B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
======

TRN C CUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân
tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm
Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2010 - 2016

H NI - 2016


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lí thường gặp trong thực hành lâm

nguy hiểm hơn nhiều so với Nội soi màng phổi và STMP mở, nên STMP mù
là một phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán những trường hợp TDMP chưa rõ
nguyên nhân.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết màng phổi mù trong
chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô
hấp – Bệnh viện Bạch Mai” nhằm giải quyết 2 mục tiêu sau:
MỤC TIÊU
1. Mô tả đặc điểm lân sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm

bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại khoa hô hấp bệnh viện
Bạch Mai.
2. Mô tả kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết màng phổi mù bằng
kim ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lí học màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi gồm hai lá: lá thành và lá tạng:
- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Lá tạng lách
vào khe liên thuỳ và ngăn cách các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt
vào bề mặt phổi, còn mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành.
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng
ở rốn phổi tạo nên dây chẳng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,
góc sườn trung thất sau, góc sườn hoành trung thất.

thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh, do cản trở lưu thông của
hệ thống bạch mạch, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng.
Khi có TDMP người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết: Dịch thấm là do
tăng áp lực thuỷ tĩnh, tăng áp lực của tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh
mạch phổi, giảm Protein máu, áp lực khoang màng phổi thấp, cũng như giảm
áp lực keo của máu. Dịch tiết hình thành chủ yếu do tăng tính thấm mao mạch
phổi, hoặc do giảm dẫn lưu của hệ thống bạch mạch, hoặc do cả hai.
1.2. Định nghĩa và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.
1.2.1. Định nghĩa
Bình thường trong khoang màng phổi chỉ có một lượng ít thanh dịch
( trung bình khoảng 10-15ml) giúp cho lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ
dàng trong các động tác hô hấp. Khi trong khoang màng phổi lượng dịch
>15ml thì gọi là tràn dịch màng phổi.
1.2.2. Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi
Hiện nay, các tác giả thường phân loại mức độ TDMP dựa vào XQ như sau:
-

TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành.
TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới giữa 1/3

-

dưới và 1/3 giữa phế trường).
TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ 1/3

-

dưới đến 2/3 phế trường).
TDMP nhiều: mức tràn dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường),
tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.

TDMP hậu phẫu
Phẫu thuật bụng
Do các bệnh lí của đường tiêu
Phẫu thuật cầu nối chủ vành
hoá
Viêm tuỵ cấp
Thủng thực quản
Bệnh sarcoidosis
Abces trong ổ bụng
Hội chứng ure huyết cao
Bệnh Collagen:
Hội chứng móng vàng
Viêm khớp dạng thấp
Lupus ban đỏ hệ thống
Hội chứng Dressler
Hội chứng Churg-Strauss
Bệnh màng phổi do thuốc
Nitrofuratoin
Interleukin - 2
Dantrolene
Procarbazine
Methysergide
Aminodarone
Bromocriptine
Bảng 1.2 U nguyên phát, di căn màng phổi
U nguyên phát
Ung thư phổi
Ung thư vú

N

mô bệnh học nhưng lại đảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến.
Kỹ thuật STMP không ngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩn
đoán vốn vẫn còn thấp của kỹ thuật STMP mù cổ điển.
− Kim Vim-silvermann ( sáng chế năm 1950), thường được sử dụng trong
trường hợp dày dính màng phổi, hiện nay ít được sử dụng vì gây nhiều biến
chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.
− Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được sử dụng, đặc
biệt là kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược điểm của kim
là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm đôi khi dập nát do
đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được một mảnh.
− Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm đường
kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua
thành ngực. Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp.
− Kim Tru-cut ra đời vào thập kỉ 70.
Các loại kim sinh thiết đều có ưu nhược điểm riêng nhưng hiện nay các
nhà khoa học ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả.
1.3.2. Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới
•

Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi


11

Năm 1958 Cope và Abrams đã tiến hành sinh thiết màng phổi để chẩn đoán
nguyên nhân cho những trường hợp TDMP dịch tiết. Vị trí sinh thiết dựa trên XQ
lồng ngực quy ước, thường là khoang liên sườn 7,8 đường nách sau.
Trước năm 1978, hiệu quả chung của STMP bằng kim theo Boutin C là
57% đến thập kỉ 90 thì tỷ lệ chung của STMP bằng kim lên tới 70% trong đó
nguyên nhân do ung thư có độ nhạy 45-60%, nguyên nhân do lao có độ nhạy

Năm 1981, Bùi Xuân Tám đã dùng kim Castelain để STMP, kết quả chẩn
đoán dương tính chung đạt được là 62%, chẩn đoán dương tính do lao là 46%
và riêng TDMP do ung thư là 40%, thất bại về mặt kĩ thuật 9%.
Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích (1992) sinh thiết mù bằng
kim Castelain trên 31 bệnh nhân TDMP dịch tiết, tỉ lệ chẩn đoán dương tính
của ung thư màng phổi là 32,2% và lao màng phổi là 22,5%. Như vậy tỉ lệ
chẩn đoán dương tính của STMP là 54,7%
Từ 1992 đến 1995, tác giả Nguyễn Xuân Thiều dùng kim Castelain cải
tiến để chải màng phổi theo kĩ thuật mới qua nòng kim STMP trên 142 bệnh
nhân, đạt được tỉ lệ chẩn đoán dương tính của Lao là 92%, 82% với chẩn
đoán ung thư và độ đặc hiệu 100% trong cả hai trường hợp lao và ung thư.
Năm 1998 Nguyễn Xuân Thiều thực hiện chải màng phổi bằng thép chải
phế quản qua ống Troca: đạt được độ nhạy 98% trong chẩn đoán TDMP do
Lao, 68% trong chẩn đoán tràn dịch do ung thư với độ đặc hiệu 92% - 99%.
Đặng Hùng Minh (2002) nghiên cứu STMP bằng kim Castelain dưới
hướng dẫn của siêu âm đã xác định được 66% nguyên nhân TDMP, trong
chẩn đoán lao độ nhạy đạt 72,4% độ đặc hiệu 94,4%. Trong TDMP do ung
thư độ nhạy 64,3%, độ đặc hiệu 100%. Hiệu quả kĩ thuật đạt 98%.
• Tại các tỉnh phía Nam
Lê Nghĩa Trọng (1994) đã STMP mù bằng kim Castelain trên 80

bệnh

nhân TDMP thanh tơ tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, chẩn đoán xác định đạt
được 55%
Năm 2003, Lê Khắc Bảo nghiên cứu giá trị STMP mù bằng kim Abrams
trong chẩn đoán nguyên nhân lao và ung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi.
Theo tác giả, hiệu quả sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams và trucut là
73,9%, vượt trội phân tích dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi
(17,7%). Hiệu quả STMP mù (60%) tương đương phân tích dịch màng phổi

* Chọc dò màng phổi.
Hút được DMP là yếu tố không thể thiếu được để chần đoán một trường
hợp TDMP. Quan sát màu sắc dịch mãng phổi giúp định hưởng ban đầu trong


14

chẩn đoán căn nguyên.
1.4.2. Cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng sẽ được tiến hành căn cứ trên các bằng chứng
lâm sàng và đặc điểm của DMP sau khi chọc dò chần đoán xác định TDMP.

• X-Quang ngực thẳng, nghiêng
Là chỉ định trước tiên khi nghi ngờ TDMP, để xác định chẩn đoán, đồng
thời đánh giá mức độ TDMP và phát hiện một số trườn hợp tổn thương nhu
mô phổi.
XQ phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên
300ml, ổ lượng dịch từ l00ml - 300ml có thể phát hiện được bằng XQ tư thế
nằm ghiêng về phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy tù góc sườn hoành.
TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm

xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xoá mất
góc sườn hoành.
TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP trung thất,

hình ảnh XQ là đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và không
thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng chọc

hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường.

