Đặt vấn đề
Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) là biến chứng thường gặp trong
CTSN do chấn thương. Máu tô NMC là khối máu tụ nằm giữa mặt trong của
xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Tỷ lệ máu tụ NMC là 2-4% bệnh nhân
nhập viện do chấn thương sọ não kín và từ 8 - 10% bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng [20]. Máu tụ NMC thường có triệu chứng điển hình mà người
thầy thuốc lâm sàng có thể phát hiện được đó là khoảng tỉnh (60%). Khoảng
tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc mức độ chảy máu nhiều hay Ýt gây chèn Ðp
não. Sau nữa hậu quả là giãn đồng tử bên có máu tụ và liệt 1/2 người bên đối
diện. Khi có triệu chứng này thì đã muộn vì vậy cần phải chẩn đoán sớm mổ
lấy máu tụ. KÕt quả sau mổ tốt không để lại di chứng. Hiện nay máu tô NMC
có thể mổ ở bệnh viện tỉnh với máy chụp CLVT và phÉu thuật viên đã được
đào tạo. Tuy nhiên máu tô NMC không phải trường hợp nào cũng mổ. Hiện
nay do việc sử dụng máy chụp CLVT trong cấp cứu ngoại khoa rộng rãi ở
các cơ sở tuyến tỉnh, nên việc chỉ định phẫu thuật đúng và có những
trường hợp không phải mổ (điều trị bảo tồn).
Nguồn gốc máu tô NMC là từ những tổn thương mạch máu quan trọng,
thường là động mạch màng não giữa, hay gặp ở vùng thái dương (60%).
Ngoài ra còn nguyên nhân từ vết thương của xoang tĩnh mạch dọc trên, từ lớp
xương xốp (diploở).
Từ năm 1991 đến nay, chụp CLVT đã được đưa vào sử dụng tại các
trung tâm y tế ở Hà Nội, đó là một bước tiến trong chẩn đoán và chỉ định
điều trị máu tụ NMC, giúp phát hiện nhiều trường hợp máu tụ NMC không
phải mổ. Với sự gia tăng các tai nạn giao thông (TNGT) ngày càng nhiều và
điều kiện cấp cứu tại BV Việt Đức hiện nay cho phép chỉ định rộng rãi chụp
1
CLVT trên những BN có tổn thương sọ não nhẹ [2], [7] đã cho thấy có rất
nhiều BN có máu tụ trong sọ không có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng,đặc
biệt là máu tụ NMC. Do đó một vấn đề cần đặt ra là: khi nào mổ, khi nào điều
trị bảo tồn. Nếu không mổ thì kÕt quả điều trị ra sao?
Do đó chúng tôi tiÕn hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

3
được các va chạm, vì sọ được bao phủ ở bên ngoài bởi cân sọ (cân Galéa) bên
trong bởi màng cứng, màng này được dính vào cốt mạc, trừ ở lỗ chẩm, màng
cũng dính nhiều ở nền sọ hơn là ở vòm sọ, dính nhất ở các nơi gồ ghề và các
lỗ mà mạch máu dây thần kinh đi qua. Các lều, các nếp liềm của màng cứng,
đi từ thành sọ này sang thành sọ kia, làm các bộ phận của sọ liên kết chặt chẽ
với nhau hơn và tăng thêm sức chịu đựng với các va chạm.
1.1.3. Màng cứng
Là màng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dính liền sát vào cốt mạc nhất
là ở các đường khớp và ở các lỗ khe để cho thần kinh và mạch máu đi qua.
Tuy vậy có một vùng màng cứng rất dễ bóc tách: đó là vùng Gérard Marchant
giới hạn:
- Từ trước ra sau: Từ bờ cánh nhỏ xương bướm, tới 2-3 cm cách ụ
chẩm trong.
Từ trên xuống dưới: Từ vài cm ở phía ngoài đường giữa, tới một
đường vạch ngang từ bờ sau cánh nhỏ, qua bờ trên xương đá tới đoạn ngang
của xoang tĩnh mạch bên.
Khi xương sọ vỡ, động mạch màng não giữa bị đứt do nằm sát mặt
trong xương nên chảy máu làm tách ở khu dễ bóc, máu đọng ở đó và đè lên
não gây máu tụ NMC.
Màng cứng tách ra 05 vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não,
lều tuyến yên (hạ não) và lều hành khứu.
Lều tiểu não là một vùng vách căng giữa tiểu não ở dưới và bán cầu đại
não ở trên. Nhìn trên một thiết đồ đứng ngang, vách hơi chếch xuống dưới và
ra ngoài.
Liềm đại não là một vách màng cứng ở giữa hai bán cầu đại não. ở trên
dính theo dọc đường giữa của vòm sọ, từ ụ chẩm ở phía sau tới lỗ bịt và dính
vào mào gà ở phía trước, ở dưới dính vào lều tiểu não, ở ngay trên lưng thể trai.
4
Liềm tiểu não là một vách ở giữa hai bán cầu tiểu não, dÝnh ở trên vào

