Đặt vấn đề
Hàng năm có khoảng 60 ngàn trẻ được sinh ra tại thành phố Hà nội,
và từ năm 2008 khi thành phố Hà nội được mở rộng sẽ có khoảng 100 ngàn
trẻ sẽ được sinh ra [24]. Trong số những trẻ sinh ra, có những trẻ phát triển
không bình thường về trí tuệ, thể chất hoặc cả hai. Tỉ lệ những trẻ có bất
thường sinh ra đã được ghi nhận qua nhiều báo cáo tại các cơ sở y tế và các
nghiên cứu của các nhà chuyên môn. Một số nghiên cứu tại (BVPSTƯ) cho
thấy tỉ lệ thai nhi sinh ra có dị tật bẩm sinh là 0,9% theo nghiên cứu hồi cứu
của Nguyễn Khắc Liêu từ những thập niên 60; nghiên cứu của Nguyễn Thị
Xiêm và Đinh Xuân Tửu năm 1986 là 1,7%; của Nguyễn Đức Vy trong 3
năm 2001 - 2003 tỉ lệ là 2,7%; của Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn Bảo tại
BV Bạch Mai trong 5 năm 1999 - 2003 là 1,3%[23]; nghiên cứu của Nguyễn
Duy Ánh tại BVPSHN năm 2006 là 2,4% [4]. Như vậy chóng ta cũng thấy
được thai bất thường thực sù là một vấn đề cần có sự quan tâm can thiệp
của xã hội và đặc biệt là của ngành sản phô khoa.
Hiện nay trên thế giới chương trình sàng lọc trước sinh đang được
phát triển. Tại nước ta từ năm 1999 chương trình sàng lọc sơ sinh được thực
hiện, và từ năm 2006 chương trình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh cũng bắt
đầu được triển khai tại một số tỉnh, thành phè. Các phương pháp bao gồm
như siêu âm hình thái thai nhi, xét nghiệm sàng lọc sinh hoá, chọc hút nước
ối để phân tích nhiễm sắc thể thai, đã bước đầu được triển khai. Chẩn đoán
trước sinh giúp xác định khá chính xác tình trạng bất thường của thai ngay
từ trong bụng mẹ và giúp cho các cặp vợ chồng có thông tin để sớm có các
quyết định phù hợp như chuẩn bị các biện pháp điều trị, có kế hoạch về chế
độ chăm sóc sau sinh, chuẩn bị tâm lý và các vấn đề có thể ảnh hưởng đến
cuộc sống gia đình, hoặc quyết định tiếp tục giữ thai hoặc đình chỉ thai.
1
Trước thực tế về tình trạng thai dị tật trong cộng đồng, khả năng tiếp
cận với các phương pháp chẩn đoán trước sinh một cách hiệu quả và sự chấp
nhận cao của xã hội nhất là của các cặp vợ chồng muốn sinh những đứa con
thật sự khỏe mạnh, tại Hà nội, hiện nay đã có 2 cơ sở đang thực hiện sàng

1.1.1.1. Định nghĩa: Theo định nghĩa của Tổ chức y tế Thế giới
(WHO) năm 1972, bất thường bẩm sinh (BTBS) là tất cả những bất thường
về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hoá có mặt lúc mới sinh cho dù chúng có
được phát hiện ở thời điểm đó hay không[1].
Bất thường bẩm sinh bao gồm:
• Những dị tật bẩm sinh (DTBS) do di truyền.
• Sự phát triển bị ngắt quãng do các nhân tố gây quái thai
• Những biến dạng gây nên do các nguyên nhân cơ học trong tử
cung của mẹ [45].
Khái niệm DTBS cũng được các tác giả gọi bằng những thuật ngữ khác
như khiếm khuyết khi sinh (Birth defect), bất thường bẩm sinh, sai sót bẩm
sinh (inborn error) (WHO - 1993)
Khái niệm DTBS có thể tuỳ theo mục đích mà các tác giả đề cập nhưng
đều thống nhất ở các điểm sau:
• Đây là những bất thường có nguyên nhân từ trước sinh.
• Các bất thường này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hoặc phân tử.