• Xét nghiệm DMP
Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết
Chẩn đoán dịch thấm hay dịch tiết theo tiêu chuẩn có RW. Light có độ nhạy 99% và
độ đặc hiệu 98%
Bảng 1.3 Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết
TDMP dịch tiết
Khi thoả mãn một trong 3 tiêu chuẩn sau:
- ProteinDMP / Proteinmáu > 0.5
- LDHDMP / LDHmáu > 0,6
- LDHDMP > 2/3 giới hạn trên bình thường

TDMP dịch thấm
Khi thoả mãn cả 3 tiêu chzuẩn sau
- ProteinDMP / Proteinmáu < 0.5
- LDHDMP / LDHmáu < 0,6
- LDHDMP > 2/3 giới hạn trên bình thường

của LDHmáu ( thường là 300UI/L)

của LDHmáu ( thường là 300UI/L)


16

Hình thái học và số lượng tế bào dịch màng phổi
Là một xét nghiệm thường quy giúp các nhà lâm sàng định hướng đến nguyên nhân
TDMP, đặc biệt là TDMP do lo
TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (>50%) có thể do viêm phổi, nhồi máu
phổi, hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác
TDMP ưu thế lympho bào (>90%) gợi í nguyên nhân lao hay ung thư màng phổi. Rất

Năm 2009 trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà cho thấy tỷ lệ PCR dương tính
trong chẩn đoán lao phổi là 85%, lao màng phổi là 73%.

•

Chẩn đoán mô bệnh học
Trong chẩn đoán mô bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấy bệnh phẩm có
ảnh hưởng nhiều đến độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp. Do vậy các loại kỹ thuật
sinh thiết và dụng cụ sinh thiết được nghiên cứu nhiều.
Sinh thiết màng phổi mù
Là một phương pháp chẩn đoán có giá trị và an toàn để có được chẩn đoán mô bệnh
học như đã trình bày trong phần 1.3.
Sinh thiết màng phổi qua soi lồng ngực
Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Kỹ
thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trang thiết bị tốt, nhược
điểm của phương pháp này chính là tính xâm hại lớn và có giá thành xét nghiệm cao.
Sinh thiết màng phổi mở
Cũng là phương pháp có hiệu quả cao vì cho phép lấy được trực tiếp tổn thương,
nhưng phức tạp, quá xâm lấn do phải phẫu thuật mở lồng ngực. Vì thế, hiện nay ít được áp
dụng trên lâm sàng.

 


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai
2.2. Đối tượng nghiên cứu

+
+

Bệnh nhân chẩn đoán là TDMP dịch tiết đã xác định nguyên nhân
Tràn mủ màng phổi
Bệnh nhân TDMP chống chỉ định STMP
Bệnh nhân không đồng ý làm STMP

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
+

Thiết kế: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh


19

+
+

Địa điểm: Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai
Thời gian: Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2015

2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Khai thác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được ghi vào trong
bệnh án mẫu.
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
A.
+
•

Triệu chứng thực thể:
Hình dạng lồng ngực
Nhịp thở
HC đông đặc, HC 3 giảm, Tam chứng Garlia, HC chèn ép tĩnh

mạch chủ trên
•
Ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy
•
Hạch ngoại vi.
+
Tiền sử:
•
Hút thuốc lá, thuốc lào
•
Tiền sử mắc lao, tiếp xúc với người mắc lao
•
Tiền sử bệnh hô hấp và các bệnh khác: THA, ĐTĐ, Suy tim…
B.
Triệu chứng cận lâm sàng:
+
Xét nghiệm máu:
•
Số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu
•
Tốc độ máu lắng.
+
XQ phổi thẳng: Chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh BV BM
•
Đánh giá vị trí tràn dịch

Nuôi cấy MGIT
Tế bào học DMP, Cellblock DMP.
Sinh thiết màng phổi mù: tại Trung tâm hô hấp bệnh viên Bạch

+
•
•
•
•
•
•
+

Mai
•

Xác định vị trí chọc dò dựa vào hướng dẫn của XQ và siêu âm

màng phổi
•
Tiến hành STMP bảo quản bệnh phẩm
•
Đọc kết quả MBH tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai.
+
Tìm AFB trong đờm
+
Làm phản ứng Mantoux
2.3.3. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi thực hiện trong nghiên cứu
+


