Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học răng hm mặt
______________________ Phạm Hoàng Tuấn

nghiên cứu lâm sng, x quang,
giải phẫu bệnh trong chẩn đoán v
điều trị U hỗn hợp tuyến nớc bọt mang tai

Chuyên ngành: Phẫu thuật hàm mặt
Mã số : 62.72.28.05

tóm tắt luận án tiến sỹ y học


Có thể tìm hiểu luận án tại th viện:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện trờng Đại học Răng Hàm Mặt.
danh mục các bi báo có liên quan đến luận án

1. Phạm Hoàng Tuấn (2004), "Nhận xét bớc đầu sử dụng chụp cắt
lớp vi tính đối chiếu với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán u tuyến
nớc bọt mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 7 (483), tr. 17-8.
2. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Nghiên cứu hóa mô miễn dịch u
tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 6 (547), tr. 20-2.
3. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Kết hợp chụp cắt lớp vi tính với bơm
thuốc cản quang vào tuyến nớc bọt (Computer tomography
scanning Sialography - CTS) trong chẩn đoán, áp dụng phẫu thuật
cắt u bảo tồn dây thần kinh mặt trong điều trị u tuyến mang tai",
Tạp chí Y học thực hành, số 8 (551), tr. 15-7.
4. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Điều trị phẫu thuật u tuyến đa hình
tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt", Tạp chí Y học thực
hành, số 9 (553), tr. 28-31.
5. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Nhận xét hình thái lâm sàng u tuyến đa hình
tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 10 (555), tr. 37-9.
1
A. Giới thiệu luận án
* Đặt vấn đề
U hỗn hợp (mixed tumor) còn gọi là u tuyến đa hình (pleomorphic
adenoma) tuyến mang tai. U hỗn hợp chủ yếu là u lành tính nhng dễ
tái phát và có thể chuyển dạng ác tính nếu không đợc phát hiện sớm và
điều trị triệt để. Khám và chẩn đoán lâm sàng khi u hỗn hợp tuyến
mang tai ở giai đoạn đã nhìn và sờ thấy không mấy khó khăn, nhng khi
u ở giai đoạn đầu đòi hỏi các phơng tiện, kỹ thuật chẩn đoán mới, hiện

tuyến mang tai.
* Cấu trúc của luận án
Toàn bộ có 129 trang; ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và
đề xuất (3 trang) thì luận án gồm 4 chơng; chơng 1: tổng quan tài liệu
(37 trang); chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (12 trang);
chơng 3: kết quả nghiên cứu (52 trang); chơng 4: bàn luận (23
trang). Luận án có 31 bảng, 4 biểu đồ, 94 hình và 156 tài liệu tham khảo
gồm 18 tiếng Việt, 127 tiếng Anh, 11 tiếng Pháp.

B. Nội dung luận án

Chơng 1. Tổng quan ti liệu

1.1. Giải phẫu học tuyến mang tai và dây thần kinh mặt
1.1.1. Tuyến mang tai (TMT)
- Giới hạn vùng mang tai: trên, dới, trớc, sau.
- Vị trí TMT: nằm trong ô TMT, trên mặt nông cơ cắn. Tuyến mang
tai nh đợc đúc trong một khuôn là ô tuyến nên có hình tháp lộn ngợc
với ba mặt, một đỉnh quay xuống dới, còn đáy nằm ở trên.
3
ống TMT (ống Stenon) dài khoảng 5cm, thành dày, đờng kính
ống khoảng 2 mm, đổ vào ổ miệng bởi một lỗ đối diện với thân răng
hàm lớn thứ hai hàm trên.
ở TMT, lớp mô tế bào bao quanh tuyến thiếu ở một số nơi, chính
những nơi này TMT dính với cân của ô tuyến. Những vùng dính này
không bóc tách đợc, tơng ứng với mặt ngoài tuyến, với bờ trớc cơ ức
đòn chũm và với mặt sau của khớp thái dơng hàm.
1.1.2. Thần kinh mặt
Những liên quan của dây thần kinh mặt có nhiều điểm quan trọng,
vì vậy dây thần kinh mặt là mối quan tâm lớn nhất trong điều trị phẫu

