BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

Trần Vĩnh Tài

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP CHO Y TẾ
VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TRONG MỘT ĐỢT ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

Trần Vĩnh Tài

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP CHO Y TẾ
VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TRONG MỘT ĐỢT ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển
Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC


1

Mục tiêu nghiên cứu

2

Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

2

Phương pháp nghiên cứu

2

Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

4

Tổng quan các nghiên cứu về chi phí điều trị nhồi máu cơ tim

4

Các yếu tố ảnh hưởnhg đến chi phí điều trị

7


31

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

31

Đặc điểm của bệnh nhồi máu cơ tim cấp theo tính chất đoạn ST trên điện tâm đồ

31

Chi phí trực tiếp cho y tế của một bệnh nhân của một đợt điều trị nhồi máu cơ
tim cấp

34


Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị chung của một đợt điều trị nhồi máu
cơ tim cấp

53

Mô hình các yếu tố chi phí một đợt điều trị trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

54

CHƯƠNG 5: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ

63


giới tính
Bảng 4.4. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo xử
trí
Bảng 4.5. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo tính
chất ST/ECG
Bảng 4.6. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo tính
chất ST/ECG kết hợp phương pháp xử trí
Bảng 4.7.

Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo

biến chứng
Bảng 4.8.

Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo

biến chứng kết hợp phương pháp xử trí
Bảng 4.9.

Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo

bệnh đi kèm
Bảng 4.10. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo số
lượng bệnh đi kèm
Bảng 4.11. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo
bệnh đi kèm phổ biến
Bảng 4.12. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo
phương pháp xử trí kết hợp bệnh đi kèm phổ biến
Bảng 4.13. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo
bệnh đi kèm và biến chứng

Tương quan giữa chi phí trực tiếp cho y tế của một đợt điều trị

NMCT cấp phân tích theo thời gian nhập viện
Bảng 4.16. Kết quả hồi quy đơn biến giữa chi phí điều trị chung với thời gian
nằm viện
Bảng 4.17. Hồi quy đơn biến các chi phí điều trị chung với các yếu tố có khả
năng tác động đến chi phí điều trị chung của 1 đợt điều trị NMCT cấp
Bảng 4.18. Các yếu tố có khả năng tác động đến chi phí điều trị chung của 1
đợt điều trị NMCT cấp
Bảng 4.19. Các yếu tố có khả năng tác động đến chi phí điều trị chung do bệnh
nhân chi của 1 đợt điều trị NMCT cấp
Biểu đồ 4.1. Phân phối bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo tính chất can thiệp
mạch vành và tính chất ST

49

52

52

53

54

58

34


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CP

:

Chi phí

CPXN

:

Chi phí xét nghiệm

CPXN BN chi

:

Chi phí xét nghiệm bệnh nhân chi

CPNV

:

Chi phí nằm viện

CPNV BN chi

:

Chi phí nằm viện bệnh nhân chi


CPT BN chi

:

Chi phí thuốc bệnh nhân chi

CPĐTC

:

Chi phí điều trị chung

CPĐTC BN chi

:

Chi phí điều trị chung bệnh nhân chi

CTMV

:

Can thiệp mạch vành

ĐTĐ

:

Đái tháo đường



MV

:

Mạch vành

NMCT

:

Nhồi máu cơ tim

RLLM

:

Rối loạn lipid máu

STEMI

:

ST-Elevation Myocardial Infarction

STM

:

Suy thận mãn


VDD

:

Viêm dạ dày

VG

:

Viêm gan

VP

:

Viêm phổi

WHO

:

World Health Organization

WHF

:

World Heart Federation

trả lời các câu hỏi nghiên cứu:
Một là, một đợt điều trị nhồi máu cơ tim cấp tốn chi phí điều trị trung bình
khoảng bao nhiêu?
Hai là, các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp một đợt điều trị nhồi
máu cơ tim cấp là gì?


2

Ba là, cùng một lúc nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp một
đợt điều trị nhồi máu cơ tim cấp thì yếu tố nào có tác động nhiều và yếu tố nào tác
động ít?
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Mục tiêu tổng quát
Xác định các yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp cho y tế và dự báo mô hình
các yếu tố tác động đến chi phí một đợt điều trị trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
2.2. Mục tiêu cụ thể
2.2.1

Ước lượng về phân tích chi phí trực tiếp cho y tế của một đợt

điều trị trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp phân bố theo giới tính,
theo phương pháp xử trí, theo tính chất đoạn ST trên điện tâm đồ,
theo bệnh đi kèm, theo biến chứng, bảo hiểm y tế và thời gian nằm
viện
2.2.2

Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp cho y tế của

một đợt điều trị trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp


Tổng quan các nghiên cứu về chi phí điều trị nhồi máu cơ tim
1.1.1

Nghiên cứu nước ngoài:

Năm 1997, Azoulay Arik và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh chi phí điều
trị nhồi máu cơ tim cấp ở Canada và ở Mỹ, kết quả cho thấy tổng chi phí trung bình
ở Mỹ là 15.631USD gấp 2,5 lần so với Canada (AZOULAY et al., 2003).
Bảng 1.1.

Chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp các bệnh viện Canada và Mỹ

Chi phí
trực
Quốc gia

tiếp
trung
bình
(USD)

Tỷ lệ chi phí

Tỷ lệ chi phí

trực tiếp

Chi phí


trung bình

(%)

(%)

Canada

4.796

78

1.358

22

6.181

Mỹ

9.801

64

5.830

36

15.631


Pháp

984,46

1.900,37

Đức

1.353,60

2.239,26

Ý

542,24

2.349,65

Hà Lan

806,07

1.507,57

Thụy Điển

394,59

1.152,91


2007). Moleerergpoom W. và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại Thái Lan, kết quả cho
thấy trung vị của chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp là 47.908 baht. Nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng chi phí điều trị nhóm có ST chênh lên cao hơn rất nhiều so với nhóm
ST không chênh lên (82.845,5 baht vs 40.531 baht, p
2.1.

Lý thuyết về nhồi máu cơ tim

2.1.1.

Đại cương nhồi máu cơ tim:

Nhồi máu cơ tim là một thuật ngữ y học để chỉ tình trạng hoại tử cơ tim do
giảm sút đột ngột lượng máu trong mạch vành, cung cấp đến một vùng cơ tim. Những
mô bị nhồi máu sẽ bị suy giảm chức năng và kéo theo một vùng thiếu máu cục bộ
tiềm tàng xung quanh phần cơ tim bị nhồi máu (MARK H. BEERS M, 2006). Đại đa
số các trường hợp, nguyên nhân gây ra nhồi máu cơ tim là do sự tắc một trong số các
động mạch vành nuôi tim, do cục máu đông hình thành tại chỗ khi mảng xơ vữa bị
nứt, vỡ ra, vốn thường xảy ra trên nền của bệnh cảnh động mạch vành bị hẹp do xơ
vữa từ trước (Hội tim mạch Việt Nam, 2005). Tại các nước phát triển, nhồi máu cơ
tim cấp là một trong những bệnh thường gặp nhất trong đó có Việt Nam.
Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông xảy ra ở vùng động mạch
vành đã bị xơ vữa động mạch, làm giảm tưới máu mạch vành đột ngột. Thường gặp
nhất là mảng xơ vữa động mạch bị nứt, vỡ hay loét kèm theo cơ địa có yếu tố tăng
đông máu, dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn động mạch vành (Topol EJ,
2002)
2.1.2.

Dịch tễ học nhồi máu cơ tim:

Theo bảng thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tháng 09/2009, bệnh lý tim
mạch là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên thế giới. Ước tính có 17,1 triệu người
chết vì bệnh tim mạch trong năm 2004, chiếm 29% số tử vong trên thế giới, trong đó
khoảng 7,2 triệu người bị bệnh mạch vành mà chủ yếu là do nhồi máu cơ tim cấp.

2003 đứng hàng thứ 6 với 7.723 ca mắc trong đó 733 trường hợp tử vong và năm
2007 đứng hàng thứ 7 với 8986 ca mắc, 658 ca tử vong (World Health Organization,
2009b).
2.1.3.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh nhồi máu cơ tim

NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV
để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh


10

ĐMV đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhưng vấn đề đặt ra
trong thực tế là nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc
hoàn toàn ĐMV theo thời gian thì cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì
đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bang hệ. Cơ chế rõ ràng của NMCT
cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mãng xơ vữa để gây ra hình thành huyết
khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục
máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì khi đó là cơn đau thắt ngực không
ổn định trên lâm sàng.
Nguyên nhân bị nhồi máu cơ tim là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, tình
trạng hoại tử một vùng tim. Biểu hiện chủ yếu của nhồi máu cơ tim là cơn đau thắt
ngực điển hình: đau nhói bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên
vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau thường
xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn 20 phút, nếu không có biện pháp điều trị kịp thời sẽ
dẫn đến tử vong.
Nguyên nhân bị nhồi máu cơ tim còn xảy ra ở bệnh nhân sau mổ, người già,
bệnh nhân tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Ở trường hợp bệnh nhân không có hoặc ít
cảm giác đau.

Q bệnh lý trên ECG, bằng chứng mới mất sự sống còn (vô động) cơ tim hay rối loạn
vận động vùng mới
Thứ hai, đột tử do tim. Bệnh nhân thường có triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ
tim kèm với ST mới chênh hay block nhánh trái hay bằng chứng huyết khối mới khi
chụp mạch vành.
Thứ ba, trên bệnh nhân được nong mạch vành qua da với trị số troponin nền
bình thường. Men tim tăng trên 3 lần 99% giới hạn trên bình thường được coi là
NMCT cấp liên quan đến nong mạch vành. Một nhóm nhỏ là NMCT cấp do huyết
khối trong stent.
Thứ tư, trên bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu với trị số troponin nền bình
thường. Sự tăng men tim trên 5 lần 99% giới hạn trên bình thường cộng với sóng Q
bệnh lý mới hay block nhánh trái mới, hay chụp mạch vành cho thấy tắc cầu nối mới
hay mạch vành của bệnh nhân, hay bằng chứng mới mất sự sống còn của cơ tim (hình
ảnh học) được coi là NMCT cấp liên quan đến phẫu thuật bắc cầu.
Thứ năm, bằng chứng giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh NMCT cấp.


