MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ: ................................................................................................
2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1. Sơ lược về giải phẫu đường mật..........................................................
4
2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật..............................................................
5
3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường mật...........................
5
4. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr ..................
8
CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..........................................................
12
2. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................
12
3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................
12
4. Cách chọn mẫu……………….…………................................................
12
5. Nội dung nghiên cứu…….......................................................................
12
6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu………..................................
13
7. Xử lý số liệu…………..............................................................................
13
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Sự phân bố về giới của các đối tượng nghiên cứu..........................
14


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là sự kết tụ thành khối rắn chắc của các thành phần có trong dịch mật,
có thể được hình thành ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống dẫn mật như sỏi túi
mật, sỏi ống mật chủ, đường dẫn mật trong gan (sỏi gan)... Sỏi mật có 2 loại chính:
sỏi cholesterol và sỏi sắc tố mật.
Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa khá phổ biến ở các nước phát triển cũng
như ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tần suất mắc sỏi mật phụ
thuộc nhiều yếu tố: vị trí địa lý, giống nòi, tập quán sinh hoạt, chế độ ăn uống, môi
trường sống, nhiễm khuẩn, ký sinh trùng đường ruột…
Ở các nước phương Tây sỏi mật thường gặp ở túi mật đơn thuần, còn ở
Việt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật lại rất thường gặp trong đó
sỏi đường mật chính ngoài gan chiếm một tỉ lệ không nhỏ. Trước đây, nguyên nhân
gây sỏi mật ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng (giun đũa).[10]
Về điều trị sỏi đường mật chính, hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau được
áp dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo
là cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt
hoặc không cắt cơ Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật
nội soi lấy sỏi mật.
Tuy nhiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ
vai trò chủ yếu và chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở Việt Nam. Mục đích của dẫn lưu Kehr
là: giảm áp đường mật, phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi
qua đường hầm Kehr.
Thái Nguyên là một trung tâm của khu vực miền núi phía Đông Bắc, hàng năm
tỷ lệ người bệnh sỏi mật đến khám và điều trị khá cao. Vì vậy, việc tìm hiểu một số
chỉ số qua việc theo dõi dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật giúp người
Điều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch chăm sóc

rồi đi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan – tụy (bóng Vater) và đổ vào khúc II tá tràng
cùng với ống tụy chính. Ống mật chủ dài khoảng 5 – 6 cm, đường kính khoảng 5 –
6 mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Vater và chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng.

Hình 1.1. Đường mật ngoài gan [6]
4


1.3. Túi mật
Túi mật hình bầu dục nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài 8 – 10 cm,
rộng 3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng cổ.
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan.
- Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ lên. Niêm mạc túi mật có
nhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn to được.
- Vùng cổ túi mật phình ở giữa một bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hay dừng
lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- 4 cm, đường kính trung
bình 3 mm. Khi tới gần ống gan chung thì chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2 –
3 mm sau đó đổ vào bờ phải của ống gan chung [11].
2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về thành phần cấu tạo của sỏi mật
xác nhận rằng: có 3 yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol, muối
mật và canxi. Ở phương Tây hầu hết sỏi được cấu tạo từ 3 yếu tố chính, trong đó tỷ
lệ cholesterol rất cao, trung bình 71%, sỏi chủ yếu nằm ở túi mật [3].
Ở Việt Nam: các công trình nghiên cứu bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều khẳng
định: sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do nhiễm
trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc tố mật,
ion kim loại hình thành sỏi. Sỏi chủ yếu nằm trong gan và ống mật chủ, còn sỏi túi
mật thì trước kia chỉ chiếm 5 – 10 % nhưng theo thông báo gần đây tỷ lệ sỏi túi
mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao [8].
3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường mật

Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ lấy
sỏi và đặt dẫn lưu Kehr.

Hình 1.2: Ống dẫn lưu Kehr (Ống chữ T)
6


Từ đó phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa
chọn hàng đầu để điều trị sỏi ống mật chủ trong nhiều thập kỷ. Phẫu thuật mở ống
mật chủ lấy sỏi có thể kèm theo cắt túi mật hoặc không.