1.5. Chẩn đoán hình ảnh u hỗn hợp tuyến mang tai
1.5.1. Thuốc cản quang: loại tan trong dầu là thích hợp nhất trong chụp
TMT vì có hàm lợng iod cao nên cho hình ảnh rõ nét.
1.5.2. Chụp tuyến mang tai thờng qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến
- Các phim đợc sử dụng: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, Hirzt.
- Hình ảnh TMT bình thờng: ống, nhánh, nhu mô tuyến.
- Hình ảnh bệnh lý u hỗn hợp TMT: "quả bóng trong lòng bàn tay.
- Ưu điểm: Có ý nghĩa về mặt bệnh học trong chẩn đoán; kỹ thuật
đơn giản và giá thành không cao.
- Hạn chế: Chỉ đánh giá một cách gián tiếp hình ảnh khối u; không
đánh giá đợc sự lan toả, xâm lấn của khối u.
1.5.3. Chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang
vào tuyến (CTS)
* Kỹ thuật: Sau khi bơm thuốc cản quang vào tuyến, bệnh nhân
(BN) đợc chụp TMT cắt lớp vi tính t thế Axial và Coronal.
* Dựa vào hình ảnh của CTS có thể đánh giá khối u TMT về:
5
- Vị trí, kích thớc và mức độ xâm lấn
- Nguồn gốc u từ tuyến hoặc ngoài tuyến
- Tơng quan của u với các mốc giải phẫu khác.
1.6. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u hỗn hợp tuyến mang tai
1.6.1. Mô bệnh học (MBH): U bao gồm cả các mô biểu mô và giống trung mô. Tỷ lệ của mỗi
thành phần thay đổi nhiều và u đợc chia làm 3 loại theo tỷ lệ này: giàu
biểu mô, giàu trung mô và kinh điển.
1.6.2. Hoá mô miễn dịch (HMMD):
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tình trạng toàn thân đáp ứng đợc
yêu cầu của phẫu thuật.
Có khối u TMT cha điều trị hoặc đã đợc điều
trị phẫu thuật nhng tái phát. Không có chống chỉ định chụp tuyến có
bơm thuốc cản quang. Có lu trữ phim chụp TMT có bơm thuốc cản
quang vào tuyến, tiêu bản, khối nến và kết quả giải phẫu bệnh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa
chọn hoặc không phối hợp để phẫu thuật và theo dõi kết quả sau phẫu thuật.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phơng pháp nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng không đối chứng kết hợp mô tả cắt ngang có phân tích.
2.2.2. Thu thập thông tin thông qua một mẫu hồ sơ nghiên cứu.
2.2.3. Phơng pháp nghiên cứu
* Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng
- Các đặc điểm chung: tuổi, giới, thời gian từ khi xuất hiện u đến
khi bệnh nhân đến khám.
- Triệu chứng cơ năng: đau.
- Triệu chứng toàn thân: hạch ngoại vi.
- Triệu chứng thực thể: mô tả khối u và triệu chứng liệt mặt.
* Phơng pháp nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
- Kỹ thuật bơm thuốc cản quang vào TMT qua lỗ ống Stenon.
- Chụp TMT thờng qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến.
- Chụp TMT cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến.
* Phơng pháp nghiên cứu điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến
mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt
7
Chỉ định phẫu thuật: U có kích thớc dới 2cm và ở thùy nông thì
cắt bỏ u cùng với thùy nông có bảo tồn dây thần kinh VII; u có kích
thớc lớn hơn 2cm hoặc nằm ở thùy sâu thì cắt u và toàn bộ tuyến có

- Đọc kết quả: bằng kính hiển vi quang học, ánh sáng thờng, vật
kính từ 3,2 đến 40, thị kính có vi trờng rộng.

Xét nghiệm hoá mô miễn dịch:
- Kỹ thuật HMMD: sử dụng kỹ thuật ABC (Avidin-Biotin-Complex).
Các tiêu bản đã đợc cố định, chuyển đúc, cắt, phục hồi kháng nguyên
và nhuộm với các kháng thể kháng cytokeratin (CK AE1/AE3, CK7,
CK 34BE12), actin cơ trơn (SMA), protein axit tơ thần kinh (GFAP),
protein S-100 và kháng nguyên nhân tế bào đang tăng sinh (PCNA).
Protein 53 đợc nhuộm với các trờng hợp nghi ngờ ung th.
- Đọc kết quả: Phản ứng dơng tính khi tiêu bản có màu nâu vàng.
2.2.4. Xử lý số liệu: Sử dụng phơng pháp thống kê bằng chơng trình
SPSS version 11.5.
2.2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên
cứu đều chấp thuận cho phép sử dụng các hình ảnh cá nhân, số liệu và
kết quả nghiên cứu thu đợc để công bố trong luận án.