3
• Những bất thường này thể hiện ngay khi mới sinh hay ở những
giai đoạn muộn hơn [41], [42].
1.1.1.2. Bất thường bẩm sinh có thể biểu hiện:
• Bất thường hình thái bẩm sinh: là những bất thường có thể quan sát
được (hay gọi là dị dạng bẩm sinh)
• Bệnh di truyền: là bất thường về chức năng do rối loạn vật chất di
truyền, cã nguyên nhân từ trước sinh. Biểu hiện có thể có hay không
có dị dạng kèm theo.
• Bệnh miễn dịch là bệnh của hệ thống miễn dịch có tính chất di truyền.
• Bệnh do sự hình thành các khối u có tính di truyền: khối u có thể lành
tính hay ác tính, xuất hiện trước sinh hay sau sinh nhưng có nguyên
nhân di truyền trước sinh.
• Chậm phát triển trí tuệ: là bệnh có thể do đột biến đơn gen, đột biến

( triple test) và có thể kết hợp sàng lọc thêm với PAPP – A (Plasma Protein
A) Inhibin – A là một protein có nguồn gốc bào thai để phát hiện các thai
nhi có nguy cơ bị dị tật bẩm sinh.
Các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm di truyền cũng phát
triển như: sinh thiết tế bào da, tế bào máu, nội soi thai, nội soi phôi, chọc
hút nước ối, chọc hút gai rau để chẩn đoán các bệnh di truyền trước sinh.
5
Sàng lọc trước sinh ở Việt Nam:
Tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 1999 - 2003 nghiên cứu về các bệnh lý
trước sinh được xác định dựa vào siêu âm và xét nghiệm αFP tuỳ theo tuổi
thai. Năm 2003 đã sử dụng thêm xét nghiệm βhCG trong sàng lọc trước sinh
và đến năm 2004 mới tiến hành chọc ối xác định các rối loạn NST. Tại Bệnh
Viện Phụ Sản Trung ương, trường Đại học Y Hà nội chương trình sàng lọc
trước sinh được triển khai từ năm 2006 và tại Bệnh viện Phụ Sản HN từ năm
2007 hoạt động này cũng bắt đầu được triển khai.
1.1.3. Khái niệm về chẩn đoán trước sinh
Chẩn đoán trước sinh là phương pháp phát hiện sớm những bất
thường của thai nhằm mục đích cho ra đời những đứa trẻ khoẻ mạnh và có
hình thái bình thường. Chẩn đoán trước sinh được bắt đầu vào những năm
sáu mươi của thế kỷ trước và thật sự được phát triển mạnh mẽ từ khi phương
pháp siêu âm được ứng dụng vào trong sản khoa năm 1967 và phương pháp
thu nhận tế bào thai nhi bằng chọc hút nước ối vào năm 1972.
Chẩn đoán trước sinh là một phương pháp sử dụng nhiều các biện
pháp và các phương tiện khác nhau như chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán di
truyền và tế bào, các xét nghiệm sinh hoá, các xét nghiệm về huyết thanh
trong chẩn đoán nhiễm khuẩn thai nhi và cuối cùng là của giải phẫu bệnh lý.
Trong các phương pháp trên thì chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan
trọng đó là sử dụng phương pháp siêu âm hình thái học thai nhi vào tuổi thai
12 - 14 tuần và 21 - 24 tuần nhằm phát hiện các dị dạng thai và sau đó sử
dụng các phương pháp lấy tế bào thai nhi để xem xét các biến đổi về di

- Đơn khuyết tật: khuyết tật chỉ có ở 1 cơ quan hoặc 1 bộ phận trong
cơ thể
- Đa khuyết tật: khuyết tật có từ 2 cơ quan, bộ phận trở lên. VÝ dô
nh tứ chứng Fallot (dày thất phải - hẹp động mạch phổi - động
mạch chủ mở vào cả 2 tâm thất và thông liên thất). Phức hợp
Eisenmenger: động mạch chủ lệch sang phải, thông liên thất, phì đại
thất phải. Tam chứng Fallot: hẹp thân chung các động mạch phổi –
thông liên nhĩ – phì đại thất phải. Hội chứng Down: do rối loạn
nhiễm sắc thể - đầu tròn nhỏ, trán hẹp, lưỡi dày, 2 mắt xa nhau
chậm phát triển trí tuệ, có thể dị tật ở tim, ống tiêu hóa. Hội chứng
Patau: Đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hoặc không có nhãn cầu, tai thấp sứt
môi, tay sáu ngón, dị dạng tim mạch, tiêu hóa, niệu sinh dục [3].