Hình 1.3 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ

Tại Việt nam từ những năm 1937-1939, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu
về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật sau này. Từ đó đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu việc đặt
dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương
Quang, Đỗ Kim Sơn…
Hiện nay điều trị phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợp
vẫn là phương pháp điều trị cơ bản ở Việt Nam. Đây là phương pháp an toàn, hiệu
quả, dễ thưc hiện. Mục đích của dẫn lưu Kehr là dẫn lưu mật, giảm áp đường mật,
bảo vệ đường khâu tránh xì bục, đồng thời qua ống dẫn lưu Kehr có thể tiến hành
chụp đường mật kiểm tra để phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể nội soi tán sỏi qua
đường hầm Kehr...
3.5. Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và khâu kín ống mật chủ
Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và khâu kín ống mật chủ ngay được thực
hiện từ những năm 1890 bởi Kumel (Đức) và Ludwi Courvoisier (Pháp). Tuy
nhiên tất cả các bệnh nhân này đều tử vong. Năm 1942, Mirrizi đã thực hiện khâu
kín ống mật chủ cho 31 bệnh nhân đều cho kết quả tốt.
Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều tác giả tiến hành khâu kín ống mật

- Theo dõi chân ống dẫn lưu.
- Cho người bệnh tập vận động chi tại giường, xoa bóp chi.
- Làm các xét nghiệm theo y lệnh.
4.1.2. Chăm sóc các ngày sau
- Chăm sóc vết mổ: thay băng vết mổ và chân ống dẫn lưu đảm bảo đúng quy trình
- Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc kháng sinh, giảm đau.
8


- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng vết mổ và các ống dẫn lưu nhằm
phát hiện sớm các hiện tượng nhiễm trùng.
- Dinh dưỡng cho người bệnh: trong giai đoạn chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng
qua đường tĩnh mạch, sau khi có trung tiện cho người bệnh ăn các chất mềm, dễ
tiêu. Cần chú ý cho người bệnh ăn chế độ ít các chất béo ở giai đoạn đầu sau mổ,
cho người bệnh uống nhiều nước.
- Cắt chỉ vết mổ: thường cắt chỉ sau 7 ngày, trường hợp người già có thể để lâu hơn
- Tập vận động sớm cho người bệnh.
4.2. Chăm sóc dẫn lưu Kehr
Ống dẫn lưu Kehr là loại ống mềm hình chữ T, ngành ngắn được đặt trong ống
mật chủ, ngành dài đi từ chỗ mở ống mật chủ đi qua thành bụng ra ngoài. Nguyên
tắc theo dõi ống dẫn lưu này khác các ống dẫn lưu ổ bụng khác.
4.2.1. Mục đích đặt ống Kehr [10]
- Giảm áp đường mật, nếu mật không xuống được tá tràng thì có chỗ thoát ra ngoài
đảm bảo vết khâu không để mật thấm vào ổ bụng.
- Phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr.
- Chụp kiểm tra đường mật xem dịch mật đã thông tốt xuống tá tràng chưa.
4.2.2. Biến chứng của dẫn lưu Kehr [2]
- Chảy máu chân Kehr.
- Nhiễm trùng chân Kehr.
- Rò mật qua chân Kehr.

tiếp tục thao tác cho đến khi dịch mật chảy ra trong thì dừng lại.
+ Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu mới.
+ Ghi nhận xét vào hồ sơ.
+ Thu dọn và lau rửa dụng cụ.
4.2.5. Rút dẫn lưu Kehr [1]
- Dẫn lưu Kehr cần được kiểm tra trước khi rút, người ta kiểm tra bằng cách kẹp
ống Kehr ngắt quãng, nếu trong quá trình kẹp, người bệnh không đau tức bụng
vùng hạ sườn phải, không có biểu hiện vàng da tăng lên => Không còn tắc nghẽn
=> Có thể rút được ống Kehr.
- Điều kiện rút Kehr:
+ Sau 10-14 ngày.
+ Chụp X – quang đường mật phải đảm bảo:
10


• Không còn sót sỏi.
• Thuốc cản quang xuống tá tràng tốt.
• Thuốc cản quang không dò vào ổ bụng.
+ Kẹp Kehr liên tục từ 24 – 48 giờ người bệnh không đau tức bụng vùng hạ sườn
phải, không sốt.

11


CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian: từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017.
- Địa điểm: Khoa Ngoại Bệnh viện A Thái Nguyên.
2. Đối tượng nghiên cứu:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh sau mổ sỏi đường mật tại khoa Ngoại Bệnh

- Số lần chụp kiểm tra Kehr.
- Thời gian kẹp Kehr.
- Thời gian lưu Kehr.
- Biến chứng khi đặt Kehr: chảy máu chân Kehr, nhiễm trùng chân Kehr, rò mật
qua chân Kehr, tụt Kehr.
6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu:
Thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án thống nhất về: tuổi đời, giới tính,
vùng sinh sống, dịch mật qua Kehr hàng ngày, ngày rút Kehr, chỉ định bơm rửa,
sổ lần bơm rửa, biến chứng khi đặt Kehr.
Người thu thập số liệu được tập huấn đầy đủ, thống nhất theo quy định của đề
tài nghiên cứu.
7. Xử lý số liệu:
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học, dựa trên phần mềm SPSS 18.0

13


CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 1: Sự phân bố về giới của các đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
n

%

Nam

20


Bảng 2: Lượng dịch mật trung bình qua Kehr
Thời gian
24 giờ đầu
24 – 72 giờ
Sau 72 giờ

Số lượng dịch mật trung bình (ml)
432 ± 27,5
355 ± 34,7
318 ± 40,3

Nhận xét : Lượng dịch mật qua dẫn lưu Kehr nhiều ở những ngày đầu và giảm
dần theo thời gian.
Biểu đồ 3: Số lần bơm rửa Kehr

Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh phải bơm rửa đường mật từ 3 – 4 lần chiếm
52,1%, bơm rửa đường mật trên 5 lần chiếm 25,0 %.

15


Bảng 3: Liên quan giữa số lần bơm rửa Kehr với tính chất của dịch mật
Số lần bơm rửa
Tính chất dịch mật
Dịch mật trong
Dịch mật có cặn mủ
Dịch mật có sỏi bùn, tắc Kehr
Dịch mật có máu
Tổng


lưu Kehr và sau chụp kiểm tra Kehr lần 1 còn có sỏi nhỏ trên gan, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Bảng 4: Thời điểm chụp kiểm tra Kehr
Đối tượng nghiên cứu
Thời điểm
≤ 8 ngày
9 – 12 ngày
> 12 ngày
Tổng

n

%

9
28
11
48

18,8
58,3
22,9
100

Nhận xét: Người bệnh thường được chụp kiểm tra dẫn lưu Kehr vào khoảng
ngày thứ 9 – 12 sau mổ chiếm 58,3 %. Có 11 trường hợp chụp kiểm tra sau ngày
12, chiếm 22,9%.

16


%

35
13
48

72,9
27,1
100

Nhận xét: Thời gian kẹp Kehr trong 24 giờ chiếm tỷ lệ lớn (72,9 %) so với thời
gian kẹp Kehr > 24 giờ.
Bảng 7: Thời gian lưu Kehr
Đối tượng nghiên cứu
Thời gian lưu Kehr
< 10 ngày
11 – 14 ngày
≥ 15 ngày
Tổng

n

%

7
37
4
48

14,6


Dịch mật có cặn mủ
Dịch mật có sỏi bùn, tắc Kehr
Dịch mật có máu
Tổng

0
0
0
7

25
8
0
37

0
4
0
4

Nhận xét: Những người bệnh được rút Kehr < 10 ngày nằm ở nhóm có dịch
mật qua Kehr trong, rút Kehr sau ngày thứ 15 nằm ở nhóm có dịch mật qua Kehr
có nhiều bùn mật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Bảng 9: Biến chứng khi đặt Kehr
Đối tượng nghiên cứu
Biến chứng
Chảy máu chân Kehr
Nhiễm trùng chân Kehr
Rò mật qua chân Kehr

1. Đặc điểm chung về tuổi, giới và vùng sinh sống
Bệnh lý sỏi mật có thể gặp ở nhiều lứa tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi
tuổi thấp nhất là 31 tuổi, cao nhất là 82 tuổi. Tuổi trung bình là 58,71 ± 14,03;
nhóm tuổi gặp nhiều nhất là > 60 tuổi chiếm 52,1%. Kết quả này cũng phù hợp
với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tấn Huy và Nguyễn Khắc Đức.
Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn ở nam với tỷ lệ nữ/nam = 1,4 lần. Kết quả này
cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Đức Phúc là
1,45; của Nguyễn Ngọc Bích là 1,28.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh chủ yếu nằm trong nhóm có vùng
sinh sống là nông thôn 45,8% và miền núi chiếm 39,6%. Đây có thể liên quan đến
chế độ sinh hoạt, ăn uống làm tăng khả năng nhiễm ký sinh trùng giun đũa. Vì
vậy cần nâng cao giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tẩy giun định kỳ.
2. Chăm sóc dẫn lưu kehr
2.1. Dịch mật trung bình qua Kehr
Bình thường một ngày gan tiết ra khoảng 1500 ml dịch mật. Lượng dịch này
một phần được cô đặc tại túi mật. Khi thức ăn đi qua tá tràng sẽ kích thích túi mật
co bóp đưa dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn. Nếu cơ Oddi thông,
dịch mật qua dẫn lưu trong những ngày đầu sau mổ sẽ khoảng 300 – 500 ml.
Theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu sau mổ hàng ngày sẽ giúp phát hiện sớm
các biến chứng. Nếu dịch qua dẫn lưu không chảy hoặc chảy ít hơn số lượng bình
thường thì cần chú ý có thể bị tắc Kehr. Nếu lượng dịch mật chảy nhiều hơn bình
thường, cần báo bác sỹ kiểm tra xem có tắc Oddi hay còn sót sỏi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện ở bảng 2, bảng này cho thấy
lượng dịch chảy qua dẫn lưu trong 24h đầu trung bình là 432 ± 27,5ml. Lượng
dịch mật chảy qua dẫn lưu giảm dần theo thời gian đến sau 72 giờ lượng dịch qua
dẫn lưu còn trung bình là 318 ± 40,3 ml. Nghiên cứu của tác giả Trần Việt Tiến
cũng cho kết quả tương tự.
2.2. Bơm rửa Kehr và chụp kiểm tra Kehr
19