•
•
•
•
•

siêu âm MP
Điều dưỡng tiêm dưới da 1 ống Atropin 1/4mg trước khi chọc dịch
Chọc hút DMP
Sát trùng vị trí STMP (2 lần với cồn iod 1%, 1 lần với cồn 70%)
Trải săng có lỗ
Gây tê bằng lidocain 2% vào đến lá thành MP
Đánh dấu độ dày thành ngực
Lắp troca
Rạch da ở vị trí sinh thiết
Đưa troca qua vết rạch vào khoang MP (sát bờ trên xương sườn),

rút nòng troca, hút thử nếu ra dịch là vào đến khoang MP.
+ Tiến hành STMP
• Tháo bơm 20ml
• Đưa nhanh kim cắt vào trong troca
• Áp sát kim vào thành ngực, tay trái cố định troca, tay phải kéo
•
•
•
•
•

mạnh kim cắt
Đưa troca về tư thế vuông góc với thành ngực

+ TDMP do ung thư: một trong các tiêu chuẩn sau
• Mô bệnh học của STMP có tế bào ung thư
• Tế bào học DMP có tế bào ung thư
• Cellblock DMP có tế bào ung thư
• Mô bệnh học và tế bào học của bệnh phẩm lấy qua soi phế quản
hoặc chọc, sinh thiết hạch ngoại vi và các cơ quan nghi ngờ di
căn đến có tế bào ung thư.
+ TDMP do viêm
• Lâm sàng và cận lâm sàng có biểu hiện của viêm phổi trước khi
có hình ảnh TDMP trên XQ
• MBH là viêm
• Các xét nghiệm loại trừ lao và u bằng tế vào và mô bệnh học của
màng phổi
• Đáp ứng với điều trị kháng sinh (hết DMP và tổn thương phổi
thuyên giảm sau 2 tuần).
+ TDMP do viêm mạn tính màng phổi
• Trên sinh thiết màng phổi có hình ảnh tổn thương viêm mạn tính
màng phổi nhưng lâm sàng và xét nghiệm không đặc hiệu cho
nguyên nhân nào khác.
2.4. Xử lý số liệu


23

Số liệu thu được sẽ xử lí bằng chương trình SPSS 20.0 với các thuật toán
thống kê y học: tính tỷ lệ, tần suất, trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn,
kiểm định χ2, test Student, tính p.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

22,6
4,4
41-50
23
11
15,7
17,8
51-60
16
14
13
24,4
>60
28
24
15,5
51,1
Tuổi trung bình 45 ± 18 53 ± 17 42 ± 17,2 60 ± 13,8

Tổng
N=186
%
7
3,8
32
17,2
31
16,7
34
18,3

lượt 5/186 (2,7%) và 3/186 ( 1,5%)
* Về tiền sử dịch tê tiếp xúc với nguồn lao
Có 9/186 bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với nguồn lao chiếm 4,8%.


25

3.1.4. Tiền sử hút thuốc lá thuốc lào
Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc lá của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Hút thuốc

n
16
45
125

Ung thư (n=45)
Không ung thư (n=141)
Không hút thuốc

%
32,8%
67,2%

Nhận xét: Trong 186 bệnh nhân nghiên cứu thì có 61 bệnh nhân hút
thuốc lá thuốc lào (32,8%). Trong số những bệnh nhân hút thuốc thì tỉ lệ bị
TDMP do ung thư là 16/45 chiếm 35.6% cao hơn so với các nhóm khác.
3.1.5. Kết quả chẩn đoán cuối cùng về nguyên nhân gây TDMP
Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được chẩn đoán cuối cùng dựa
vào STMP mù, PCR-MTB, TBH dịch màng phổi, Cell block dịch màng phổi,

N=45

N=26

N

%

71
60
37

14
22
15

12
16
2

97
98
54

52,2
52,7
35,3