1.2.2. Nguyên nhân phát sinh dị tật bẩm sinh
DTBS có thể do sự thụ tinh của các giao tử bất thường, hoặc do sự phát
triển bất thường của phôi thai dưới tác động của các nhân tố môi trường.
DTBS phân bố khác nhau tuỳ theo cơ quan: ở chân tay 26%, ở hệ thống thần
kinh trung ương 17%; ở hệ thống niệu sinh dục 14%; ở mắt 9%; ở hệ thống
tiêu hoá 8%; ở hệ thống tim mạch 4%; ở nhiều cơ quan của cơ thể 23%. Nó
có thể là những dị tật nặng hay nhẹ nếu xếp theo mức độ trầm trọng, hoặc là
những dị tật đơn thuần hay đa dị tật nếu xếp theo sự biểu hiện [3], [15]. Sau
đây là một số nhóm nguyên nhân cụ thể:
• Bất thường đã có sẵn ở cơ thể bố mẹ nh bệnh di truyền: 3 nhóm đột
biến nhiễm sắc thể
- Đột biến đơn gen
9
- Rối loạn di truyền
- Đa nhân tố
• Đột biến mới phát sinh trong quá trình tạo giao tử: đột biến nhiễm sắc
thể, đột biến gen
• Đột biến phát sinh trong quá trình phát triển phôi.

nhóm bệnh này được gọi là bệnh di truyền đa nhân tố, ví dụ như tật thai vô
sọ, não úng thuỷ. Trong gia đình đã có người mắc tật này thì nguy cơ tái
mắc cao hơn những người gia đình không mắc tật này. Tỷ lệ nguy cơ cụ thể
tuỳ theo mức độ quan hệ huyết thống (bố mẹ – con, anh chị em ruột với
nhau ). Tỷ lệ tái mắc ở họ hàng bậc 1 của bệnh nhân là 2 - 6%. Đối với tật
sứt môi và nứt khẩu cái thuộc di truyền đa nhân tố, khả năng tái xuất hiện ở
họ hàng bậc 2 khoảng 0,7% thấp hơn nhiều so với họ hàng bậc 1 là khoảng
4% (trong đó tái mắc ở trẻ nam là 6,3%, ở trẻ nữ là 2,3%) [2].
1.2.4. Đột biến nhiễm sắc thể
Hội chứng Down
Hội chứng Down (HC Down) do bác sĩ Langdon Down lần đầu tiên
mô tả tình trạng bệnh năm 1887. Đến năm 1957 nguyên nhân bệnh được
phát hiện là do thừa một nhiễm sắc thể số 21 trong bộ gen còn gọi là ba NST
21 hoặc trisomy 21[3].
11
Hội chứng Down hay gặp nhất trong các hội chứng có biểu hiện rối
loạn NST ở trẻ sơ sinh sống. Hội chứng Down gặp khoảng 1/700 – 1/800 trẻ
sơ sinh. Tần số này không có sự khác biệt nhau giữa các chủng tộc và giữa
các tầng lớp xã hội trên thế giới[3], [15].
Tỷ lệ giới tính: 3 nam: 2 nữ
Triệu chứng lâm sàng: Hội chứng Down có những biểu hiện điển hình
rất dễ nhận biết: Đầu nhỏ, ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp
quạt, khẩu cái hẹp, vòm cung cao, lưỡi to và dày hay nứt nẻ, thường thÌ ra
ngoài làm cho miệng không đóng kín (nửa mở). Tai nhỏ, có khi biến dạng,
vị trí thấp. Cổ ngắn, gáy phẳng rộng, bàn tay rộng, các ngón ngắn. Chậm
phát triển trí tuệ, chỉ số IQ trung bình khoảng 30 - 50. Giảm trương lực cơ
12
và nhão dây chằng. Thường gặp là dị tật tim, tần số được xếp theo thứ tự là
thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch. Dị tật ống tiêu hóa: chủ
yếu là hẹp tá tràng, không hậu môn và phình to đại tràng (Megacolon)[3].

cơ thÓ bình thường với 46 nhiễm sắc thÓ trong khi những tế bào khác lại cã
47 chiếc. BÐ gái cã khuynh hướng bị nhiều hơn bÐ trai gấp 3 lần [15].
ĐiÒu này cã thÓ là do thai cã giới tÝnh nam bị trisomy 18 thường bị sÈy
sớm. Một số nguyên nhân cã thể là do bất thường nhiễm sắc thÓ 18 ở cha
hoặc mẹ, do sự phân chia và tái tổ hợp trong quá trình tạo trứng hoặc tinh
trùng bị bất thường. Nguy cơ sinh con bị HC Edwards gia tăng ở phụ nữ
mang thai lớn tuổi hoặc cã tiền sử bản thân hoặc gia đình từng sinh con bị
HC Edwards.
Thai bị trisomy 18 thường chậm phát triÓn trong tử cung và ngừng
phát triÓn khoảng tháng thứ 7 của thai kỳ. Chức năng của não ở trẻ bị HC
Edwards không hoàn thiện, trẻ thường bị rối loạn các chức năng sinh tồn cơ
bản như bó, nuốt, thở và thiểu năng trÝ tuệ nghiêm trọng. Thường cã nhiều
dị tật bẩm sinh được phát hiện trong thai kú hoặc ngay sau sinh.
• Thai đa ối do bất thường về khả năng nuốt của thai, thiểu ối do bất
thường ở thận, bánh rau nhá, một động mạch rốn duy nhất, thai chậm
phát triển trong tử cung, cử động thai yếu hoặc suy thai, sinh nhẹ cân.
• Các bất thường về đầu mặt như đầu nhỏ, cằm nhỏ, tai đóng thấp, nang
đám rối mạch mạc ở não. Cột sống bị chẻ đôi và thoát vị tủy sống ra
ngoài. Xương ức ngắn, tim bị thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống
động mạch hoặc hẹp động mạch chủ. Bất thường ở bụng và cơ quan nội
tạng như thoát vị rốn, hở thành bụng, teo thực quản, thận đa nang, tinh
14
hoàn ẩn. Bàn tay co quắp, thiểu sản mãng tay, bàn tay quặp. Các xÐt
nghiệm chẩn đoán cã khả năng phát hiện HC Edwards và một số rối loạn
nhiễm sắc thể khác với độ chÝnh xác cao hơn 99%.
Hội chứng Turner
Người bị HC Turner do mất một NST X và bộ NST còn duy nhất một
NST giới tÝnh X chiếm khoảng 50% (ký hiệu là 45, X hoặc 45, X0).
Khoảng 1/3 các trường hợp nữ bị HC Turner cã đủ 2 nhiễm sắc thể X,
nhưng một chiếc trong số này lại bị mất đi một đoạn. Cũng cã nhiều trường

1.2.5. Bất đồng nhóm máu Rh
Trong trường hợp người phụ nữ có nhóm máu Rh âm, nếu kết hôn
với người có nhóm máu Rh
+
thì có khả năng thai là Rh
+
và như vậy có thể
gây nên bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con và có thể gây sẩy thai.
16
1.2.6. Các nguyên nhân khác
1.2.6.1. Tuổi của cha mẹ:
Tuổi của mẹ có thể ảnh hưởng đến tần số sinh con DTBS. Mẹ cao
tuổi khi mang thai liên quan đến sinh ra các con bị dị tật đặc biệt con bị
trisomy. Mẹ ≥ 35 tuổi tỉ lệ sinh con Down tăng. Một số nghiên cứu cũng
cho thấy mẹ còn quá trẻ cũng tăng nguy cơ đẻ con bị DTBS. Một số
nghiên cứu đề cập đến tuổi của cha quá cao cũng là yếu tố làm tăng nguy
cơ sinh con DTBS [2].