nghiên cứu cho thấy những người bệnh trong nhóm dịch mật có mủ hoặc có nhiều

20


bùn mật sỏi cặn đều được chỉ định bơm rửa Kehr ít nhất từ 3 lần trở lên. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
2.3. Kẹp Kehr và rút Kehr
Sau khi người bệnh được chụp kiểm tra có kết quả tốt được tiến hành kẹp Kehr
từ 24 – 48 giờ. Nếu người bệnh không có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải,
không sốt chứng tỏ dịch mật thông tốt xuống tá tràng. Những người bệnh này sẽ
được rút Kehr sau đó 1 ngày.
Qua bảng 6 và 7 chúng tôi thấy: Thời gian kẹp Kehr trong 24 giờ chiếm tỷ lệ
lớn (72,9 %) so với thời gian kẹp Kehr > 24 giờ. Người bệnh được rút Kehr trong
khoảng từ 11 – 14 ngày chiếm 77,1%, thời gian lưu Kehr trung bình là 12,28 ±
0,42 ngày. Nghiên cứu của tác giả Đặng Việt Dũng cũng cho kết quả tương tự.
Để tìm hiểu một số yếu tố liên quan giữa thời gian lưu Kehr với tính chất của
dịch mật qua Kehr, chúng tôi tiến hành phân tích bảng chéo để kiểm định mối
quan hệ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có người bệnh trong nhóm dịch mật
có mủ hoặc nhóm có nhiều bùn mật sỏi cặn được rút Kehr khoảng ≤ 10 ngày. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
2.4. Biến chứng khi đặt Kehr
Mặc dù phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr có nhiều ưu
việt nhưng bên cạnh đó cũng rất dễ có một số biến chứng.
Các biến chứng thường gặp sau mổ sỏi mật có đặt dẫn lưu Kehr là: nhiễm trùng
chân Kehr, rò mật qua chân Kehr, chảy máu chân Kehr. Đặc biệt, biến chứng
nhiễm trùng chân Kehr thường có tỷ lệ cao do nhiều yếu tố như: sự viêm nhiễm
đường mật từ trước, sự rò rỉ dịch mật làm cho vết thương khó liền dẫn đến viêm
nhiễm và yếu tố chăm sóc chân Kehr không đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn.
Qua kết quả ở bảng 9 chúng tôi thấy: biến chứng sau đặt Kehr là 21/48 trường

hợp phải chụp kiểm tra lần 2 là do còn sót sỏi trên gan nên tiếp tục bơm rửa Kehr
và chụp kiểm tra lại.
2.3. Thời gian kẹp Kehr và lưu Kehr
- Thời gian kẹp Kehr trong 24 giờ chiếm tỷ lệ 72,9 % .
- Thời gian lưu Kehr từ 11 – 14 ngày chiếm 77,1%; trung bình là 12,28 ± 0,42
ngày. Những người bệnh rút Kehr sau ngày thứ 15 nằm ở nhóm có dịch mật qua
Kehr có nhiều bùn mật.
2.4. Biến chứng khi đặt Kehr
- Biến chứng sau đặt Kehr là 21/48 trường hợp chiếm 43,8%. Trong đó có biểu
hiện nhiễm trùng chân Kehr chiếm 27,1%; rò mật qua chân Kehr chiếm 10,4%
22


CHƯƠNG VI: KHUYẾN NGHỊ
Thường xuyên tổ chức giám sát, kiểm tra, đánh giá việc thực hiện quy trình kỹ
thuật chăm sóc người bệnh nói chung và kỹ thuật chăm sóc dẫn lưu Kehr nói riêng để
góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng khi đặt dẫn lưu Kehr.

23


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Điều dưỡng Ngoại khoa, NXB Y học, 2011, tr 201 – 202.
2. Nguyễn Ngọc Bích (2006), “Sỏi ống mật chủ và các biến chứng cấp tính”, Bệnh
học Ngoại khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 225-231.
3. Nguyễn Ngọc Bích (2009), “Kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi và khâu ngay ống
mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai”, Y học thực hành số 6/2009, tr .34-37
4. Đặng Việt Dũng (2012), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ
lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Trưng Vương TP Hồ Chí Minh”
5. Nguyễn Khắc Đức và cộng sự (2006), "Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật