B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI
***
NGUYN HNG SN
NGHIÊN CứU ĐIềU TRị PHẫU THUậT MộT Số LOạI U
Dạ DàY Có NGUồN GốC KHÔNG Từ BIểU MÔ
THƯờNG GặP
TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ tháng 4/2007 5/2012
LUN VN THC S Y HC
H NI 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI
***
NGUYN HNG SN
NGHIÊN CứU ĐIềU TRị PHẫU THUậT MộT Số LOạI U
Dạ DàY Có NGUồN GốC KHÔNG Từ BIểU MÔ
THƯờNG GặP
TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ tháng 4/2007 5/2012
Chuyờn ngnh: NGOI KHOA
Mó s: 60.72.07
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRN HIU HC
2
HÀ NỘI – 2012
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau đại học – Trường đại học Y Hà

công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm 2012
Hồng Sơn
4
CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
STT Nội dung Chữ viết tắt
1. Bệnh nhân: BN
2. Bờ cong lớn BCL
3. Bờ cong nhỏ BCN
4. Cắt lớp vi tính CLVT
5. Giải phẫu bệnh GPB
6. Hoá mô miễn dịch HMMD
7. Mô liên kết mô LK
8. Rối loạn tiêu hoá rối loạn TH
9. Sarcome cơ trơn (leiomyosarcome) U cơ trơn ác tính
10.
Thứ tự TT
11. U biểu mô dạ dày UBMDD
12. U dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô UDDKBM
13. U mô đện dạ dày ruột
(GastroIntestinal Stromal Tumor)
GIST
14. U tế bào ngoại mạc mạch (Péricytome) U mạch
15. U tế bào Schwann ác tính
(Schwannome malin)
U thần kinh ác tính
16. Ung thư biểu mô dạ dày UTBMDD
17. Xuất huyết tiêu hoá xuất huyết TH
5
ĐẶT VẤN ĐỀ

phẫu thuật viên phải nắm vững vấn đề để chẩn đoán, chỉ định và có thái độ xử
trí phù hợp với mỗi thể giải phẫu bệnh của UDDKBM.
Các nghiên cứu cũng đã đề cập đến một loại u riêng lẻ và một số ít
nghiên cứu tập hợp được các loại UDDKBM.
Xuất phát từ tình hình trên, với mong muốn đóng góp thêm vào tìm hiểu
sâu hơn về các u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô để có chẩn đoán
đúng các thể bệnh khác nhau và từ đó có thái độ xử trí đúng đắn góp phần làm
tăng hiệu quả điều trị cho những bệnh nhân bị các thể bệnh này từ đó chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các UDDKBM.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các UDDKBM tại Bệnh viện
Bạch Mai từ 4/2007 đến 5/2012.
7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Giải phẫu và cấu trúc của dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở vùng trên rốn và sau cùng sườn trái. Dạ
dày rất co giãn, có thể tích tới 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình
dáng nhất định, ở xác người phẫu tích, dạ dày thường giống cái tù và, ở người
sống nó giống hình chữ “J”.
1.1. Hình thể và cấu trúc của dạ dày
1.1.1. Hình thể
Dạ dày gồm hai mặt trước và sau, hai bờ cong vị lớn và nhỏ, và hai đầu:
tâm vị ở trên, môn vị ở dưới.
Kể từ trên xuống dạ dày gồm có:
- Tâm vị
- Đáy vị
- Thân vị
- Phần môn vị gồm có:

những bó cơ trơn ấy.
* Niêm mạc:
Niêm mạc dạ dày là một niêm mạc tuyến, khi dạ dày trống rỗng niêm
mạc có những nếp nhăn phần lớn chạy theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ
cong vị nhỏ, các nếp trông đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị.
Khi dạ dày căng dãn các nếp niêm mạc đó mất đi.
Mặt trong của niêm mạc lổn nhổn vì nổi lên nhiều núm con, mỗi núm
gọi là một vùng dạ dày có kích thước thay đổi từ 1 đến 6 mm. Trên mặt núm
có nhiều hố dạ dày ngăn cách nhau bởi các nếp mao vị.
Lớp biểu mô bề mặt: Lõm xuống lớp đệm tạo cho những tuyến dạ dày
những ống bài xuất rộng, đó là những hố dạ dày. Hố là ống tiết của 3 đến 5
tuyến dạ dày. Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị mỗi 24 giờ. Dịch vị
gồm cả hai chất axit và kiềm. Riêng tuyến vùng môn vị chỉ tiết ra chất kiềm.
Lớp đệm: Là lớp mô liên kết khá dày, bao gồm các thành phần xơ, mạch
máu, thần kinh và những lympho bào đứng rải rác hoặc tụ thành điểm bạch
huyết. Các UDDKBM có thể phát sinh từ tất cả các thành phần trên.
1.2. Mạch máu của dạ dày
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Ngay sau khi xuất phát động mạch
chia thành ba ngành là động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan
chung, các mạch máu này tạo thành các vòng mạch bờ cong lớn và bờ cong
nhỏ cấp máu cho dạ dày, ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn phát sinh từ
động mạch lách, các nhánh thực quản, động mạch đáy vị sau, các nhánh từ
động mạch hoành dưới trái. Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong nhỏ đổ
vào tĩnh mạch cửa. Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong lớn: tĩnh mạch vị
mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái
đổ vào tĩnh mạch lách.
10
1.3. Thần kinh của dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ đối
giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.

lưới thứ nhất. Từ lưới thứ hai nảy ra những sợi vận động, phân phối cho
những sợi cơ của hai lớp cơ và những dây thần kinh tiến lên tầng dưới niêm
mạc để bắt liên lạc với đám rối Messner.
Đám rối Messner có những lỗ lưới nhỏ hơn của đám rối Auerbach, ở
những mắt lưới cũng có những đám tế bào hạch. Đám rối Messner sinh ra
những sợi vận động cho cơ niêm và những sợi cho các tuyến.
12
1.4. Hạch bạch huyết dạ dày. Bao gồm:
Atlat giải phẫu người
- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả
bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày.
- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết tất cả bờ cong lớn phần trên và toàn
bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới của bờ cong nhỏ.
- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm đầu
trên bờ cong lớn.
2. Phân loại mô bệnh học các loại u dạ dày:
Cũng giống như nhiều loại ung thư khác, phân loại mô bệnh học ung thư
dạ dày là một vấn đề phức tạp. Nhiều hệ thống phân loại ung thư biểu mô đã
được đề nghị và đến nay vẫn còn tồn tại nhiều cách phân loại. Sự phức tạp
của vấn đề không chỉ với các ung thư biểu mô mà cả với các ung thư của mô
đệm và các u lympho [49], [51]. Đã có những thay đổi về quan niệm và phân
loại các u này. Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 [66], u dạ
dày được chia thành 3 nhóm lớn là các u có nguồn gốc từ biểu mô dạ dày
13
(UBMDD), các u không có nguồn gốc từ biểu mô dạ dày (UKBMDD) và các
ung thư thứ phát.
Các UBMDD bao gồm:
- Tân sản nội biểu mô - u tuyến.
- Ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến

phân loại chi tiết hơn như sau:
Nguồn gốc u Lành tính Ác tính
A)Mô liên kết biệt hoá.
Tổ chức mạch
Mô mỡ
Mô liên kết chung
Cơ trơn
Mô thần kinh
U bạch mạch
U mạch máu
U cuộn mạch
U cơ mạch
U tế bào ngoại mạc
mạch
U mỡ
U xơ
U cơ trơn
U tế bào Schwann
U sợi thần kinh
U tế bào hạt
U cận hạch
U hạch thần kinh
Sacôm mỡ
Sacôm xơ
Sacôm cơ trơn
U tế bào Schwann ác
B)Mô liên kết không
biệt hoá hay GIST, có
khả năng ác tính cao
U tế bào hình thoi

T2 N1 M0
T3 N0 M0
Giai đoạn IIIA: T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Giai đoạn IIIB: T3 N2 M0
Giai đoạn IV: T4 N1, N2, N3 M0
T1,T2,T3 N3 M0
Any T Any N M1
17
3. Chẩn đoán và điều trị các UDDKBM trên thế giới
3.1. U lympho nguyên phát không Hodgkin dạ dày
3.1.1. Dịch tễ học
U lympho không Hodgkin dạ dày được coi là nguyên phát khi tổn
thương khu trú dưới niêm mạc dạ dày là chính và hệ thống hạch ngoại vi cũng
như số lượng bạch cầu trong máu bình thường [108]. U lympho ác tính dạ
dày, cũng như toàn bộ u lympho tiên phát của ống tiêu hoá, xuất phát từ mô
lympho liên kết ngoài hạch nên cũng có chung một số đặc điểm giải phẫu
bệnh và phân loại giai đoạn bệnh [67].
U lympho của đường tiêu hoá chiếm 12,5% toàn bộ u lympho không
Hogdkin và là nơi gặp nhiều nhất của các u lympho ngoài hạch (50%) [115].
Ở các nước phương Tây, u lympho nguyên phát không hodgkin đường tiêu
hoá gặp nhiều nhất ở dạ dày, sau đó đến ruột non (30%), trực tràng, đại tràng
(20%) và cuối cùng là thực quản, u lympho nhiều nơi trên đường tiêu hoá
chiếm tỷ lệ 10 đến 20% [105], [114].
Bệnh sinh của u lympho dạ dày ruột vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng,
song nhiều yếu tố thuận lợi đã được nêu ra như quá sản nang lympho có thể
biến chứng thành u lympho, suy giảm miễn dịch, sau điều trị tia xạ, hoá chất,
thuốc ức chế miễn dịch [67], [85]. Gần đây, người ta đã chứng minh được
vài trò của Helicobacter pylori với u lympho dạ dày, từ đó việc dùng kháng

1- U lympho B của MALT độ ác tính thấp
2- U lympho của MALT độ ác tính cao
19
3- IPSID (Immuno Prolierative Small Intestine Disease) hay u lympho
vùng Địa trung hải.
4- U lympho ác tính tâm bào (bệnh polýp lympho: polypose lymphomateuse)
5- U lympho týp dạng Burkitt
6- Các týp lympho khác độ ác tính thấp hoặc cao tương ứng với các u
lympho ngoại vi cùng loại.
Kiểu hình T
1- U lympho T kèm bệnh lý ruột
2- U lympho T không kèm theo bệnh lý ruột
Năm 2001, tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra bảng phân loại mới cho các
khối u của tổ chức tạo máu và lympho, đó cũng là bảng phân loại đầu tiên có
tính thống nhất quốc tế và ưu điểm là đã chú trọng đến những vị trí u lympho
ngoài hạch, đặc biệt là đường tiêu hoá. Phân loại này dựa vào nguồn gốc tế
bào, hình thái, tính chất hoá mô miễn dịch và những dữ liệu lâm sàng cũng
như sinh học phân tử làm cơ sở, cho phép người thầy thuốc hiểu rõ hơn nguồn
gốc và các thể giải phẫu bệnh khác nhau của u lympho dạ dày ruột qua đó ứng
dụng vào điều trị và tiên lượng bệnh [115].
Các U lympho tế bào B:
- U lympho B vùng rìa của MALT (Lymphomes B de là zone marginale
du MALT), tương ứng với "U lympho týp MALT độ ác tính thấp"
(Lymphomes de type MALT de faible malignité) theo phân loại của Issacson.
- U lympho B làn toả tế bào lớn (Lymphomes diffus a grandes cellules
B), tương ứng với "U lympho độ ác tính cao" (Lymphomes de haute
malignité) trong phân loại của Issacson.
- U các tế bào vùng vỏ bao (Lymphomes B des cellules du manteau),
tương ứng với bệnh polyp u lympho (Polypose lymphomateuse) trong phân
loại của Issacsson.