17
1.2.6.2. Chế độ dinh dưỡng của mẹ trong thời gian mang thai:
Chế độ ăn thiếu dinh dưỡng trong thời gian mang thai có thể ảnh
hưởng đến tần số sinh con DTBS. Thiếu các chất P, Mg và các yếu tố vi
lượng khác có thể dẫn đến biến dạng bộ xương và xuất hiện còi xương bẩm
sinh. Thiếu các vitamin khác như biotin có thể làm loạn dưỡng sụn, dính
ngón và các tật khác của hệ xương khớp [11].
Sự thiếu dưỡng khí cho bào thai: Sự thiếu dưỡng khí là do thiếu oxy
máu ở mẹ, có thể do sự tắc nghẽn cuống rau hoặc bong rau. Theo
V.I.Bodiazhina thì dân cư ở vùng núi cao có tỷ lệ thai chết rất lớn [27]. Theo
Penaloza và CS (1964) thì sự giảm oxy không khí gây nên dị tật còn ống
động mạch ở 1% trẻ học đường sống ở những vùng có độ cao từ 4 - 4,5 km
so với mực nước biển [41].

sẽ là nguyên nhân sẩy thai liên
tiếp hay ngắt quãng. Vì vậy trước khi có thai phải kiểm tra nhóm máu Rh
của cha mẹ để phát hiện những thai có nguy cơ bất đồng Rh giữa mẹ và con.
Người ta ngăn ngõa biến cố cho con bằng cách bổ sung loại Globulin anti-D
cho tất cả các bà mẹ Rh
-
kết quả đã làm giảm hơn 90% thai chết trước sinh
và những biến chứng lâu dài liên quan đến bệnh tan huyết do không tương
hợp Rh mẹ con.
19
1.2.6.8. Các tác nhân gây đột biến, quái thai và ung thư từ môi trường
Các nhân tố độc hại của môi trường có thể tác động đến sự phát triển
cá thể gây DTBS ở bất cứ giai đoạn nào, đặc biệt là giai đoạn phôi thai.
1.2.6.9. Tác nhân vật lý
Nhân tố phóng xạ: Theo N.P.Dubinin thì liều lượng nào của phóng
xạ cũng gây đột biến NST [26]. Những phụ nữ có thai sống sót sau vụ nổ
bom nguyên tử ở Hirosima và Nagasaki có 28% bị sẩy thai, 25% con sinh ra
bị chết trong năm đầu và trong số trẻ được sinh ra có 25% bị dị tật nặng nề
của hệ thần kinh (Frezal.J) [38]. Tránh và hạn chế chiếu tia Rơnghen trong
thời gian có thai. Theo Piontovskii-1959 thì việc sử dụng chụp chiếu
Xquang cũng có thể gây nên rối loạn sự phát triển hình thái các cơ quan của
bào thai [26]. Ngoài ra người ta còn đề cập đến tác hại của các tia γ, tia tử
ngoại cũng có thể gây nên các DTBS.
1.2.6.10. Tác nhân hoá học.
Hoá chất sử dụng trong chiến tranh, trong sản xuất: như chất diệt cỏ,
làm trụi lá, hoá chất bảo vệ thực vật đều có thể gây nên các DTBS như dị tật
của chi, dị tật mắt, dị tất mặt và miệng, các biến cố sinh sản như sẩy thai,
thai chết lưu, đẻ con, chửa trứng [17].
Ví dụ như Thuỷ ngân: Những người phụ nữ Nhật khi ăn cá biển bị
nhiễm thuỷ ngân ở vùng vịnh Minamata đã sinh ra những đứa con có triệu

Virus Rubella: năm 1964 - 1965 xảy a 1 vụ dịch Rubella lớn, toàn thế
giới có 20.000 - 30.000 trẻ sinh ra có hội chứng Rubella do mẹ bị mắc bệnh
Rubella lúc có thai [11]. Người mẹ bị mắc bệnh Rubella đứa con mắc DTBS
như tật mắt nhỏ chiếm 70% trường hợp, đục nhân mắt bẩm sinh, tật của tai
trong, dị tật tim, tật của não, tật của thành mạch, dị tật răng, tật chậm lớn.
