1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay là cấu trúc quan trọng của cơ thể con người. Nhờ có bàn tay
mà con người ta có thể sử dụng các công cụ lao động và sinh hoạt. Bàn tay có
cấu trúc giải phẫu tinh vi, phức tạp và có đặc điểm sinh lý riêng biệt. Mỗi
thành phần cấu tạo nên bàn tay đều có vai trò quan trọng, góp phần tạo nên
chức năng vận động và cảm giác tinh tế của bàn tay [1].
Bàn tay là cơ quan hoạt động nhiều nhất ở trên cơ thể, là cơ quan sờ
mó, cầm nắm mọi vật, vì vậy rất dễ bị tổn thương. Thương tổn bàn tay do
nhiều nguyên nhân, trong đó nguyên nhân bỏng thường để lại di chứng dính
và co kéo. Theo số liệu của Viện bỏng Quốc gia, mỗi năm có gần 6000 bệnh
nhân đến khám và điều trị, trong đó có 1200 bệnh nhân điều trị di chứng
bỏng, trong số đó có 300 bệnh nhân bị bỏng vùng bàn ngón tay chiếm tỷ lệ
lớn, sau đó rồi mới đến bỏng vùng cằm, cổ mặt và thân [1].
Theo Phạm Văn Phúc [2] tổn thương bỏng bàn tay nếu không điều trị
tốt từ đầu thì sẽ để lại di chứng nặng nề, làm giảm chức năng của bàn tay.
Việc điều trị những di chứng của sẹo bỏng trở nên khó khăn và phức tạp. Hơn
nữa, di chứng tái phát sau điều trị vẫn còn cao. Tổn thương có thể là sẹo da
đơn thuần gây co kéo các ngón, dính ngón, hẹp khe ngón hoặc nặng hơn là
kèm theo tổn thương gân xương, khớp, mạch máu, thần kinh…
Theo Đặng Tất Hùng [3], trong các hình thái biến dạng thường gặp ở
vùng bàn tay thì sẹo co kéo mặt gan các ngón chiếm đa số (72,4%), sẹo ở gan
tay 10,4% , sẹo mu tay chiếm 17,2%.
Việc điều trị các di chứng sẹo ở vùng bàn tay - ngón tay thường đòi hỏi can
thiệp phẫu thuật cắt sẹo, giải phóng co kéo, giải quyết các tổn thương phối hợp
và phục hồi khuyết da bằng các phương pháp tạo hình. Những khuyết da nhỏ sau
cắt sẹo được tạo hình bằng các vạt da tại chỗ, khuyết da lớn được che phủ bằng


như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh…


3

3

- Da: phía mu mỏng mềm, di động, cấu lên thành lớp dễ dàng. Tổ chức
mỡ dưới da nghèo nàn, dưới tổ chức này có cân của gân duỗi ngón tay. Ngược
lại, da phía gan tay dày, có lớp mỡ đệm, có các thớ xơ đi xuống sâu, do đó khi
viêm nhiễm thường biến chứng viêm nhiễm gân xương. Tổ chức mỡ dưới da
của ngón tay, nhất là ở đốt 3 phía gân tay là những cum mỡ chắc, có một
mạng lưới dày các mạch máu và thần kinh giúp cho đốt 3 có khả năng xúc
giác.
- Xương: xương và hệ thống dây chằng bao khớp bảo đảm cho mọi
hoạt động tinh vi phức tạp của bàn - ngón tay, không chỉ gãy xương, trật khớp
mà với mọi tổn thương dây chằng, bao khớp viêm nhiễm… nếu cố định lâu
ngày ở tư thế bất lợi sẽ làm giảm trầm trọng chức năng lao động.
- Cơ gân: với hai hệ thống cơ dài (từ cẳng tay) và cơ ngắn (trong bàn
tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau, là động lực cho mọi hoạt động của bàn
tay, ngón tay. Các gân gấp có bao gân, vòng hãm làm cho các động tác cầm
nắm được khỏe, chắc và dễ dàng nhưng khi tổn thương thì rất khó xử lý.
- Thần kinh: chi phối vận động, cảm giác ở bàn - ngón tay do 3 dây
thần kinh giữa, quay trụ chi phối. Dây giữa chi phối vận động gấp, đối chiếu
của cổ, ngón tay, chi phối cảm giác ba ngón rưỡi phía ngoài của gan tay và
các đầu mút các ngón đó phía mu. Dây quay chi phối hoạt động duỗi cổ tay,
đốt 1 các ngón, dạng duỗi ngón cái, cảm giác 3 ngón rười phía ngoài mu tay.
Dây trụ chi phối dạng khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2, 3 các ngón,
cảm giác một ngón rưỡi phía trong. Thương tổn một dây thần kinh nào đó
cũng đều làm ảnh hưởng đến hoạt dộng của bàn, ngón tay [7],[8],[9].