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu

3.1. Lâm sàng
3.1.1. Một số đặc điểm chung
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lợng Tỷ lệ (%)
<15 1 2,86
15 - 30 7 20,00
31 - 45 14 40,00
46 - 60 9 25,71
> 60 4 11,43
Tổng số 35 100

Đau ít 4 11,43
Đau nhiều 1 2,86
Tổng số 35 100
Bảng 3.5 cho thấy phần lớn u không có triệu chứng đau khi đến
khám (85,71%), đau ít (11,43%), p < 0,001.
10
3.1.3. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.6. Phân bố vị trí khối u
Vị trí khối u Số lợng Tỷ lệ (%)
Bên phải 24 68,57
Bên trái 11 31,43
Tổng số 35 100
Bảng 3.6 cho thấy khối u ở bên phải nhiều hơn so với bên trái, tỷ lệ
bên trái/bên phải là 11/24 = 1/2,18, p < 0,05.
Bảng 3.7. Kích thớc u
Kích thớc u (cm) Số lợng Tỷ lệ (%)
< 2 5 14,29
2 - 4 23 65,71
> 4 7 20,00
Tổng số 35 100
Bảng 3.7 cho thấy gặp nhiều nhất là u có kích thớc 2- 4cm
(65,71%).
Bảng 3.8. Mật độ khối u
Mật độ khối u Số lợng Tỷ lệ (%)
Mềm 2 5,71
Chắc 29 82,86
Cứng 4 11,43
Tổng số 35 100
Bảng 3.8 cho thấy mật độ u chắc chiếm tỷ lệ nhiều nhất
(82,86%), p < 0,001.

Nhánh tuyến bị đẩy lệch 29 82,86
Nhu mô tuyến còn lại bình thờng 28 80,00
Có tổn thơng khuyết tròn 29 82,86
Mật độ tổn thơng khuyết tròn đều 27 77,14
Ranh giới rõ 26 74,29
Bảng 3.14 cho thấy có 3 BN có nhánh tuyến bị cắt cụt (8,57%); 23
BN có ống tuyến giãn (65,71%); 29 BN có nhánh tuyến bị đẩy lệch
(82,86%); 29 BN có tổn thơng khuyết tròn (82,86%).
12
Bảng 3.15. Hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" trên phim chụp
tuyến mang tai thờng qui có bơm thuốc cản quang
Hình ảnh X-quang Số lợng Tỷ lệ (%)
Có hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" 29 82,86
Không có hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" 6 17,14
Tổng số 35 100
Bảng 3.15 cho thấy 82,86% có hình ảnh quả bóng trong lòng bàn
tay", p < 0,001. Nh vậy mức độ phù hợp giữa hình ảnh quả bóng
trong lòng bàn tay" so với chẩn đoán bệnh lý u hỗn hợp TMT là rất cao.
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thơng u hỗn hợp TMT trên phim chụp
TMT cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến
Bảng 3.17. Kích thớc u
Kích thớc (cm) Số lợng Tỷ lệ (%)
< 2 1 5,26
2 4 16 84,21
> 4 2 10,53
Cộng 19 100
Bảng 3.17 cho thấy chủ yếu gặp các khối u có kích thớc từ 2 - 4 cm.
* Nguồn gốc u: Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính xác định tất cả các
trờng hợp u đều có nguồn gốc từ TMT.
3.3. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

Tỷ lệ
(%)
Số
lợng
Tỷ lệ
(%)
Loại giàu tế bào biểu mô 11 91,67 1 8,33 12 100
Loại giàu tế bào trung mô 0 0 6 100 6 100
Loại kinh điển 7 100 0 0 7 100
Bảng 3.20 cho thấy loại giàu tế bào biểu mô hầu hết có vỏ dày
(91,67%), loại giàu tế bào trung mô toàn bộ là vỏ mỏng (100%), loại
"kinh điển" toàn bộ là vỏ dày (100%).
Bảng 3.21. Phân loại mô bệnh học theo một số đặc điểm mô học khác
Loại mô bệnh học Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Có vùng không vỏ 3 9,37
Có u phụ 2 6,25
Có ổ loạn sản tiền ung th 1 3,12
Có dị sản tế bào vảy 1 3,12
Có dị sản tế bào hạt 1 3,12
Có u xâm nhập mạch máu 1 3,12

14
3.3.1.2. Hóa mô miễn dịch
Bảng 3.22. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm CK AE1/AE3
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 1 3,12
Dơng tính nhẹ 4 12,50
Dơng tính vừa 2 6,25
Dơng tính mạnh 25 78,13
Tổng cộng 32 100

Bảng 3.26. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm GFAP
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 10 31,25
Dơng tính nhẹ 5 15,62
Dơng tính vừa 11 34,38
Dơng tính mạnh 6 18,75
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.26 cho thấy u lành có phản ứng dơng tính vừa với GFAP
(34,38%), tỷ lệ âm tính khá cao (31,25%).
Bảng 3.27. Hoá mô miễn dịch: Nhuộm protein S-100
Cờng độ phản ứng Số trờng hợp Tỷ lệ (%)
Âm tính 9 28,12
Dơng tính nhẹ 16 50,00
Dơng tính vừa 2 6,25
Dơng tính mạnh 5 15,63
Tổng cộng 32 100
Bảng 3.27 cho thấy u lành có tỷ lệ âm tính khá cao với protein
S-100 (28,12%), p < 0,01.
16
3.3.2. U hỗn hợp tuyến mang tai chuyển dạng ác tính
3.3.2.1. Ung th biểu mô tuyến trên một u hỗn hợp tuyến mang tai: có 2
trờng hợp.
* Trên mô bệnh học: Hình ảnh ung th khá điển hình, các tế bào
ung th có kích thớc tế bào khá lớn, không đồng đều và nhân tế bào
không điển hình. Cả hai trờng hợp đều có xâm nhập vỏ u rõ. Phần u
hỗn hợp lành tính đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của loại u này,
cả hai trờng hợp này đều thuộc loại tế bào biểu mô chiếm u thế.
* Kết quả nghiên cứu hoá mô miễn dịch: Các tế bào u đều dơng
tính mạnh với cytokeratin AE1/AE3; dơng tính yếu với CK7; âm tính
với cytokeratin 34BE12, GFAP và protein S-100.

cơ biểu mô đều âm tính với P53.
3.4. Điều trị phẫu thuật
Bảng 3.28. Phân loại cách thức phẫu thuật cắt u và tuyến mang tai
Phơng pháp phẫu thuật Số lợng Tỷ lệ (%)
Cắt u và thùy nông TMT 9 25,71
Cắt u và toàn bộ TMT 26 74,29
Cộng 35 100
Bảng 3.28 cho thấy cắt u và thùy nông (25,71%), cắt u và toàn bộ
TMT có bảo tồn dây thần kinh mặt (74,29%).
Bảng 3.29. Kỹ thuật bóc tách bảo tồn dây thần kinh VII
Kỹ thuật Số lợng Tỷ lệ (%)
Bóc tách từ gốc dây thần kinh mặt 33 94,29
Bóc tách ngợc dòng 2 5,71
Cộng 35 100
Bảng 3.29 cho thấy đa số sử dụng kỹ thuật bóc tách thần kinh mặt
từ gốc (94,29%).
Bảng 3.30. Kết quả theo dõi từ sau điều trị phẫu thuật đến 3 tháng (n = 34)
Triệu chứng Số lợng Tỷ lệ (%)
Liệt nhánh tạm thời 9 26,47
Tụ máu vết mổ 2 5,88
Rò nớc bọt 0 0
Vết mổ liền tốt 32 94,12
Tái phát u 0 0
18
Theo dõi sau mổ đến 3 tháng có 26,47% bị liệt nhánh tạm thời, có
5,88% tụ máu vết mổ, không trờng hợp nào bị rò nớc bọt, tình trạng
vết mổ tốt (94,12%), cha gặp trờng hợp nào bị tái phát u. Đối chiếu
theo tiêu chí đánh giá thì có 25 BN đạt kết quả tốt, 9 BN đạt kết quả
khá, không có BN đạt kết quả kém.
Bảng 3.31. Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật từ 3 tháng đến

hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
4.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
4.2.1. Chụp tuyến mang tai thờng qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến
Nghiên cứu ở phơng pháp chụp này cho thấy: hình tổn thơng
không ngấm thuốc là hình khuyết tròn hoặc bầu dục (82,86%), các
nhánh tuyến bị đẩy lệch bao quanh hình khuyết (82,86%) tạo nên hình
ảnh quả bóng trong lòng bàn tay đặc trng. Còn 17,14% trờng hợp
không có hình ảnh quả bóng trong lòng bàn tay đợc lý giải bởi kích
thớc u còn nhỏ cha ảnh hởng đến các ống nhánh tuyến hoặc do đã
có can thiệp phẫu thuật trớc đó làm biến đổi cấu trúc tuyến. Qua quan
sát thấy rằng u càng lớn nhánh tuyến càng bị đẩy lệch, 3 trờng hợp
nhánh tuyến bị cắt cụt đều là các trờng hợp tái phát sau phẫu thuật ở
tuyến trớc làm biến đổi cấu trúc tuyến. Nh vậy, hình ảnh quả bóng
trong lòng bàn tay có mức độ phù hợp cao với chẩn đoán giải phẫu
bệnh (82,86%). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên
cứu của các tác giả khác.
4.2.2. Chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính
Lloyd và Ho (1988), trong chẩn đoán các u TMT, ba câu hỏi chính
cần đợc trả lời. Thứ nhất, khối u ở trong hay ở ngoài tuyến? Thứ hai, u
lành tính hay ác tính? Thứ ba, u nằm sâu hay trên bề mặt thần kinh mặt?
Chụp TMT cắt lớp vi tính là một kỹ thuật chẩn đoán có hiệu quả và khi
sử dụng kết hợp với bơm thuốc cản quang vào tuyến có thể cung cấp
những thông tin trả lời ba câu hỏi đó trớc phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này gồm 19 trờng hợp chụp TMT cắt lớp vi tính
có bơm thuốc cản quang đã cho phép xác định tất cả các trờng hợp u
có nguồn gốc phát sinh từ TMT và phần lớn u có kích thớc từ 2 - 4 cm
(84,21%). Chụp TMT cắt lớp vi tính cho thấy rõ vị trí, kích thớc và
mức độ xâm lấn của u; xác định đợc nguồn gốc u từ TMT hay ngoài
TMT và thấy mối tơng quan của u với các mốc giải phẫu khác nên có
20

21
sinh trên một u hỗn hợp TMT, cha thấy trờng hợp tơng tự nào đợc
báo cáo trên y văn trong nớc.
4.3.2. Hoá mô miễn dịch
4.3.2.1. Hóa mô miễn dịch u hỗn hợp lành
Trong nghiên cứu này, đa số các trờng hợp u hỗn hợp lành tính có
phản ứng dơng tính mạnh với CK AE1/AE3 (78,13%) và CK 7 (46,88);
dơng tính nhẹ với CK 34BE12 (53,13%) và SMA (59,38); tỷ lệ âm tính
khá cao với GFAP (31,25%) và Protein S-100 (28,12%). Điều đó cho
thấy u hỗn hợp lành có phản ứng không đồng nhất với các dấu ấn miễn
dịch khác nhau và HMMD cho phép xác định chính xác các typ tế bào
tham gia tạo u.
4.3.2.2. Hóa mô miễn dịch u hỗn hợp chuyển dạng ác tính
- Ung th biểu mô tuyến trên một u hỗn hợp: HMMD cho thấy ở cả
hai trờng hợp này các tế bào u đều dơng tính mạnh với cytokeratin
AE1/AE3; dơng tính yếu với CK7; âm tính với cytokeratin 34BE12,
GFAP và protein S-100.
- Ung th biểu mô cơ biểu mô trên một u hỗn hợp : Các tiêu chuẩn
cần đợc thoả mãn để chẩn đoán một ung th biểu mô cơ biểu mô là các
tế bào u phải có biệt hoá cơ biểu mô và u phải là ác tính. Hai tiêu chuẩn
đó đều thoả mãn ở trờng hợp gặp trong nghiên cứu này. Thứ nhất, biệt
hoá cơ của các tế bào u đợc chứng minh bằng hoá mô miễn dịch là các
tế bào ung th cơ biểu mô dơng tính với SMA, các tế bào ở vùng u hỗn
hợp lành cũng dơng tính với PCNA ở một tỷ lệ thấp hơn nhiều so với
các tế bào ung th biểu mô cơ biểu mô (khoảng một nửa số tế bào so
với trên 3/4 số tế bào theo thứ tự). Thứ hai là các tế bào u không đồng
đều về hình dạng, có các hình nhân quái và nhiều hình nhân chia trong
đó có nhân chia không điển hình.
Kết quả nghiên cứu HMMD trong nghiên cứu này có khác với kết
quả nghiên cứu của McCluggage (1998). Các tế bào ung th biểu mô cơ

Hàm Mặt Quốc gia từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 7 năm 2006, rút ra
một số kết luận sau: