ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật bằng Laser Excimer đã được chứng minh là an toàn và hiệu
quả trên những bệnh nhân bị tật khúc xạ tại các nước trên thế giới từ nhiều
năm nay, trong đó phẫu thuật bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK
(Laser in Situ Keratomileusis) là phẫu thuật điều trị tật khúc xạ được lựa chọn
hàng đầu tại Việt Nam và trên thế giới hiện nay. Được giới thiệu lần đầu tiên
năm 1990 – 1991 [14], LASIK đã nhanh chóng thay thế phẫu thuật rạch giác
mạc hình nan hoa hay phẫu thuật rạch giác mạc điều trị loạn thị trước đó vỡ
tớnh hiệu quả cao, tiên lượng tốt và độ an toàn cao [22]. Do thị lực phục hồi
nhanh và ớt gõy đau sau mổ, cho nên dù LASIK xuất hiện sau phẫu thuật
dùng laser excimer bề mặt giác mạc PRK (Photorefractive keratectomy)
nhưng nú đó dần chiếm ưu thế hơn [15], [22]. Ở Việt Nam, năm 2000 lần đầu
tiên phương pháp LASIK được Bệnh viện Mắt trung ương và Trung tâm Mắt
thành phố Hồ Chí Minh ứng dụng để điều trị tật khúc xạ. Kết quả sau mổ thật
đáng khích lệ, đa số trường hợp phục hồi nhanh, kết quả khúc xạ và thị lực
tốt, đặc biệt rất hiếm biến chứng nặng.
Trên thế giới đã có nhiều công trình báo cáo phẫu thuật điều trị tật khúc
xạ bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK cho kết quả tốt như: Jin
[16], Jaycock [21], Lavery [19], Maldonado [20]. Tại Việt Nam, trong những
năm gần đây đó có một số báo cáo cho thấy tính hiệu quả và độ an toàn cao
của phương pháp LASIK: Nguyễn Xuân Hiệp – Nghiên cứu hiệu quả điều trị
tật khúc xạ bằng Laser Excimer, Cung Hồng Sơn – Nghiên cứu phẫu thuật
điều trị viễn thị bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK, Trần Hải Yến,
Phan Hồng Mai – Điều trị cận thị nặng bằng LASIK…cỏc báo cáo đều cho
thấy kết quả tốt sau mổ 1 ngày, đa số trường hợp phục hồi thị lực nhanh với
1
thị lực không chỉnh kính sau mổ tương đương thị lực chỉnh kính tối đa trước
mổ, kết quả khúc xạ tốt và rất hiếm biến chứng nặng. Tuy nhiên, một số báo
cáo cũng cho thấy thị lực của một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị suy giảm dần sau khi
đã đạt được thị lực tốt sau mổ 1 tuần. Sự thoái triển này thường xẩy ra trong
khoảng thời gian từ sau mổ 1 tháng cho tới 6 tháng [3], bờn cạnh đú thỡ đa số

