1
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========
PHÍ THỊ THỤC OANH
Nghiªn cøu ¸p dông mét sè thang ®iÓm
trong ®¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña bÖnh nh©n viªm
phæi m¾c ph¶i céng ®ång t¹i BÖnh viÖn B¹ch Mai
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 62.72.31.01
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH
GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU
HÀ NỘI - 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám
đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ, tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
GS.Vũ Văn Đính - Nguyên chủ tịch Hội Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc
Việt Nam.
GS.TS. Nguyễn Thị Dụ - Nguyên giám đốc trung tâm Chống độc, Bệnh
viện Bạch Mai.
PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh, Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức - Cấp cứu -
Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa cấp cứu A9 Bệnh viện
Bạch Mai, thầy hướng dẫn thứ nhất.
GS.TS. Ngô Quý Châu, Chủ nhiệm bộ môn nội tổng hợp - Trường Đại

công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây.
Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo
bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế.
Hà Nội, tháng 12 năm 2013
Học viên
Phí Thị Thục Oanh
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AUC : Diện tích dưới đường cong
BC : Bạch cầu
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
CLVT : Cắt lớp vi tính
COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
HA : Huyết áp
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
Hb : Huyết sắc tố
HC : Hồng cầu
HCT : Hematocrit
ICU : Khoa hồi sức tích cực
KS : Kháng sinh
MRSA : Tụ cầu vàng kháng Methicilin
NPV% : Giá trị dự đoán âm tính
PPV% : Giá trị dự đoán dương tính
RSV : Vius hợp bào hô hấp
SARS : Hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng
TC : Tiểu cầu
TKNT : Thông khí nhân tạo
TKNTKXN : Thông khí nhân tạo không xâm nhập
TKNTXN : Thông khí nhân tạo xâm nhập

Hội Lồng ngực Anh (BTS), và được sửa đổi bởi Nell và cộng sự (mBTS),
thang điểm này nhằm xác định các bệnh nhân VPMPCĐ nặng với nguy cơ tử
vong cao, nếu có từ 2 dấu hiệu đã nêu ở trên. Hạn chế của thang điểm này là
7
không xác định được nhóm có nguy cơ tử vong thấp, nhóm mà có thể cho ra
viện sớm hoặc điều trị tại nhà [7].
Nhằm khắc phục những nhược điểm nêu trên, Lim và cộng sự đã tiến
hành nghiên cứu và đưa ra thang điểm CURB-65 (Rối loạn ý thức, Urea > 7
mmol/l, Nhịp thở ≥ 30, HA tâm thu< 90 mmHg hoặc HA tâm chương ≤ 60
mmHg và Tuổi ≥ 65). Kết quả của nghiên cứu này cho thấy thang điểm
CURB-65 không những đơn giản, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng, tại
các khoa cấp cứu, mà vẫn đảm bảo độ tin cậy cao trong tiên lượng điều trị
bệnh nhân VPMPCĐ [8]. Tuy nhiên khi áp dụng trên thực thực hành lâm sàng
các bác sỹ cho rằng còn gặp nhiều khó khăn do thang điểm chưa đề cập đến
các bệnh nội khoa đi kèm vì đó là các nguy cơ của VPMPCĐ
Tại Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê cụ thể nhưng biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ rất đa dạng, các yếu tố nguy
cơ tăng, nguyên nhân gây bệnh mới, tình trạng kháng thuốc kháng sinh, làm
cho việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng trở nên khó khăn phức tạp hơn. Cần
thiết có một thang điểm đơn giản để đánh giá mức độ nặng tại thời điểm khám
ban đầu để các bác sĩ đưa ra quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập
khoa hô hấp hay khoa hồi sức tích cực, mà hiện tại Việt Nam hầu như chưa có
nghiên cứu về các thang điểm tiên lượng VPMPCĐ.Vì những lý do trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng một số thang
điểm trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải
cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
VPMPCĐ
2. Đánh giá giá trị của thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng
mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ

VPMPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tại Mỹ hàng năm có
khoảng 5,6 triệu trường hợp viêm phổi, trong số đó 20% phải nhập viện, 10%
trong số này cần vào điều trị tại khoa ICU [1].Tỷ lệ tử vong ở khoa ICU là 20-
50%, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 trong các bệnh và đứng
đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước
10
tính khoảng 9,7 Dolla [2]. Theo thống kê từ 1997- 2005 tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở
Anh là 5-11 người / 1000 dân, trong đó 22-42% phải nhập viện, 1.2-10% số
này cần nhập vào khoa ICU, tử vong hàng năm ở cộng đồng ở Anh rất thấp
dưới 1%, tử vong ở bệnh nhân nhập viện là 5,7-14%, tử vong ở bệnh nhân
nằm ICU là trên 30%. Tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ ở Canada là 1.6%, ở Tây
Ban Nha là 1.2% [10,11]. Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ cần nhập viện thay đổi
theo tuổi, ở Anh từ 18- 39 tuổi là 1.29/ 1000 dân, từ 40-54 tuổi là 1.91/ 1000
dân, từ 55 tuổi trở lên là 13.21/ 1000 dân [12]. Tuy nhiên, trong những năm
gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như: sự
thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi,
thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa đi kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy
giảm miễn dịch) và do sự xuất hiện tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay
đổi nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp.
Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm
khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết
mang tính chất toàn diện. Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh
viện được ghi nhận như sau: Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp
bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9.57%, đứng hàng
thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong, chưa có thống kê riêng nào về
VPMPCĐ [3].
1.3. Nguyên nhân
1.3.1. Vi khuẩn
Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ và được chia làm hai