ngành chính: ngành sau phân ra nhiều nhánh ở xương thái dương và ở phần
dưới xương đỉnh, ngành trước trèo lên tận trên, dọc theo đường khớp trán
đỉnh và tách ra một nhánh chạy ra sau ở giữa xương đỉnh. Các nhánh đào lõm
6
sâu vào xương sọ thành các rãnh trông như hình gân lá vì thế khi xương sọ bị vì
hay rạn xương, động mạch màng não giữa dễ bị rách hay đứt gây chảy máu, bóc
tách màng não ở vùng G. Marchant tạo thành máu tụ NMC.
Động mạch màng não sau: là nhánh của động mạch cột sống và động
mạch hầu lên.
1.1.7. Tĩnh mạch màng não
Chạy vào các xoang tĩnh mạch sọ hay đổ vào các tĩnh mạch màng não cứng.
1.1.8. Não
Gồm có đại não, tiểu não và thân não. các thuỳ và tiểu thuỳ não được
ngăn cách bởi các rãnh như sau:
- Rãnh Sylvius: phân chia thuỳ trán và thuỳ đỉnh với thuỳ thái dương ở
mặt ngoài bán cầu đại não.
- Rãnh Rolando: phân chia thuỳ trán với thuỳ đỉnh ở mặt ngoài bán cầu
đại não, trong rãnh này có động mạch Rolando đi qua.
1.1.9. Hệ thống não thất gồm có:
Hai não thất bên: nằm bên trong hai bán cầu đại não.
Não thất ba: ở vùng giữa thông với não thất bên bởi lỗ Monro.
Não thất bốn: Thông với khoang dưới nhện và tuỷ sống bởi lỗ
Magendie và Luschka. Não thất bốn thông với não thất ba qua cống Sylvius.
Trong hệ thống não thất có dịch não tuỷ được tiết ra chủ yếu ở đám rối
mạch mạc.
Tiểu não:
Gồm hai bán cầu tiểu não và thuỳ giun ở giữa. Phần dưới của hai bán
cầu tiểu não có thuỳ hạnh nhân. Khi tiểu não phù thì thuỳ hạnh nhân dễ tụt
vào lỗ chẩm đè Ðp vào hành tuỷ gây chết đột ngột.
7

+ Máu tô NMC cấp tính: Xảy ra trong vài tiếng đồng hồ sau tai nạn bệnh
nhân có khoảng tỉnh, thường do nguyên nhân đứt động mạch màng não giữa.
+ Máu tụ NMC bán cấp: Xảy ra trong vài ngày sau tai nạn xuất hiện
theo sự rỉ máu của đường vỡ xương.
9
+ Máu tụ NMC mạn tính: từ ngày thứ 7 sau tai nạn.
* Theo vị trí máu tụ: Ýt gặp ở vùng chẩm và hố sau (4-7%). Hay gặp ở vùng
thái dương-đỉnh, thái dương-trán. Xác định vị trí máu tụ chủ yếu là chụp
CLVT.
1.4. Hội chứng tăng ALNS
Về cơ bản xương sọ là một cấu trúc cứng, vì trong đó chứa đựng những
chất không đè Ðp được như não, máu, dịch não tuỷ. Như vậy khi xuất hiện
một chất chứa đựng trong sọ làm tăng thể tích sẽ dẫn đến TALNS [theo định
luật Monro - Kellie] [19].
Riêng xương sọ ở trẻ em khi tăng ALNS đường khớp xương sọ có thể
giãn ra làm cho khả năng chịu đùng của trẻ cao hơn người lớn.
- Nguyên nhân của TALNS gồm:
+ U não
+ Máu tụ nội sọ
+ áp xe não
- Não có tổ chức não từ 300-400ml và dịch nội bào từ 900 -1200ml.
- Dịch ngoại bào từ 100- 150ml.
* Cơ chế bù trừ đối với một tăng thể tích nội sọ:
+ Sớm:
1. Giảm thể tích DNT, bằng cách DNT chạy xuống khoảng tuỷ
sống thắt lưng.
2. Giảm thể tích máu não.
+ Muộn:
3. Giảm dịch ngoại bào.
10