thường nheo mắt để nhỡn rừ hơn. Do thường nheo mắt nên dễ gây mệt mỏi
mắt, nhức đầu.
Cận thị có thể là bẩm sinh (thường là cận thị nặng) hay mắc phải do quá
trình phát triển (thường xuất hiện lúc trẻ 7-10 tuổi). Cả hai dạng cận thị đều
có xu hướng tăng dần nên cần thiết phải kiểm tra khúc xạ thường xuyên định
kỳ (từ 6 – 12thỏng/lần tuỳ theo sự phát triển của cận thị) để thay đổi số kính
đeo thích hợp.
1.1.2.2. Viễn thị
Là mắt có công suất khúc xạ kém so với chiều dài của mắt, vì thế các tia
sáng song song vào mắt sẽ hội tụ sau võng mạc. Hay nói cách khác mắt viễn
thị có tiêu điểm sau ở sau võng mạc.
Hình 1.2: Mắt viễn thị có ảnh hội tụ sau võng mạc
Viễn thị là một tật khúc xạ thường gặp ở trẻ em và người lớn. Ảnh hưởng
của viễn thị ở các mức độ khác nhau, phụ thuộc vào độ viễn thị, tuổi của bệnh
nhân, tình trạng điều tiết, hệ thống hội tụ, và hệ quang học của mắt [5]. Bệnh
nhân viễn thị không điều trị có thể có các triệu chứng sau: Nhìn mờ, mỏi mắt,
rối loạn điều tiết, rối loạn thị giác 2 mắt dẫn đến nhược thị và lác [6] [24].
4
Phát hiện và điều trị sớm viễn thị có thể phòng ngừa được các biến
chứng như: Lác và nhược thị ở trẻ em. Trẻ đến tuổi đi học nếu bị viễn thị
không được điều trị sẽ ảnh hưởng đến khả năng học tập. Người lớn viễn thị sẽ
gây ra nhức mắt và rối loạn chức năng thị giác.
1.1.2.3. Loạn thị
Mắt loạn thị là mắt cú cỏc kinh tuyến khúc xạ không đều nhau. Vật nhìn
không in hình rõ nét trên võng mạc và người bệnh nhìn mờ cả xa và gần. Trẻ
bị loạn thị thường nhìn mờ khi nhìn lên bảng đọc nhầm chẳng hạn như chữ A
đọc thành chữ B, chữ U đọc thành chữ R… Loạn thị có thể là đơn thuần hoặc
phối hợp với cận thị (loạn thị cận), viễn thị (loạn thị viễn) hay cả loạn thị cận
và viễn (loạn thị hỗn hợp). Điều chỉnh mắt loạn thị bằng cách đeo kính trụ.
Một người loạn thị có thể có những vấn đề với cả thi lực xa và gần bởi

ngoại vi
Vùng rìa
Vùng cận
trung tâm
6
Hình 1.4: Độ dày giác mạc
1.2.3. Bán kính độ cong – khúc xạ giác mạc
Bán kính độ cong của mặt trước giác mạc là 7,8 mm theo trục ngang,
7,7 mm theo trục dọc, và mặt sau là 6,7 mm. Theo Ngô Như Hòa thì độ cong
trung bình ở người Việt nam là 7,71 mm. Độ cong trước chiếm hai phần ba
công suất khúc xạ của toàn nhãn cầu khoảng xấp xỉ +48,0D; độ cong sau giác
mạc khoảng -5,8D. Ngày nay, với sự ra đời của máy bản đồ giác mạc (corneal
topography) ta có thể đo được bán kính cong của giác mạc trước và ước tính
tổng năng lượng khúc xạ giác mạc từ bề mặt phía trước. Độ cong giác mạc
thay đổi theo tuổi, gần với dạng cầu ở trẻ sơ sinh, chuyển dần sang loạn thị
theo quy luật. Ở tuổi trung niên, giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau đó trở
thành loạn thị ngược theo quy luật ở người già [16].
Chiết suất của giác mạc là 1,367, tạo ra cho vùng trung tâm mặt trước
giác mạc một công suất khúc xạ bằng 48,8 D. Mặt sau giác mạc có chiết suất
thấp hơn (1,336), tạo ra công suất khúc xạ là - 5,6 D. Như vậy, mặt trước giác
mạc đóng vai trò chủ yếu về mặt khúc xạ và giác mạc là môi trường khúc xạ
quan trọng nhất trong hệ thống khúc xạ của mắt vì công suất khúc xạ chung
của giác mạc là 43,0 D, chiếm khoảng 70% tổng công suất khúc xạ của mắt
[16].
7
1.2.4. Giác mạc với điều trị tật khúc xạ
Ở mắt bình thường, để nhìn được rõ chi tiết thì ảnh của vật phải nằm
đỳng trờn võng mạc của mắt. Ở mắt cận thị, độ khúc xạ của mắt cao hơn bình
thường khiến cho ảnh của vật nằm ở trước võng mạc, do đó nhìn không rõ
nét. Giác mạc đóng vai trò một thấu kính hậu tụ chiếm khoảng 2/3 công suất