Vi thể: có sự thâm nhiễm mang đệm bởi những tế bào lympho cỡ nhỏ, dễ
nhận biết sự quá sản nang lympho với sự tăng kích thước của các trung tâm
mầm hoặc khó hơn khi cấu trúc nang bị phá huỷ bởi các tế bào ác tính. Niêm
mạc chứa một quần thể dày đặc các tế bào lympho cỡ nhỏ và cỡ trung bình,
những tế bào đặc trưng nhất là tế bào giống tâm bào (centrocyteưlike). Những
dưỡng bào phản ứng thường xuất hiện ở vùng bề mặt mang đệm.
Đặc tính của u lympho loại này là luôn có sự tổn thương lympho biểu mô
được định nghĩa là sự thâm nhiễm và phá huỷ biểu mô của các tuyến bởi các
tế bào giống tâm bào kèm theo những bất thường của một biểu mô bị thoái
hoá, ưa axít và phần nào bị huỷ hoại.
Các nguyên bào như nguyên tâm bào hoặc nguyên bào miễn dịch thường
ít xuất hiện.
Nghiên cứu hoá mô miễn dịch cho thấy kiểu hình B của các tế bào u
(CD20, CD79).
Các u lympho tế bào lớn (u lympho B tế bào lớn làn toả) [83], [93]
Đại thể có dạng loét hoặc đôi khi dạng u gây tắc ruột. Khối u được tạo
thành bởi những tế bào kích thước lớn, loại nguyên tâm bào hoặc nguyên bào
miễn dịch với nhiều hình ảnh phân bào. Đặc điểm HMMD giống như u
lympho týp MALT tế bào nhỏ. Có hai loại u lympho tế bào lớn khác nhau:
Một loại do sự chuyển dạng của u lympho vùng rìa của MALT được nghĩ đến
khi có một số lượng nhất định các tế bào lympho kích thước nhỏ và có tổn
thương lympho biểu mô đặc trưng, loại còn lại là u lympho tế bào lớn
"nguyên phát" và được xếp vào loại u lympho lan toả tế bào lớn B. Sự phân
biệt 2 dạng này dường như không có ý nghĩa trong tiên lượng.
22
Đôi khi ranh giới giữa u tế bào lớn và nhỏ rất khó phân định, khó có thể
đưa ra một quy ước cụ thể về số lượng và sự phân bố các tế bào lớn cần và đủ
để khẳng định mức độ ác tính của khối u.
3.1.4. Tiến triển
U lympho được chia thành bốn giai đoạn tiến triển lâm sàng theo Ann

trông vẫn đều, rõ, dung tích dạ dày vẫn bình thường. Như vậy, nếu phân tích
kỹ thì hình ảnh X quang cũng có thể cho phép hướng tới chẩn đoán [35].
- Nội soi: hình ảnh đặc hiệu hơn với một hay nhiều hình loét, các nếp
niêm mạc dày lên, đôi khi chỉ có những vết chợt hoặc đơn giản là một vùng
niêm mạc có màu đỏ hơn bình thường.
Đôi khi, chẩn đoán u lympho ác tính chỉ được nghĩ tới trong mổ, trước
một khối u xâm lấn tá tràng, u nhiều nơi của dạ dày (20 đến 25 % số trường
hợp theo một số tác giả) hoặc trước một khối u tiến triển nhưng việc cắt bỏ lại
tương đối dễ dàng [96].
3.1.6. Điều trị
U lympho vùng rìa của MALT:
Trong 80% các trường hợp đã khẳng định được mối liên quan giữa u
lympho vùng rìa của MALT với nhiễm H.pylori mạn tính, do đó chỉ định
được đưa ra đầu tiên là điều trị diệt trừ H.pylori, nhất là với giai đoạn IE vì
80% u lympho dạ dày ở giai đoạn I E, H.pylori (+) có thể thoái triển sau diệt
trừ H.pylori, trong khi ở giai đoạn II E tổn thương không thoái triển [74]. Khả
năng thoái triển tổn thương càng lớn khi tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc,
thậm chí dưới niêm mạc theo siêu âm nội soi. Trên giải phẫu bệnh, có thể
thấy sự thoái triển của tổn thương từ tháng thứ 6 đến 18 sau điều trị. Trong
trường hợp xét nghiệm mô học không tiến triển sau một thời gian theo dõi đủ
24
dài (18 tháng) hoặc tổn thương loét vẫn tồn tại hoặc tiến triển nặng hơn ở
những lần soi kiểm tra đầu tiên, cần chọn một giải pháp điều trị khác [72],
cũng như trong trường hợp u lympho dạ dày mà H.pylori (-), có thể lựa chọn
phương thức điều trị tại chỗ (điều trị tia xạ hoặc phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
[87], [100], hoặc hoá trị liệu. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa đủ cơ sở để áp
dụng rộng rãi điều trị hoá chất với u lympho độ ác tính thấp, nhất là ở dạ dày
[84], [118].
Dù u lympho độ ác thấp ở vị trí nào, khi đã có di căn tủy, phổi, hạch,
hoặc một tổ chức khác ngoài MALT, giải pháp duy nhất là hoá trị liệu. Chưa