như dính với cân nông ở gan bàn tay. Da gan bàn tay ít đàn hồi, bám chặt vào
cấu trúc bên dưới để trong quá trình cầm nắm kết hợp với các ngón tay sẽ
không bị trượt hoặc di động quá mức.
- Da dày và dính chắc trừ vùng mô cái, trên mặt da đầu ngón và bàn tay
có các nếp vân tay đặc trưng cho từng cá thể và quần thể người.
- Da che phủ bàn - ngón tay có cấu trúc giải phẫu đặc biệt tùy theo mặt
gan hay mặt mu tay, nhưng nói chung có các tính chất quan trọng như:
+ Tính chất đàn hồi: cho phép các khớp nhỏ ngón tay và kẽ ngón tay
hoạt động dễ dàng, tính chất này rất quan trọng, nhất là vùng mu bàn tay.
+ Nhận được các cảm giác tinh tế vì có nhiều thụ thể cảm giác nhất là
mặt gan các búp ngón tay.
+ Ngay ở dưới da, các gân cơ nằm trong bao có cấu trúc đặc biệt, cho
phép gân cơ trượt tới lui một cách dễ dàng [10],[11].


6

6

1.1.2. Giá trị lâm sàng của các đặc điểm giải phẫu và sinh lý bàn tay
- Vì da cổ tay, bàn tay, ngón tay mỏng, sát xương nên khi tổn thương
lớp da, nhất là vết thương gây mất da diện rộng, thường để lộ gân xương,
mạch máu, thần kinh. Các tổ chức này thường tổn thương thứ phát hoặc hoại
tử, do đó cần che phủ sớm.
- Do đặc điểm là vùng có nhiều xương, khớp, cân lại chia ra thành từng
ô, trong ô có từng lớp và có các bao gân, mạch máu, thần kinh chạy từ cổ tay
xuống gan tay, từ gan tay đến ngón tay, từ ô nọ thông sang ô kia cho nên một
vết thương ở bàn tay khi bị nhiễm khuẩn có thể lan rộng làm nhiễm trùng cả
bàn tay, gây khó khăn cho việc điều trị.
- Da ở cổ tay, bàn tay, ngón tay ít di động nên kỹ thuật khâu đóng vết

chất tiến triển và lan rộng sang tổ chức lành, hay tái phát sau phẫu thuật.
+ Sẹo co kéo: là tổn thương hay gặp khi sẹo khu trú vùng khớp vận
động. Mức độ co kéo phụ thuộc vào độ sâu của bỏng, vị trí sẹo co kéo, tính
chất co kéo, thời gian và mức độ hồi phục của cơ quan bên dưới.
- Sẹo dính: là di chứng xuất hiện trong quá trình điều trị, các tổ chức
hạt trong các bộ phận không thể tách rời (vùng bàn tay chân, nách, bẹn, khoeo
chân...) sẽ dính với nhau trong quá trình liền sẹo.
- Các di chứng của cơ quan: mất nhã cầu, biến dạng mi, tổn thương
mũi - mồm - tai, mất lông mày, mất tóc, co kéo vùng miệng.
- Các rối loạn dinh dưỡng tại chỗ: thay đổi sắc tố vùng sẹo (bạch biến
hay nhiễm sắc tố) loét loạn dưỡng.
- Ung thư hóa trên nền sẹo bỏng: thường gặp ở vùng loét lâu liền hay
những vùng sẹo co kéo ở cơ quan vận động, thời gian ác tính hóa có thể kéo
dài trong vòng nhiều năm [16],[17],[18].


8

8


9

9

1.2.2. Sẹo bỏng bàn tay:
Theo Lê Thế Trung, các dạng sẹo bàn, ngón tay được chia làm các loại
sau đây [15].
1.2.2.1. Sẹo da đơn thuần
Các tổn thương không xâm nhập qua lớp cân nông của bàn tay, bao gồm:

Co kéo lệch bên cổ tay.
Co kéo gấp cổ tay về phía gan tay.
1.2.2.6. Thể đặc biệt
Sái khớp bàn - ngón về phía gan tay.
Mất ngón cái.
Rối loạn vận mạch (viêm tắc động mạch).
Cứng khớp bàn tay ở thể duỗi
1.2.2.7. Thể tổn thương phối hợp
Có kèm theo tổn thương gân xương, cơ khớp, mạch máu, thần kinh, hiện
này chưa có một sự phân loại nào toàn diện kết hợp được cả thương tổn giải
phẫu bệnh với hình thái bệnh lý lâm sàng.


11

11

1.2.3. Cách phân loại sẹo co ngón theo McCauley: là cách phân loại
đơn giản áp dụng dễ dàng trên lâm sàng [17],[18],[19].
Giai

Xuất hiện các biểu hiện

đoạn
I

Triệu chứng nhẹ, nhưng không giới hạn cử động, cấu trúc giải

II


Theo PGS Trần Thiết Sơn, đóng trực tiếp vẫn được xem là phương
pháp lý tưởng để khâu các sẹo nhỏ, dựa vào nguyên tắc là đường sẹo thu
được hợp với nếp nhăn tự nhiên và không gây biến dạng với các tổ chức
xung quanh [1].
Tuy nhiên, những sẹo co ngón hướng sẹo thường vuông góc với nếp
nhăn tự nhiên và có kích thước lớn so với kích thước ngón tay nên
phương pháp cắt sẹo và đóng trực tiếp không khả thi với những sẹo co
ngón.
1.3.2. Ghép da:
Lần đầu tiên được áp dụng vào năm 1804, nhưng cho đến nay đây
vẫn là một kỹ thuật thông dụng để điều trị phẫu thuật các loại di chứng
sẹo bỏng [21],[22].