tổ chức xung quanh tối đa có thể. Trong số các bước sóng được nghiên cứu,
loại thích hợp nhất là Laser argon fluoride dimer (ArF) phát ra bước sóng 193
nm với năng lượng photon tương đương 6.42 eV. Bước sóng này tránh xa
quang phổ hấp thụ của ADN, tránh được tác động nguy hiểm với ADN.
Tóm lại, Laser Excimer là loại Laser xung do hỗn hợp khí được kích
hoạt trong môi trường điện. [18]
1.3.2. Cấu tạo của hệ thống Laser
Hình 1.5. Máy Laser Excimer NIDEK
9
Hệ thống Laser có cấu tạo như sau: [18]
1.3.2.1. Khoang Laser và tụ điện để sản sinh ra sự phóng điện.
Khoang mỏy cú năng lượng cao, tại đó tia Laser được sản sinh ra. Có
thể được làm bằng gốm hoặc bằng chất liệu khác, phụ thuộc vào loại Laser.
Áp lực khí hỗn hợp trong khoang được chuyển đến các điện cực nhờ hệ thống
quạt, vì vậy khớ luụn được thay đổi.
Vì Fluoride thường tác động với kim loại trong khoang máy, dễ bị
nhiễm bẩn, do đó phải thay khí thường xuyên. Khoang Laser thường hay
được ưa chuộng làm bằng gốm sứ. Tia Laser được phát ra qua hệ thống cửa
sổ đặc biệt là hệ thống gương thoát, tạo ra độ tập trung cao.
1.3.2.2. Nguồn chứa khí ( ArF).
Một vài loại máy Laser Excimer có buồng chứa hỗn hợp khớ đó pha
chế, có loại mỏy cỏc khớ này để riêng hỗn hợp khí sẽ được trộn lẫn sau.
Hệ thống ống kính để chuyền tia Laser. Máy Laser cú bỡnh khớ Nitrogen,
được đi theo hệ thống ống dẫn làm sạch hệ thống quang học trong máy.
1.3.2.3. Đường dẫn truyền Laser.
Là đường dẫn tia Laser đến giác mạc. Theo hệ thống này, tia Laser thay
đổi hình dáng và độ đồng nhất. Do các tia phát ra bước sóng 193 nm, được
truyền theo hệ thống cáp quang, gương, thấu kính và lăng kính.
1.3.2.4. Máy vi tính và các dữ kiện phẫu thuật
Trong máy vi tính bao gồm các số liệu hỗn hợp khí, năng lượng phát ra,

vạt giác mạc, thấm khô quanh vựng rỡa, kiểm tra độ dính. Đặt kính tiếp xúc
và tra thuốc kháng sinh, corticoit. Có thể phẫu thuật 2 mắt trong cùng 1 ngày.
1.4.3. Kết quả
Phẫu thuật Lasik làm thay đổi độ cong giác mạc, từ đó thay đổi khúc
xạ, vì khúc xạ giác mạc chiếm 2/3 khúc xạ của toàn nhãn cầu. Phẫu thuật
Lasik hiệu quả hơn so với các phẫu thuật khác như: Rạch giác mạc hình lục
lăng, rạch giác mạc hình nan hoa, đắp ghép giác mạc, cấy thấu kính giác mạc,
cắt gọt giác mạc, tạo hình giác mạc bằng Laser sinh nhiệt.
12
Phẫu thuật khúc xạ bằng phương pháp Lasik an toàn và cho kết quả tốt,
theo báo cáo của các tác giả: Tôn T.K.Thanh, Cung Hồng Sơn, Trần Hải Yến,
Phan Hồng Mai [3] [13].
1.4.4. Biến chứng
1.4.4.1 Biến chứng trong mổ
Đứt vạt giác mạc: Xảy ra khi microkeratome không dừng lại khi tạo
bản lề giác mạc, theo Jacobs có thể 2 lý do sau: Khúc xạ giác mạc dưới 41 D,
hoặc áp lực hút không tốt khi tạo vạt. Khi biến chứng xảy ra, vẫn có thể tiến
hành Laser điều trị tiếp , sau đó đặt lại vạt giác mạc theo mốc đã đánh dấu
sẵn. Chú ý lớp biểu mô giác mạc hướng lên trên, theo Hardten.
Hình 1.9: Đứt vạt giác mạc
Lucio Buratto, Stephen Brint (2000). LASIK Surgical techniques and
complication [18]
Khuyết cỳc ỏo vạt giác mạc: Do vũng hỳt không đạt áp lực tốt, hoặc có
thể khúc xạ giác mạc quá cao, thường lớn hơn 50 D theo nghiên cứu của tác
giả Leung [Error: Reference source not found]. Biến chứng này tạo thành lỗ
khuyết như hỡnh cỳc ỏo ở trung tâm vạt giác mạc với đường kính khoảng 2 –
3 mm. Nếu phát hiện khuyết cỳc ỏo không nên nhấc vạt lên, đặt kính tiếp xúc,
tra thuốc kháng sinh và steroit. 3 tháng sau có thể phẫu thuật lại.
13
Hình 1.10: Khuyết cỳc ỏo vạt trong khi phẫu thuật

15
Xuất huyết do màng máu giác mạc: do giác mạc nhỏ, hoặc màng mỏu
trờn giác mạc gây xuất huyết lúc tạo vạt. Sử dụng bông thấm sponge đặt vào
chỗ chảy máu khoảng 1 phút, kèm theo chất co mạch như: Adrenaline, hoặc
Iopidine (kháng thụ cảm thể alpha 2 khụng gõy gión đồng tử).
Hình 1.13: Xuất huyết do màng máu giác mạc
Lucio Buratto, Stephen Brint (2000). LASIK Surgical techniques and
complication[18]
1.4.4.2. Biến chứng sớm sau mổ
Nhăn vạt giác mạc: Khám bằng máy sinh hiển vi phát hiện những nếp
nhăn của vạt giác mạc, thường do 3 nguyên nhân sau: Vạt đặt không cân trên
nền giác mạc, vạt bị lệch trong ngày đầu tiên sau mổ, vạt giãn ra trên nền giác
mạc. Nhăn vạt giác mạc gây giảm thị lực và loạn thị. Xử trí: Khi nhăn vạt giác
mạc gây giảm thị lực, vuốt lại vạt giác mạc và phối hợp với kỹ thuật là vạt. Theo
kinh nghiệm của các tác giả Carpel [], Kuo [], Lam [], Probst [] thường có hiệu
quả 90% các trường hợp, tuy nhiên có thể làm lại sau 2 – 4 tuần.
16
Hình 1.14: Nhăn vạt giác mạc
Lucio Buratto, Stephen Brint (2000). LASIK Surgical techniques and
complication[18]
Lệch vạt giác mạc: Vạt bị lệch hẳn khỏi vị trí, bệnh nhân có cảm giác
rất đau nhức, và chảy nhiều nước mắt, biểu mô giác mạc phủ lên vùng nhu mô
giác mạc lộ ra. Có thể xảy ra muộn sau khi bị chấn thương giác mạc theo các
tác giả Aldave [], Recep [], Sakura []. Cần xử lý vuốt lại vạt khẩn cấp, rửa
sạch và lấy hết biểu mô nền nhu mô giác mạc.
Hình 1.15: Lệch vạt giác mạc
Lucio Buratto, Stephen Brint (2000). LASIK Surgical techniques and
complication[18]
17
Nhiễm trùng sau mổ Lasik: Hiếm gặp, hiện nay trên thế giới báo cáo

thị lực cần can thiệp phẫu thuật. Lật lại vạt, dùng spatule hoặc dao đầu tù cào
bỏ hết tế bào dưới vạt và nền giác mạc kinh nghiệm xử lý biến chứng này đã
được nêu bởi các tác giả Domniz [], Haw [], Rowsey [].
Hình 1.17: Biểu mô xâm nhập dưới vạt
Lucio Buratto, Stephen Brint (2000). LASIK Surgical techniques and
complication[18]
Sai lệch khúc xạ sau điều trị: Nếu còn độ viễn thị có thể phẫu thuật bổ
xung Laser, nhưng không nên phẫu thuật sớm trước 3 tháng. Chiều dày giác
mạc còn lại ít nhất lớn hơn 410 µm, nền giác mạc còn lại lớn hơn 250 µm, để
đề phòng trường hợp giãn lồi giác mạc sau này theo tác giả Domniz [].
19
Giãn lồi giác mạc sau phẫu thuật: Hiếm gặp, theo tác giả Pallikaris [], []
biến chứng này chiếm tỷ lệ 0,66%. Nghiên cứu của tác giả Ou [] và Spadea []
cho thấy thường xảy ra khi chiều dầy giác mạc còn lại dưới 400 µm. Phát hiện
bằng chụp bản đồ giác mạc có loạn thị không đều, có mầu da cam - đỏ tương
ứng với vùng trung tâm mỏng nhất của giác mạc. Tiên lượng nặng, có thể
phải phẫu thuật ghép giác mạc. Đề phòng loại trừ những ca giác mạc hình nón
[] hoặc giác mạc mỏng độ viễn hoặc cận thị cao trước khi phẫu thuật [], []
Hình 1.18. Giãn lồi giác mạc sau phẫu thuật
Neal A. Sher (2004). “Surgery for hyperopia” []
Rối loạn thị lực ban đêm (loá và chói mắt): Xảy ra khi vòng bắn Laser
bé hơn khi đồng tử giãn ra vào ban đêm. Theo tác giả Balazsi [] triệu chứng
này sẽ giảm dần sau 3 – 6 tháng. Trong thời gian chờ đợi có thể cho bệnh
nhân có thể dùng thuốc co đồng tử khi cần thiết như: Pilocarpine, hoặc
Alphagan. Nếu sau 12 thỏng cỏc triệu chứng trên không đỡ có thể bổ sung
Laser cho vòng bắn rộng hơn. Dự phòng đo kích thước đồng tử trước khi mổ,
đảm bảo vòng bắn rộng khi đồng tử giãn vào ban đêm [].
Lệch tâm Laser: Ngày nay các thế hệ máy mới có hệ thống eye tracker,
giảm được biến chứng này. Trong nghiên cứu của Alkara [] và Yap [] cho
thấy bệnh nhân sau mổ còn độ khúc xạ và loạn thị, có cảm giác nhìn 2 hỡnh

thoỏi hoỏ dạng lưới 0,3%. Xuất huyết võng mạc trung tâm 0,1%. Tân mạch
dưới võng mạc 0,1%.
22
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Bệnh nhân cận thị, viễn thị và loạn thị có chỉ định phẫu thuật theo
phương pháp Lasik tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 2/ 2010 đến tháng
5/ 2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân có tật khúc xạ được chỉ định mổ Lasik.
- Bệnh nhân có điều kiện theo dõi tối thiểu 6 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân có biến chứng trong phẫu thuật như đứt vạt, vạt cắt không
hoàn toàn, khuyết cỳc ỏo vạt giác mạc (button hole).
- Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến quá trình liền vết
thương như: đái tháo đường, bệnh hệ thống.
- Bệnh nhân không đến khám đủ theo hẹn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả lâm sàng tiến cứu.
- Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khi nhập viện, sau
phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng,3 tháng và 6 tháng. Các dữ liệu được ghi
chép vào mẫu nghiên cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện.
23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2
2
2/1

+ Thị lực:
- Bảng thị lực Snellen.
- Hộp thử kính và kính trụ Jackson’s crosed cylinder.
- Thị lực thập phân được quy đổi theo tác giả Jack Holladay
+ Nhãn áp: Nhãn áp kế Goldmann.
24
• Dụng cụ khám:
- Máy sinh hiển vi.
- Máy siêu âm.
- Máy điện võng mạc.
- Máy đo khúc xạ tự động: Autorefractor.
- Máy Retinoscopy: Soi bóng đồng tử.
- Máy đo khúc xạ giác mạc: Javal – Schiotz keratometer.
- OPD Station: Cho nhiều chỉ số cho 1 lần đo.
- Chụp bản đồ khúc xạ giác mạc. Đo khúc xạ tự động.
- Đo công suất khúc xạ giác mạc.
- Vẽ bản đồ mặt sóng (Wave Front Mapping)

Hình 2.1: OPD Station
25