nhiễm độc tế bào.
1.5. Vài nét lịch sử và quá trình nghiên cứu máu tụ NMC
Bệnh lý máu tụ NMC đã được biết từ lâu cũng nh bệnh lý chấn thương
sọ não. Hippocrates (460-377 trước công nguyên) đã có các công trình nghiên
cứu về chảy máu nội sọ do CTSN. Năm 1773 Petit lần đầu tiên chia CTSN kín
làm 3 thể cơ bản: chấn động não, đụng dập não và đè Ðp não.
Jacobson W.H.A (1886) là người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng về
máu tụ NMC và đưa ra khái niệm về khoảng tỉnh để nói lên tình trạng thay
đổi về tri giác sau chấn thương sọ não của BN.
Kronlein (1895) đã nêu lên về cơ chế hình thành khối máu tụ nội sọ gây
đè Ðp não là do tổn thương động mạch màng não giữa hoặc các nhánh
của nó.
- Năm 1945 trong sách giáo khoa về CTSN cấp ROWBOTHAM G.F.
tại bệnh viện đa khoa Newcastle (Anh) đã nêu những bệnh án về máu tụ
NMC, có sự bàn luận, chÈn đoán giải phẫu bệnh học, và chăn sóc hậu phẫu.
- Werthemimer. P và Descoter. J (1961) trình bày về máu tụ NMC và đã
nêu rõ về vị trí, tính chÊt, nguồn gốc của sự chảy máu, tiến triển khối máu tụ.
Năm 1963 Ford.L.E và Mc Laurin R.L đã nghiên cứu về cơ chế sinh
bệnh học của máu tụ NMC là một sự kiện cơ bản nhất về chỉ định điều trị
máu tụ NMC sau này (có rÊt nhiều bệnh nhân máu tụ NMC triệu chứng lâm
12
sàng rất Ýt, hoặc không đáng kể được điều trị bảo tồn từ khi có sử dụng máy
chụp (CLVT).
- James. O. Robinson(1965)phẫu thuật viên bệnh viện
StBartholomew’s London trình bày một trong những nguyên nhân gây tăng
ALNS: SCANNER sọ não trong chẩn đoán, theo dõi chấn thương sọ não cấp
và nêu lên những cas máu tụ NMC không phải mổ.
1.6. Các nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng (1941) đã tổng kết điều trị
205 trường hợp chấn thương sọ não kín ở bệnh viện Phủ Doãn (bệnh viện