13

13

Nguyên tắc này là sau khi cắt bỏ sẹo di chứng bỏng, một mảnh da tự
thân từ chỗ nơi cho sẽ chuyển đến vùng KTC trên vùng cơ thể. Có 2 loại
mảnh da ghép khác nhau là: ghép da xẻ đôi, theo kinh điển người ta phải
biết ghép da mỏng như mảnh ghép lấy được 1/3 bề dày của lớp da gọi là
trung bì nông và ghép da dày toàn bộ. Ghép da mỏng có khả năng sống
tốt trên nền nhận, nhưng nhược điểm là co kéo nhiều. Trái lại ghép da dày
toàn bộ ít co kéo nhưng khả năng sống trên nền nhận kém. Ưu điểm của
kỹ thuật ghép da tự thân là có thể cung cấp lượng da lớn để che phủ KTC,
nhưng nhược điểm khó khắc phục là chất lượng mảnh ghép không cao,
không đạt yêu cầu về tính thẩm mỹ [23].
Vị trí lấy da dày rất đa dạng, trong đó ưu tiên chọn vị trí lấy có thể
dấu sẹo (bẹn, cổ tay, vùng gần nách, thậm chí có tác giả còn lấy da quy

(3) Sắp xếp lại hướng sẹo theo các nếp nhăn tự nhiên. Ngoài ra còn có
nhiều dạng khác của chữ Z: hai chữ Z, nhiều chữ Z, hay chữ Z kết hợp với
vạt đẩy vạt xoay khác.
+ Một chữ Z , hai chữ Z

Hình 1.4. Tạo hình một chữ chữ Z [32]

Hình 1.5. Tạo hình hai chữ Z [33],[34].


16

16
+ Chữ Z phối hợp

Các vạt chữ Z và V-Y xen kẽ nhau.

Hinh 1.6. Chữ Z Thiết kế 7 vạt seven flap plasty [35],[36]


17

17

Hình 1.7. Áp dụng vạt 7 thuỳ trên sẹo co ngón út [35][36]

Nhiều chữ Z với vạt xoay

Hình 1.8. Nhiều chữ Z với vạt xoay áp dụng cho sẹo co ngón I [35]


original “propeller flap) [44],[45].
Là những vạt sẹo hình thoi (propeller flap, được mô tả bởi
Hyakosuku 1991) xoay 90o trên trục là tổ chức dưới da để đổi hướng và
làm giảm sự co kéo của vạt. Với bàn tay vạt xoay hay sử dụng vùng mu
vì tính di động của da, sử dụng ở vùng gan tay và mặt gan ngón tay ít
hơn.


20

20

Hình 1.13. Vạt chong chóng dạng cơ bản [44],[45]
1.3.3.3. Vạt đẩy:
Là các dạng vạt da được chuyển trực tiếp vào khuyết tổ chức mà không
phải huy động tổ chức 2 bên [5]:
- Tạo hình V - Y [39]: có nguyên tắc vạt đẩy với hai đường rạch da hình
chữ V tạo ra một hình vạt da có thể đẩy ngược hướng với hướng co kéo của
sẹo, tổ chức da hai bên đường rạch được đẩy vô để đóng kín nơi cho vạt. Kỹ
thuật này cho phép kéo dài đường căng, giúp giải phóng sẹo co kéo sau bỏng.

Hình 1.14. Nhiều vạt Y - V ngược chiều nhau [39]
- Vạt chữ X (X- Plasty incision): là vạt đẩy được thực hiện bằng các
đường chéo hình chữ X, giao điểm chữ X nằm trên đường sẹo, tạo thành 2
vạt chữ Y- V huy động vùng da hai bên, có thể áp dụng nhiều vạt chữ X trên
ngón.


21



23

1.3.4.2. Vạt chéo ngón (cross finger skin flap)[47]:
Thường dùng mặt mu che phủ khuyết gan ngón tay sau cắt bỏ sẹo.
Thường dùng cho tổn thương dính đốt 1-2 ngón út. Hạn chế khi áp dụng
cho sẹo dính các ngón khác.

Hình 1.19. Vạt chéo ngón [47]
1.3.4.3. Vạt dạng đảo (Heterodigital Artery island flap): là một vạt lân
cận có cuống mạch được chuyển đến để che phủ tổn khuyết ngón. Vạt
dạng đảo lấy da bên ngón kế cạnh có cuống mạch liền là mạch bên ngón
[50].

Hình 1.20. Một dạng vạt diều bay [50].


24

24


25

25

1.3.4.4 . Vạt vùng gan tay có sử dụng cuống mạch là mạch xuyên:
- Vạt mạch xuyên cuống liền vùng ômô út: (The ulnar digital artery
perforator flap): là vạt da cân mạch xuyên vùng ômô út xoay 180 0 che phủ
mặt gan ngón út) [51].