12

2.1.5.

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim (Phạm Nguyễn Vinh, 2003):

2.1.5.1 Biến chứng sớm: suy tim, rối loạn nhịp tim, tai biến tắc nghẽn mạch,
vỡ tim, chết đột ngột
2.1.5.2 Biến chứng thứ phát: Hội chứng Dressler gặp từ 3 – 4% trường hợp,
xuất hiện từ 1 – 4 tuần sau khi bệnh khởi phát. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng
viêm màng ngoài tim: đau sau xương ức, đau tăng lên khi thở sâu, khi ho, khi
vận động, giảm bớt khi ngồi hoặc cúi về đằng trước. Nghe có thể phát hiện
tiếng cọ màng ngoài tim. Tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi. Chụp X

của nhồi máu cơ tim, những phương pháp điều trị can thiệp tích cực ngày càng chứng
tỏ tính an toàn, hiệu quả và được chỉ định rộng rãi hơn. Các biện pháp đã được đề ra:
Một là điều trị ban đầu: bệnh nhân phải được bất động tại giường, thở oxy,
giảm đau đầy đủ, Nitroglycerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi, sử dụng thuốc chống kết tập
tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông, thuốc chẹn β giao cảm
Hai là điều trị tái tưới máu: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong,
đặt stent) động mạch vành cấp, mổ làm cầu nối chủ-vành cấp
Ba là điều trị các biến chứng: các biến chứng trong NMCT cấp là rất phong
phú và phức tạp (rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, sốc tim, tắc mạch, các biến chứng cơ
học…). Cần phải nhanh chóng phát hiện sớm các biến chứng nếu có và có các biện
pháp điều trị tích cực
Bốn là điều trị tiếp theo: bệnh nhân cần bất động tại giường, chế độ ăn ít
cholesterol và muối, sử dụng thuốc nhuận tràng, thuốc an thần, thuốc chống ngưng
kết tiểu cầu, thuốc chống đông, các nitrat, thuốc chẹn β giao cảm, các thuốc ức chế
men chuyển
Năm là điều trị phục hồi chức năng sau NMCT:
Giai đoạn ở tại bệnh viện: đối với những bệnh nhân ổn định cần sớm
phục hồi chức năng bằng cách cho bệnh nhân sớm vận động nhẹ. Ngày thứ ba có thể
cho bệnh nhân đi lại nhẹ nhàng trong phòng. Trước khi ra viện cần giáo dục bệnh
nhân về chế độ tập luyện, loại bỏ yếu tố nguy cơ, chế độ ăn và thuốc men.
Giai đoạn ở nhà: bệnh nhân cần đi bộ sớm tối thiểu mỗi ngày 2 – 3 lần,
mỗi lần 20 – 30 phút và duy trì nhịp tim không tăng quá 20 nhịp so với nhịp tim lúc
nghỉ. Để khẳng định bệnh nhân có thể trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường, bệnh


14

nhân nên được làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá. Việc giáo dục bệnh nhân vẫn
đặc biệt quan trọng trong giai đoạn này về chế độ sinh hoạt và thuốc men.
2.2.

phẩm. Nói rộng hơn, chi phí biên thể hiện sự thay đổi về mối quan hệ giữa tổng chi
phí với khối lượng hoạt động của một chương trình nào đó.


15

Chi phí trực tiếp là những chi phí có quan hệ trực tiếp với quá trình sản xuất
ra từng loại sản phẩm và được tính trực tiếp vào giá của đơn vị sản phẩm, loại sản
phẩm như: tiền lương công nhân, nguyên vật liệu dùng trong sản xuất, công cụ lao
động nhỏ dùng vào sản xuất. Chi phí y tế trực tiếp là giá trị của các nguồn lực cần
thiết cho việc thực hiện, tiếp nhận và duy trì can thiệp y tế hoặc việc điều trị. Bệnh
nhân, ngành Y tế, và xã hội đều có thể phải gánh chịu chi phí này. Chi phí trực tiếp
không cho điều trị: là những chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh
nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh như chi phí đi lại, ở trọ...
Chi phí gián tiếp là giá trị của năng suất lao động bị mất hoặc bị giảm đi do
vấn đề sức khỏe hoặc do can thiệp. Năng suất lao động mất đi đồng nghĩa với thời
gian bị mất đi. Phân loại này rất có ích trong việc tính chi phí cho dịch vụ y tế.
Phương pháp phân loại này được thể hiện như sau:

Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do
tử vong. Chi phí mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của những
người bệnh do bị ốm phải nghỉ việc hoặc bị thất nghiệp. Chi phí do tử vong là giá trị
hiện tại của mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh
viễn do bị bệnh


16

2.2.2.