Ngăn ngừa bệnh Rubella bẩm sinh bằng tiêm vacxin cho trẻ và phụ nữ
không có thai, và nghiên cứu một cách hệ thống kháng thể ở phụ nữ có
thai. Đề nghị nên phá thai ở những phụ nữ bị nhiễm Rubella ở thời kỳ đầu
thai nghén.
Megalocytovirus: những dị tật gây ra bởi virus này là hậu quả của sự
nhiễm virus từ cơ thể mẹ sang phôi thai 1 cách tiềm tàng. Ở Mỹ, Anh và
Wales mỗi năm có tối thiểu 5.000 trẻ em sinh ra với những mức độ khác
nhau của tổn thương não do Megalocytovirus, và có khoảng 200 đến 600 trẻ
em hàng năm sinh ra có tổn thương não chắc chắn là do Megalocytovirus [11].
Virus Herpes, Varicella-zoster, Parvovirus B19, virus Coxsackie B,
Adenovirus cũng có thể gây nên các DTBS ở các mức độ khác nhau.
22
1.3. Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh phát hiện các
thai nhi bị bất thường
Các phương pháp thường được sử dụng hiện nay
Phương pháp siêu âm
Xét nghiệm sàng lọc sinh hoá
Lấy bệnh phẩm của thai làm NST
1.3.1.Phương pháp siêu âm hình thái
Là một phương pháp để sàng lọc và chẩn đoán trước sinh thông qua
phân tích các hình ảnh về hình thái của thai nhi bằng siêu âm. Với kỹ thuật
siêu âm hình thái sớm trong quí đầu và siêu âm hình thái vào quí hai của
thời kỳ thai nghén có thể phát hiện và chẩn đoán được các bất thường của
thai. Siêu âm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh được thực hiện vào 3 thời
điểm cố định.

sau đó là da thai nhi. Đây là một tổ chức sinh lý nó xuất hiện ở tất cả các thai
nghén có tuổi thai từ 12 - 14 tuần, nhưng đây là một tổ chức nó xuất hiện một
cách tạm thời và biến mất một cách tự nhiên sau 14 tuần [7].
Tăng khoảng sáng sau gáy: là khoảng sáng sau gáy từ 3,0mm trở
lên, các nghiên cứu trên thế giới đều thấy rằng, khi đo khoảng sáng sau gáy
trong khoảng tuổi thai từ 11 - 14 tuần rất có giá trị đánh giá nguy cơ dị dạng
nhiễm sắc thể của thai, nguy cơ tăng gấp 10 lần, nhất là T21, T13 và T18.
Khoảng sáng sau gáy càng tăng thì nguy cơ dị dạng nhiễm sắc thể ở thai nhi
càng cao. Nguy cơ dị dạng nhiễm sắc thể tăng gấp 3 lần khi khoảng sáng sau
gáy đo được là 3,0mm. Nguy cơ này tăng 18 lần khi đo khoảng sáng sau gáy
là 4,0 mm và gấp 28 lần khi đo khoảng sáng sau gáy là 5,0mm.
24
Khi khoảng sáng sau gáy trên 7,0mm thai nhi chết 100%. Khi khoảng
sáng sau gáy lớn hơn hoặc bằng 3,0mm thì 90% thai nhi bị T13 hoặc T18,
80% thai nhi bị T21 và 5% thai nhi bình thường [7].
Siêu âm lần 2: Nghiên cứu các yếu tố về hình thái thai nhi, phát hiện
các bất thường của thai, chẩn đoán tuổi thai cũng như theo dõi sự phát triển
của thai. Tuổi thai lý tưởng để thực hiện siêu âm hình thái thai nhi: 21- 24
tuần (22 tuần).
Các chỉ số cần xác định khi siêu âm thai ở quí đầu vào 21 - 24 tuần
- Số lượng thai
- Cử động thai
- Đường kính lưỡng đỉnh
- Đường kính ngang bông
- ĐK giữa 2 hố mắt,xương sống mũi
- Chiều dài xương đùi, bàn chân
- Vòng xương sọ
- Não thất bên
- Cấu trúc của đường giữa
- Tiểu não