một số BN có triệu chứng lâm sàng không đáng kÓ nhưng trên hình ảnh chụp
CLVT lại có máu tụ NMC.
- Năm 1983 Illingworth R. Shawdon H [16] đã phát hiện 3BN có máu
tụ NMC xuất hiện chậm được điều trị bảo tồn
- Năm 1985 Bullock R [11] đã phát hiện 12 trường hợp máu tụ NMC
được điều trị bảo tồn
- Năm 1989 Lee K. S and MC Whorter J.M [20]. Trong bài viết về
máu tụ NMC có nêu: Với việc chụp CLVT hàng loạt trong việc theo dõi
và điều trị CTSN, người ta thấy có một số BN có máu tụ NMC được điều
trị bảo tồn.
- Servadei F (1989) báo cáo nghiên cứu của 3 trung tâm phẫu thuật thần
kinh ở ý (Italia) có 158 BN CTSN nhập viện và chụp CLVT có máu tụ NMC
trong đó được điều trị bảo tồn là 42 BN (26,5%).
- Knucky N.W 1989 [17] nghiên cứu tiÕn cứu trên 22 BN máu tụ NMC
không có triệu chứng lâm sàng và phân tích về yếu tố tuổi, giới tính, GCS,
14
khối máu tụ đầu tiên không có hiện tượng tụt kẹt não, trong đó điều trị không
mổ 15 BN, mổ 7 BN mấy ngày sau.
- Lindsay K.W và Bone I 1997 [19] cho biết không phải tất cả BN máu
tụ NMC có thể gây ra tụt kẹt não. Trong một số trường hợp, máu tụ NMC nhỏ
và rõ ràng không cần thiết phải mổ. Nếu ALNS ≥ 30mm Hg, thì mới phải mổ
lấy máu tụ.
- Kuroiwa Toshihiko 1993 [17] báo cáo 01 trường hợp BN có máu tụ
NMC và dưới màng cứng (BN nam 17 tuổi) tiêu khối máu tụ đi rất nhanh
không cần mổ lấy máu tụ.
1.8. Đặc điểm lâm sàng của máu tụ NMC không mổ
Máu tô NMC không mổ là loại máu tụ được phát hiện bằng chụp
CLVT khi theo dõi cấp cứu CTSN kín. Các loại máu tụ này được điều trị bảo
tồn, chủ yếu theo dõi và điều trị nội khoa, thường có thể gặp ở tất cả lứa tuổi,
nam và nữ nhưng chủ yÕu là tuổi thanh thiếu niên (15-45 tuổi). Lâm sàng

không có tính khách quan và không phải lúc nào cũng đo được. Một phương
pháp ước lượng máu tụ NMC tiện nhất mà chỉ cần có film CLVT sọ não đã
chụp (không dựa trên máy CLVT mà phương pháp đo độ dày và độ di lệch
đường giữa của khối máu tụ lớp dày nhất. Độ dày từ mỏng đến dày ( ≤
30mm) và phụ thuộc vị trí an toàn trong việc bảo tồn chiều rộng có thể từ 03 -
06 lớp cắt liên tục, (mỗi lớp cắt = 10 mm trên CLVT).
1.9.2.4. Bản chất của máu tụ
16
- Máu tụ NMC là một thấu kính lồi hai mặt nằm sát xương sọ
- Hình ảnh tăng tỷ trọng một cách đồng nhất
- Khối máu tụ có thể đè đẩy vào tổ chức xung quang
- Hình ảnh tăng tỷ trọng có thể lẫn với khí trong khối máu tụ.
1.9.2.5. Độ di lệch đường giữa
- Không có di lệch đường giữa trên phim CLVT hoặc dịch lệch đường
giữa rấi Ýt (≤ 5mm)
1.9.2.6. Ảnh hưởng của khối máu tụ trên hệ thống não thất trên lều
- Không có hoặc có rất Ýt áp lực đè vào sừng bên của não thất bên, não
thất 2 bên phải rõ ràng và cân đối.
1.9.2.7. Các tổn thương phối hợp trong não
- Có loại BN chỉ có máu tụ NMC đơn thuần
- Có những BN có máu tụ NMC phối hợp với các tổn thương khác
trong não nh: dập não, máu tụ DMC, phù não.
17
1.10. Thái độ xử trí và kết quả điÒu trị của máu tụ NMC điều trị bảo tồn
1.10.1. Theo dõi và quản lý BN máu tụ NMC điều trị bảo tồn
- Theo các tác giả như Knuckey N.W và cộng sự [17]; Cayli SR và
cộng sự [12]; Ceylan S và cộng sự; Benmoussa H và cộng sự [23]; Tuncer va
cộng sự; Bulollock R và cộng sự [11]; Cucciniello B và cộng sự [13] đều
thống nhất là : trước một BN có CTSN kín có máu tụ NMC đã chẩn đoán ban
đầu và nghĩ tới không cần thiết mổ lấy máu tụ, phải nhập viện trong mét trung

BN máu tụ NMC điều trị bảo tồn trong vài ngày tuỳ theo điều kiện của từng
nước BN hồi phục hoàn toàn bình thường không để lại di chứng về thần kinh,
không có trường hợp nào tử vong.

Hình 1.3.
Họ và tên: Nguyễn thị L., Nữ 11 tuổi
Vào viện lúc 16 giờ ngày 14 tháng 12 năm 2008
Ra viện ngày 17 tháng 12 năm 2008
19
GCS lúc vào là 15điểm , ra viện GCS 15 điểm
Chụp CLVT lóc 19 giê
Chỉ định điều trị : Điều trị bảo tồn
Thời gian nằm viện : 4 ngày

Hình 1.4
Họ và tên: Bạch văn T., nam 50 tuổi
Vào viện lúc 20 giờ ngày 17 tháng 12 năm 2008
Ta viện ngày 21 tháng 12 năm 2008
GCS lúc vào viện: 13 điểm, Lóc ra là 15 điểm
Chụp CLVT lóc 21 giê sau tai nạn xe máy-xe máy 2 giê (có đội mũ
bảo hiểm)
Chụp CLVT lần II ngày 18 tháng 12 năm 2008
Chẩn đoán máu tụ NMC vùng thái dương - đỉnh trái và dập não trán
đỉnh trái
Chỉ định điều trị : Điều trị bảo tồn
Thời gian nằm viện: 5 ngày
20
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Khám cấp cứu và chẩn đoán về mặt lâm sàng tất cả bệnh nhân chấn
thương sọ não kín (đối với tiến cứu)
- Chụp X - Quang quy ước để tìm đường vỡ xương.
- Chụp CLVT những BN có dấu hiệu lâm sàng nghĩ đến máu tụ do
CTSN như đau đầu, nôn, kích động vật vã, chảy máu tai, liệt nhẹ một bên,
chậm chạp, hoặc chú ý BN mất tri giác ban đầu sau chấn thương, điển hình là
BN chụp X quang có đường vỡ xương và xếp loại máu tụ NMC:
+ Nguy cơ thấp (GCS = 13 -15 điểm)
+ Nguy cơ trung bình (GCS = 9 - 12 điểm)
+ Nguy cơ cao (GCS ≤ 8 điểm)
- Làm bệnh án cho bệnh nhân nhập viện.
- Lập bảng theo dõi tri giác chặt chẽ tại giường bệnh, các dấu hiệu sinh
tồn (HA, mạch, nhịp thở, nhiệt độ)
- Chụp kiểm tra phim CLVT trên những BN máu tụ NMC đang theo
dõi nhưng tri giác có chiều hướng xấu đi.
22
2.2.2. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu
2.2.2.1. VÒ chẩn đoán
Chúng tôi nghiên cứu:
* Lâm sàng:
- Tuổi
- Giới
- Lý do vào viện do các triệu chứng sau:
+ Đau đầu
+ Mất tri giác
+ Dấu hiệu vỡ nền sọ: chảy máu lỗ tự nhiên, chảy dịch não tủy
+ Phối hợp các triệu chứng trên: chú ý phát hiện rượu, bia (đo độ
cồn bằng máy, đo hơi thở bằng máy đo hơi thở ở phòng khám)
- Nguyên nhân chấn thương:
+ TNGT

Phối hợp các tổn thương trên
+ Độ dầy lớp máu tụ:
< 10 mm
11- 30 mm
> 30 mm
+ Mức độ di lệch đường giữa
0 - 5 mm
24
6 - 10 mm
> 10 mm
Không xác định
- Vị trí khối máu tụ: trán, thái dương, thái dương-đỉnh, đỉnh, chẩm, hố sau.
- Mổ:
+ Có mổ
+ Điều trị bảo tồn
+ Kết quả (theo GOS):
Tốt (không di chứng)
Khá (di chứng nhẹ)
Tử vong
- Nguyên nhân gây chấn thương sọ não, các triệu chứng lâm sàng đầu tiên
xuất hiện sau bị chấn thương, có chụp X quang quy ước (ở tuyến trước) chụp
CLVT (tuyến trung ương).
- Thời gian từ khi chấn thương đến chụp CLVT lần thứ nhất.
- Vị trí của máu tụ, độ dày của máu tụ, độ lệch đường giữa trên phim
CLVT, tình trạng của não thất (não thất hai bên có cân đối không? não thất có
bị đè đẩy, xóa bể đáy? Các tổn thương phối hợp khác trong não.
* Thăm khám lâm sàng:
1. Các hội chứng lâm sàng:
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồn nôn, mờ mắt, phù gai thị
- Héi chứng rối loạn vận động, cảm giác