BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
-o0o-
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc để tôi hoàn thành luận văn này
đúng thời hạn.
Xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đỗ Tất Cường chủ tịch Hội đồng, các thầy, các cô
trong Hội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có thể bảo vệ thành công đề tài này.
Lời cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình:
bố mẹ, các anh chị em, vợ và các con đã ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt
nhất cho tôi trong cả quá trình học tập.
Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu đó!
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)…………………………….
1.1.1 Vài nét lịch sử……………………………………………………...
1.1.2 Dịch tễ học của VAP........................................................................
1.1.3 Sinh bệnh học...................................................................................
1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP.......................................................
1.1.5 Chẩn đoán.........................................................................................
3
3
3
4
9
13
25
27
27
28
28
29
1.4.3 Kháng kháng sinh…………………………………………………. 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………..
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………..
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………
2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………….
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu………………………………………………..
2.2.2 Vật liệu nghiên cứu………………………………………………...
2.2.3 Máy thở và thở máy………………………………………………..
2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản……………………….
2.2.5 Phương pháp nuôi cấy và phát hiện VK sinh ESBL……………….
2.2.6 Điều trị NKHH theo KSĐ…………………………………………
2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………
31
31
31
31
31
31
31
33
36
37
39
3.3.3 Pseudomonas aeruginosa……………………………………………….
3.3.4 Acinetobacter baumannii………………………………………………..
3.3.5 Staphylococcus aureus…………………………………………………..
3.3.6 Enterobacter cloacae……………………………………………………
3.3.7 Burkholderia cepacia……………………………………………………
3.4 Kết quả điều trị VAP………………………………………………...
3.4.1 Kháng sinh sử dụng khi bắt đầu thở máy………………………….
3.4.2 Kháng sinh được lựa chọn khi có kháng sinh đồ…………………..
3.4.3 Thay đổi nhiệt độ sau khi điều trị bằng kháng sinh đồ…………….
3.4.4 Thay đổi về lượng dịch phế quản………………………………….
3.4.5 Thay đổi về hình ảnh X quang……………………………………..
3.4.6 Thay đổi về số lượng bạch cầu…………………………………….
3.4.7 Kết quả điều trị VAP………………………………………………
3.4.9 Liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi……………………...
3.4.10 Liên quan giữa kết quả điều trị và ISS……………………………
49
49
50
51
52
53
54
54
55
55
55
56
57
57
58
4.4.2 Kháng sinh điều trị VAP…………………………………………...
4.5 Kết quả điều trị……………………………………………………….
4.5.1 Diễn biến sau điều trị bằng KSĐ…………………………………...
4.5.2 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan……………………………
64
65
66
67
67
68
69
70
71
71
71
72
73
73
75
KẾT LUẬN
77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC TỪ VIẾT TẮT
BC : bạch cầu
PSV : Pressure Support Ventilation
SIMV : Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
VAP : Ventilation Associated Pneumonia
VS : Volume Support
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông khí nhân tạo - thở máy - ngày nay đã trở thành một phần quan trọng
không thể thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị Hồi sức tích
cực. Thở máy được chỉ định rộng rãi cho các BN nội khoa cũng như ngoại khoa, đặc
biệt là các BN bị đa chấn thương, chấn thương sọ não, tai biến mạch não, hội chứng
suy hô hấp cấp ở người lớn …
Việc sử dụng máy thở trong điều trị một số lượng lớn bệnh nhân nặng là
nguyên nhân chính làm cho viêm phổi bệnh viện mắc phải tại các đơn vị điều trị tích
cực cao hơn nhiều so với các khoa phòng khác ở bệnh viện [35]
.
Nguy cơ thể hiện rõ
ở số lượng bệnh nhân thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và
những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng
sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện do thở
máy tại các trung tâm rất không giống nhau, nó phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức,
từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ [29]
[33]
.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp liên quan tới thở máy đã được các tác giả thống
nhất khi BN thở máy trên 48 giờ không có thời gian ủ bệnh, không có nhiễm khuẩn
phổi trước đó kèm theo các tiêu chuẩn lâm sàng được chấp thuận bởi CDC (CDC
1989): 1) dịch phế quản nhiều và có màu mủ, 2) sốt trên 38
.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng
gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy”
Với các mục tiêu:
1. Đánh giá tỷ lệ vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum
Beta Lactamase - ESBL) gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy.
2. Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn qua kháng sinh đồ. Chương 1
TỔNG QUAN
1.2 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)
1.2.1 Vài nét lịch sử
Trong những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ trước, các nghiên cứu về yếu tố
nguy cơ gây viêm phổi ở những bệnh nhân (BN) thở máy đã bắt đầu được thực hiện.
Thể hiện rõ ở số lượng BN thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và
những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng
sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ viêm phổi mắc phải liên quan tới thở máy
(VAP) dao động từ 10 – 30 trường hợp trong 1000 ngày thở máy [25] [29] [40]. Phụ
thuộc vào loại bệnh nhân và các phương pháp dự phòng được áp dụng ở từng đơn vị
điều trị tích cực (ICU). Tỉ lệ này thay đổi không đáng kể trong 25 năm qua cho dù có
sự gia tăng về các công bố viêm phổi liên quan đến thở máy [02] [76].
1.2.2 Dịch tễ học của VAP
Những năm đầu của thập niên 80, nguy cơ viêm phổi bệnh viện là 0,3% ở
viêm phổi kết hợp với sự tạo thành abcès hoặc không.
1.1.3.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp
* Bảo vệ không đặc hiệu:
- Hệ thống nhung mao và dịch nhày: ở BN không thở máy lớp dịch nhày cùng
với nhung mao của hệ hô hấp làm nhiệm vụ bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc
các tiểu thể nhỏ khi hít vào. Chức năng này bị thay đổi ở những BN đang hôn mê, BN
thở máy có hệ thống làm ẩm khí thở vào không đủ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự
xâm nhập của vi khuẩn (VK) vào hệ hô hấp.
- Đại thực bào phế nang: bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới 90% các
thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang. Hoạt động diệt khuẩn của các đại
thực bào này nhờ quá trình thực bào khi có các VK bám ở lớp biểu mô đường hô hấp.
Ngoài ra các đại thực bào này còn tham gia vào quá trình bảo vệ chống nhiễm khuẩn
đặc hiệu bằng cách mang thông tin kháng nguyên tới các tế bào lympho T để sinh ra
các chất chống lại sự xâm nhập của VK, đồng thời các chất này cũng tham gia điều
hòa chức năng diệt khuẩn của chúng.
* Bảo vệ đặc hiệu:
- Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của đường hô
hấp sinh ra các IgA. Các IgA này chống lại sự kết dính VK trên bề mặt của niêm mạc
đường hô hấp. Sự trung hòa các độc tố, enzym của VK cũng được thực hiện nhờ các
Ig này.
Các IgG được tìm thấy trong dịch bài tiết phế quản hoặc đến từ hệ tuần hoàn
hoặc từ các tế bào lympho ở phổi. Nó tham gia vào quá trình bảo vệ tại chỗ nhờ hoạt
động gắn vào VK và hoạt hóa đại thực bào ở phế nang.
- Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T, chúng sinh ra các lymphokine có tác
dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn. Ngược lại, bản
thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động và điều hòa chức năng của các
lympho này.
.
Dùng thuốc kháng acid (antacide) để dự phòng chảy máu dạ dày do stress đã
làm tăng pH dạ dày, chính lý do này đã tạo điều kiện cho VK Gr(-) dễ dàng phát triển.
Moulin và cs nghiên cứu trên những BN được điều trị bằng thuốc kháng acid để
chống loét dạ dày, thấy rằng những BN này bị nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nhiều
hơn so với BN không dùng thuốc kháng acid [68]
.
Heyland đã chứng minh rằng acid hóa dịch dạ dày bằng các thức ăn acid sẽ làm
giảm tỷ lệ xâm nhập và phát triển VK trong dạ dày, hoặc nuôi dưỡng bằng ống thông
dạ dày với thời gian 16/24h cho phép tạo ra khoảng cách thời gian ở dạ dày có pH <
3,5 sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm phổi bệnh viện [49]
.
* Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang:
Viêm xoang ở những BN đặt NKQ nhất là đường mũi cũng tạo nên một nguy
cơ cao gây viêm phổi BV. Thực vậy, người ta coi trong trường hợp BN bị viêm
xoang, ống NKQ như một cái mèche giúp cho VK từ các ngách của xoang đi vào khí
quản và xuống PQPN [62]
.
Những kết luận về sinh bệnh học VAP dựa trên những nghiên cứu từ 25 năm qua.
Chastre và cộng sự là nhóm đầu tiên xây dựng một mẫu nghiên cứu người ở những ca
tử vong của bệnh nhân nặng sau khi dùng máy thở [30]. Rồi từ đó, những nghiên cứu
khám nghiệm tử thi khác nhau liên quan tới mô học của VAP được tiến hành, đặc biệt
nghiên cứu của Rouby và cộng sự (cs), nghiên cứu bao gồm kết quả của mở ngực tử
thi và phương pháp rửa phế nang (BAL) ngay lập tức trước tử vong, xác định đặc
điểm của nhiễm trùng, nhiễm trùng xảy ra chủ yếu ở những đơn vị cơ bản của phổi do
sự hít vào được lặp lại.
chưa nói hết được ý nghĩa của tuổi trong tiên lượng. Ở cùng mức tuổi ≥ 55 nhưng ảnh
hưởng của tuổi 55 và 80 đối với độ nặng của chấn thương có thể khác nhau. Việc chia
nhỏ các mốc tuổi đang được các tác giả quan tâm nghiên cứu [28]
.
- Nghiện rượu, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn biến; độ nặng biểu hiện trên lâm
sàng (đánh giá bằng các chỉ số như APACHE, ISS, GCS...) là những yếu tố nguy cơ
đa biến gây tăng tỷ lệ NKHH trong thở máy. Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN
có APACHE cao, thời gian thở máy kéo dài, điểm GCS thấp là những yếu tố rất có
giá trị để tiên đoán BN bị NKHH. Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên đoán
NKHH càng có ý nghĩa [69]
.
- Người ta đã chứng minh rối loạn ý thức, thay đổi phản xạ ho, phản xạ nuốt và
hít phải dịch vị (thường gặp ở BN hôn mê) là những yếu tố có nguy cơ dẫn tới NKHH
[21].
- Độ nặng của chấn thương (ISS) và VAP:
Độ nặng của chấn thương, được đánh giá bằng điểm dựa trên các tổn thương
giải phẫu. Thang điểm ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS
(Abbreviated Injury Scale) của Hiệp hội Y học Mỹ về an toàn giao thông. Qua nhiều
năm sử dụng, ISS đã được sửa đổi, hoàn thiện nhiều lần: ISS 80, ISS 85, ISS 90 [14]
[22]
[23]
.
Vì cơ sở của thang điểm dựa trên các tổn thương giải phẫu do chấn thương nên
việc đánh giá bằng thang điểm này chỉ có thể chính xác khi tổn thương giải phẫu được
chẩn đoán xác định. Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên cả lâm sàng, các
Vỡ xương chậu phức tạp 4
Gãy kín xương đùi 3
Gãy 2 xương sườn 2
4
2
+ 4
2
+ 3
2
= 36
Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của chấn thương phân loại theo điểm ISS [85]
.
Độ nặng ISS
Nhẹ <9
Trung bình 9 – 15
Nặng 16 – 24
Rất nặng, có nguy cơ tử vong 25 – 40
Nguy kịch, ít có khả năng sống sót > 40
Đối với nguy cơ thở máy
Điểm ISS càng cao, nguy cơ thở máy càng lớn, thời gian thở máy càng kéo dài
(r = 0.7, với p < 0.01). Khi đặt các đường cắt ở các mốc điểm, Nguyễn Hữu Tú và cs
nhận thấy điểm cắt tiên lượng tốt nhất cho nguy cơ thở máy là ISS = 20. Tỷ lệ BN
phải thở máy cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm có ISS ≥ 20 (69% so với 6,6%, p
<0.01). Với ISS > 41 có 100% BN phải thở máy sau mổ [15]
.
[67]
[71]
.
- Kháng sinh được coi là một yếu tố nguy cơ cao của NKHH bệnh viện do các
VK đa kháng gây nên. Fagon nghiên cứu trên 52 BN thở máy có dùng KS thấy rằng
NKHH ở những BN này hay gặp các VK đa kháng như Pseudomonas aeruginosa và
Acinetobacter hơn những BN không dùng KS (lấy bệnh phẩm bằng phương pháp bàn
chải) [44]. Bệnh nhân đang điều trị corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến NKHH
bệnh viện vì có thể gây giảm tình trạng miễn dịch.
* Thời gian nằm viện và thở máy:
- Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện càng lâu, đặc biệt khi BN nằm viện
kéo dài thì nguy cơ NKHH bệnh viện càng cao, nhất là những BN nằm tại đơn vị hồi
sức tích cực.
- Máy thở và hệ thống ống dẫn khí: không phải là yếu tố nguy cơ gây NKHH,
tuy nhiên cần tránh ứ đọng nước ngưng tụ ở các ống dẫn khí, bẫy nước của dây dẫn
khí phải để vị trí thấp nhất, tránh nước trào ngược vào phổi. Nhiều nghiên cứu đã cho
thấy rằng tỷ lệ NKHH không khác nhau giữa nhóm BN thở máy được thay hệ thống
dẫn khí cứ 24 giờ/lần và một tuần/lần [35]
.
- Thời gian thở máy: nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm BN bị NKHH có
thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở BN thở máy
kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy. Ở những BN này VK chủ yếu phân lập
được lại có tính kháng đa kháng sinh [59]
.
16 BN (46%) đã không có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán NKHH trên lâm sàng [24]
.
Ngược lại trong nghiên cứu của Fagon, 50 trong số 131 BN được đánh giá là NKHH
trên lâm sàng nhưng thực tế lại có 27 BN được kết luận là không có NKHH. Sử dụng
kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm dịch phế quản đã làm sai lệch chẩn đoán là
47/277 (16%) [45]. Chính vì thế chẩn đoán NKHH có thể bị nhầm hoặc dương tính
giả hoặc âm tính giả khoảng 30%.
Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán VAP dựa trên sự
xuất hiện của tăng nhiệt độ >38
0
5, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ, thay đổi
bạch cầu trong máu ngoại vi và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm
nhiễm mới ở nhu mô hoặc hình ảnh to lên của thâm nhiễm cũ [19]
[29]
.
1.1.5.1. Sốt
Trước một BN bị sốt, lại đang nằm tại đơn vị điều trị tích cực và đang phải thở
máy, hai câu hỏi sẽ được đặt ra: liệu sốt có đồng nghĩa với nhiễm khuẩn không? Nếu
có thì nhiễm khuẩn này có phải là ở phổi không? Sốt xuất hiện ở BN đang thở máy
không nhất thiết có nguồn gốc nhiễm khuẩn. Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi
thở máy, hoặc do phản ứng đầu tiên của BN (chấn thương, nhồi máu, tắc mạch phổi,
viêm tắc mạch, dập nát cơ...) hoặc do can thiệp phẫu thuật điều trị (sau mổ, do thuốc,
do truyền máu...). Filice đã chỉ ra rằng có tới 33% BN nhập viện trong khoa nội có
nhiệt độ > 38
0
mà không có nhiễm khuẩn [46]. Meduri nghiên cứu ở BN thở máy thấy
14% BN có sốt nhưng không có nhiễm khuẩn, độ nhạy và độ đặc hiệu của triệu chứng
sốt trong nhiễm khuẩn là 53% và 62% [64]. Ngoài ra sốt còn biểu hiện nhiễm khuẩn
nhau nào về mặt số lượng bạch cầu ở BN có viêm phổi và không viêm phổi. Cuối
cùng người ta cũng đi đến kết luận rằng số lượng bạch cầu cũng khó có ý nghĩa để
phán xét liệu BN có viêm phổi hay không? Hay là nguyên nhân do các bệnh về máu,
điều trị hóa trị liệu chống ung thư, điều trị ức chế miễn dịch, điều trị steroid hay là
tình trạng sau mổ? [45].
1.1.5.4. Tiêu chuẩn X-quang phổi
Triệu chứng X-quang kinh điển thường được phân biệt bởi hai dấu hiệu [48]:
- Viêm phổi được đặc trưng bởi một vùng của phế nang bị mờ có xu hướng lan
rộng tới rãnh liên thùy của phổi, đó là hình ảnh mờ thùy phổi, trong lòng những vùng
đó thường xuất hiện bóng sáng của phế quản.
- Viêm phế quản phổi thường thấy những hình mờ nhiều vùng phế nang rải rác,
thường không có bóng sáng của phế quản. Ở BN thở máy hay gặp những bất thường
về X-quang ngay từ đầu (thâm nhiễm lan tỏa của phù phổi, xẹp phổi do tắc đờm, viêm
phổi lúc nhập viện...) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá X-quang phổi. Điều này dễ
đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi nhưng thực tế lại không phải viêm phổi. Đó
là lý do tại sao đa số các tác giả đưa ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo
dài [48]. Fagon và cs nghiên cứu trên 147 BN nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có dấu
hiệu thâm nhiễm mới trên phim X-quang phổi, chỉ gặp 47 (31%) BN cấy dịch phế
quản dương tính [45]. Meduri cũng khẳng định rằng ở những BN có hình ảnh X-
quang thâm nhiễm nhưng lại không NKHH 26/45 (58%) bệnh nhân [64]. Sự bất
thường về X-quang có từ trước khi xuất hiện viêm phổi là do có nguyên nhân khác
ban đầu, nó sẽ có giá trị tiên đoán khi xem xét triệu chứng X-quang trong NKHH
[75].
1.1.5.5. Nghe phổi
Nghe phổi không có giá trị trong chẩn đoán NKHH ở BN thở máy, thường chỉ
có ít ran phế quản hoặc giảm thông khí một vùng nào đó của phổi. Đa số các tác giả
không đưa ra các dấu hiệu nghe phổi vào trong tiêu chuẩn để chẩn đoán.
Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, nghe phổi có thể giúp các thầy thuốc phát hiện
những biến chứng trong thở máy như xẹp phổi, TKMP...
Johanson và cộng sự cũng thấy rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa vi khuẩn
tìm được bằng phương pháp này với phương pháp cấy tìm vi khuẩn trong tổ chức phổi
[52]
.
Chastre và cộng sự [30]
đã tiến hành phương pháp này trên 26 bệnh nhân hô
hấp nhân tạo bị tử vong so sánh với kết quả cấy tổ chức phổi thấy rằng:
+ Kết quả cấy dịch phế quản có mật độ ≥ 10
3
VK/ml tương đương với cấy tổ
chức phổi có ≥ 10
4
VK/g tổ chức phổi.
+ Phương pháp này tìm được 15/19 vi khuẩn xuất hiện giống như trên cấy tổ
chức phổi và không thấy vi khuẩn phụ nào.
+ Sử dụng ngưỡng ≥ 10
3
VK/ml có độ nhạy tới 82%, độ đặc hiệu
89%, tỷ lệ dương tính giả 11%, giá trị tiên đoán dương tính 90%, giá trị tiên
đoán âm tính 89% [30]
.
1.2.1.3 Ưu điểm của phương pháp
+ Định hướng được vùng bị NKHH trên X-quang phổi.
+ Tránh được bội nhiễm khi đưa ống từ ngoài vào.
+ Độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
1.2.1.4 Hạn chế của phương pháp
Sử dụng phương pháp này có nhiều ưu điểm tránh được bội nhiễm nhưng cũng
nhiễm khuẩn hô hấp hay không.
1.2.2.2 Vùng lấy bệnh phẩm
Copyright: Tài liệu đại học ©