Respiratory viuses
Bệnh lý và hoặc các yếu tố liên quan đến vi khuẩn gây VPMPCĐ
Bệnh lý Vi khuẩn gây bệnh
Nghiện rượu
Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species,
Mycobacterium tuberculosis
COPD và hoặc hút thuốc
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella species, S. Pneumoniae, Moraxella cararhalis,
Chlamydophyla pneumoniae.
VP do hít Gram-negative enteric pathogens, VK kị khí vùng miệng
Abces phổi CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng,M. Tuberculosis
HIV giai đoạn sớm S. pneumoniae, H. Influenzae, M. Tuberculosis
HIV giai đoạn muộn S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis và
Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma,
Aspergillus, atypical mycobacteria (especially
Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H.influenzae.
Bệnh cấu trúc phổi (VD:
giãn phế quản)
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. Aureus
Các nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo mùa: S. Pneumoniae, H.
Influenzae và vius cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông.
Trong khi C. Pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm.
13
Những vụ dịch do Legionella thường xảy ra vào mùa hè, những trường
hợp lẻ tẻ của bệnh xảy ra với tỷ lệ tương tự ở tất cả các mùa còn lại trong năm.
1.3.2. Virus
Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường
hợp ở người lớn [15].

1.3.3. Nấm
Viêm phổi do nấm thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch HIV/
AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu,
14
lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy
ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài. Loại nấm gây viêm
phổi có tên là Pneumocytis jirovecii (trước đây là Pneumocytis carinii) [19].
Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, theo mùa,
phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và
việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ
đặc hiệu của xét nghiệm.
1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng
1.4.1. Cách bảo vệ bộ máy hô hấp
1.4.1.1. Bảo vệ cơ học
- Lông chuyển: gặp ở hầu như khắp đường thở, từ vùng trước mũi,
sau họng và mặt trên dây thanh âm. Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ,
mỗi tế bào có 200 lông chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển
động lông chuyển ở đường hô hấp dưới từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc,
thuận chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lên
trên. Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thường
xuyên làm sạch đường hô hấp.
- Chất nhầy: được tiết ra từ tế bào chén và các tuyến tiết nhầy, cấu trúc
bởi mucin và protein. Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferin, globulin miễn
dịch chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, vius và tạo môi trường thuận
lợi cho transferin, globulin hoạt động. Ngoài ra chúng còn ngăn cản sự tiếp
xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp.
1.4.1.2. Bảo vệ dịch thể
- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vai
trò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở.
15

- Dưới tác động của IL
2
các tế bào lympho B tăng sản và chuyển
dạng thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên.
Một số tế bào lymphoB trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần
sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn
dịch nhanh hơn và mạnh hơn.
- T-CD
4
và T-CD
8
giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,T
độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên.
16
- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô
khuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêm
nhiễm đường hô hấp [13].
1.4.2. Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh
1.4.2.1. Đường hô hấp
Các vi khuẩn khu trú ở đường hầu họng khi gặp điều kiện thuận lợi
chúng được hít vào đường thở. Ở người lớn khỏe mạnh 1 ml dịch hầu họng có
chứa khoảng 10
8
vi khuẩn kỵ khí và 10
7
vi khuẩn ái khí, trong đó các vi khuẩn
gram dương chiếm đa số, đứng hàng đầu là phế cầu chiếm 40% các loại, sau
đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K.pneumoniae [20,21,22].
Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóng
mất nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2µm. Khi người lành hít phải

1.5.1.1. Triệu chứng toàn thân
Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ
- Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40-41
0
C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra ở
những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn
tính kèm theo.
- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô
hấp. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh
tái, lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Một số có Herpes hoặc có ban xuất huyết trên da.
18
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu,đau mỏi người nặng có khi có
rối loạn ý thức.
1.5.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thường
ho có đờm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp điển hình đờm có mầu rỉ
sắt, một số trường hợp đờm mầu vàng, mầu xanh, có khi khạc ra mủ, đờm có
mùi hôi thối hoặc không.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít.
- Khó thở: tùy thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở
nhanh nông, co kéo các cơ hô hấp.
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Hô hấp
+ Tần số thở tăng, co kéo các cơ hô hấp hoặc không.
+ Khám phổi có hội chứng đông đặc (dung thanh tăng, gõ đục, rì rào
phế nang giảm), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương.
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường, trường hợp nặng có

kèm PaCO
2
tăng hoặc không
1.5.2.4. Xét nghiệm bạch cầu
Thường số lượng bạch cầu tăng > 10 G/ l hoặc giảm < 4,5 G/ l, hoặc
BCĐNTT tăng > 85% hoặc tăng bạch cầu non > 15% hoặc tăng bạch cầu ái
toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng như sán lá gan hội
chứng Loffler.
1.5.2.5. CRP
Thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn. Theo ClyneB (1999),
đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanh chia ra làm
3 mức độ là mức độ nhẹ (0,5 – 4mg/ dl), mức độ trung bình (4- 20 mg/ dl),
mức độ nặng (trên 20 mg / dl).
1.5.2.6. Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác
Ure máu, creatinin máu, glucose máu, natri máu, hemoglobin,
hematocrit, số lượng tiểu cầu. Sự thay đổi của các chỉ số xét nghiệm có ý
nghĩa đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh.
1.5.3. Chẩn đoán vi sinh vật
Bao gồm các phương pháp:
- Xét nghiệm đờm:
+ Nhuộm gram là biện pháp đơn giản và rẻ tiền vì vậy nó là xét
nghiệm thường quy để hướng dẫn cho việc lựa chọn kháng sinh, tuy nhiên
độ tin cậy chưa cao.
+ Cấy đờm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng
kháng sinh, đờm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy.
21
- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phế
quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnh
nhân thở máy.
- Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập

phế quản cản quang hay chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng độ phân giải cao.
1.7. Chẩn đoán mức độ nặng (Tiêu chuẩn nhập khoa ICU)
Theo hướng dẫn ATS- 2007 [1]
• Tiêu chuẩn phụ
- Nhịp thở ≥ 30 lần / phút*
- PaO2/ FiO2 ≤ 250 **
- Thâm nhiễm nhiều thùy phổi
- Lú lẫn / mất định hướng
- Tăng ure ≥ 20 mg%
- Giảm bạch cầu (< 4000 / mm
3
)
- Giảm tiểu cầu (< 100.000 / mm
3
)
- Hạ thân nhiệt: < 36
o
C
- Tụt HA cần phải bù dịch tích cực
• Tiêu chuẩn chính
- Cần phải thở máy xâm nhập
- Sốc nhiễm khuẩn
* Những tiêu chuẩn khác như: Hạ đường huyết, nghiện rượu, hạ Natri
máu,toan chuyển hóa
** Hoặc cần thở máy không xâm nhập
Tiêu chuẩn nặng cần nhập ICU khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc
≥ 3 tiêu chuẩn phụ
23
1.8. Điều trị viêm phổi cộng đồng
1.8.1. Nguyên tắc điều trị

- β- lactam (cefotaxim, ceftriaxone hoặc ampicillin- sulbactam)
với azithromycin hoặc fluoroquinolon ưu thế hô hấp
• Nghi ngờ trực khuẩn mủ xanh
- Cân nhắc β-lactam có tác dụng chống phế cầu và trực khuẩn
mủ xanh: Tazocin, cefepim, imipenem hoặc meronem với ciprofloxacin
hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc
- β- lactam với aminoglycoside và azithromycin hoặc
- β-lactam với aminoglycoside và fluoroquinolon có tác dụng với
phế cầu (nếu dị ứng penicillin thì thay bằng aztreonam)
• Đối với tụ cầu kháng Methicillin thì thêm vancomycin hoặc
linezolid
1.8.3. Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh [1]
Vi khuẩn KS lựa chọn KS thay thế
Streptococcus pneumonia
Nhạy penicillinMIC<
2µg/ml
Penicillin G,amoxicillin Macrolide, cephalosporins
(uống:cefodoxim,cefuroxime,
tiêm: cefotaxim, ceftriaxone),
clindamycin, doxycyclin,
fluoroquinolon hô hấp
Kháng Penicillin Chọn loại nhạy cảm:
cefotaxim,ceftriaxone
fluoroquinolon
Vancomycin, linezolid,
amoxicillin liều cao
Haemophilus influenza
Không có β-lactamase
Có β-lactamase
Amoxicillin

Penicillin kháng tụ cầu
Vancomycin hoặc linezolid
Cefazolin, clindamycin
TMP- SMX
Anaerobe (aspiration) β-lactam/ β-lactam inhibitor,
clindamycin
Carbapenem
Influenza vius Oseltamivir hoặc zanamivir
1.8.4. Điều trị viêm phổi do virus
- Tùy theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng vius thích hợp.
Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các bệnh nhân viêm phổi nặng
phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập
- Các thuốc kháng virus:
+ Amantadin và dẫn suất rimantadin 200 mg/ ngày đối với cúm A
+ Aciclovir 10 mg/ kg × 3 lần/ ngày từ 5 - 10 ngày, đối với herpes,
zona, thủy đậu
+ Oseltamivir: người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg × 2 lần/ ngày,
uống trong 7 ngày, đối với viêm phổi do vius
1.9. Tiêu chuẩn lâm sàng ổn định (theo AST- 2007)
- Nhiệt độ ≤ 37
0
8
- Nhịp tim ≤ 100 lần / phút
- Nhịp thở ≤ 24 lần / phút
- HA tâm thu ≥ 90 mmHg
- SaO
2
≥ 92% hoặc PaO
2
≥ 60 mmHg với khí phòng