BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LÝ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI KHOA KHÁM BỆNH VIỆN
Y HỌC CỔ TRUYỀN BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LÝ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI KHOA KHÁM BỆNH VIỆN
Y HỌC CỔ TRUYỀN BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý- dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGs.Ts Nguyễn Thị Liên Hương
Thời gian thực hiện: 15/5/2017 - 15/9/2017

1.1 Bệnh đái tháo đường ........................................................................................... 3
1.1.1 Định nghĩa .......................................................................................................... 3
1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường ........................................................................... 3
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ................................................................................................ 5
1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 ........................................................................ 5
1.1.5 Các biến chứng thường gặp................................................................................ 8
1.2 Điều trị đái tháo đường typ 2 ............................................................................. 8
1.2.1 Phương pháp điều trị không dùng thuốc: ......................................................... 11
1.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ........................................................... 13
1.2.3 Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống .......................... 22
1.2.4 Các phương pháp phối hợp insulin với các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng
uống ........................................................................................................................... 23
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 24
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................................... 24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................... 24
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................... 24
2.2 Phương pháp nghiên cứu.................................................................................. 24
2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu ........................................................................................... 24
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 24
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 25
2.3 Các nội dụng nghiên cứu .................................................................................. 25
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm ban đầu ................. 25


2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh
nhân ngoại trú ............................................................................................................ 25
2.3.3 Đánh giá hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và phân tích
sử dụng thuốc trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị ............................ 26
2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá ................................................................................... 26

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
và phân tích việc sử dụng thuốc trên những bệnh nhân không đạt hiệu quả
điều trị ...................................................................................................................... 48
3.3.1 Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu ....................................................... 48
3.3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp, lipid máu ............................................ 50
3.3.3 Phân tích sử dụng thuốc trên những bệnh nhân chưa đạt hiệu quả điều trị ..... 51
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................ 53
4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................. 53
4.2 Bàn luận về việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 ....................................... 56
4.3 Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 sau 6 tháng điều
trị ............................................................................................................................... 64
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ


Tăng huyết áp

TZD

Nhóm thiazolidindion

RLLP

Rối loạn lipid máu

UKPDS
GLP-1

The U.K prospective diabetic study ( Nghiên cứu tiến cứu về Đái tháo
đường của Anh)
Glucagon-like peptid

GIP

Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzym

FPG

Fast Plasma Glucose (đường máu lúc đói)

FDA

.....................................................................................................................................9
Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già ............................................10
Bảng 1.6 Một số loại insulin ....................................................................................13
Bảng 1.7 Đặc điểm của các loại insulin ....................................................................14
Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu ........26
Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan...............................................................27
Bảng 2.3 Phân độ suy thận .......................................................................................27
Bảng 2.4 Liều dùng của metformin căn cứ vào chức năng thận ...............................28
Bảng 2.5 Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ khác trên bệnh nhân suy thận
...................................................................................................................................28
Bảng 2.6 Phân loại hiệu quả điều trị .........................................................................31
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ..................................................33
Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ..........................................34
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm .......................................................................34
Bảng 3.4. Các chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1c tại thời điểm T0 ........................35
Bảng 3.5. Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm ban đầu ................................36
Bảng 3.6 Chức năng gan tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ......................................36
Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu ...............................37
Bảng 3.8 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong quá trình
nghiên cứu .................................................................................................................38
Bảng 3.9 Tỉ lệ sử dụng các phác đồ điều trị ..............................................................42
Bảng 3.10 Sự thay đổi phác đồ điều trị ....................................................................43
Bảng 3.11 Lựa chọn phác đồ điều trị trên bệnh nhân mới chẩn đoán ......................44


Bảng 3.12 Liều dùng của metformin căn cứ vào chức năng thận .............................45
Bảng 3.13 Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm...........................................45
Bảng 3.14 Lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN ĐTĐ typ 2 ..................................47
Bảng 3.15 Lựa chọn thuốc điều trị RLLP máu trên BN ĐTĐ typ 2 .........................47
Bảng 3.16 Hiệu quả kiểm soát glucose máu lúc đói nhóm đã có tiền sử bệnh ........48

cả nước chỉ có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, đến năm 2012 tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên
toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán
trong cộng đồng là 63,6% [1]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy
cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ y tế (BYT) thực hiện năm 2015 [6], ở nhóm
tuổi từ 18-69 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% .
Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà
chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu. Việc điều trị bệnh là
suốt đời kể từ khi phát hiện bệnh. Các tổ chức, hiệp hội Đái tháo đường tại các nước
trên thế giới đều liên tục cập nhật các hướng dẫn điều trị. Hằng năm hiệp hội ĐTĐ
Hoa Kỳ (ADA) đều cập nhật các guideline hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ,
năm 2017 ADA đã cập nhật hướng dẫn lần thứ 40. Hướng dẫn điều trị của AACE Hiệp hội các chuyên gia nội tiết học lâm sàng được cập nhật mới vào năm 2016. Tại
Việt Nam, năm 2014 Bộ y tế đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
ĐTĐ, mới đây nhất tháng 7/2017, Bộ y tế vừa cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị ĐTĐ typ 2 mới (Ban hành kèm theo quyết định số 3319 QĐ/BYT ngày
19/7/2017)[2]. Sự ra đời của các hướng dẫn điều trị mới chính là các tài liệu chuyên
môn mới nhất hướng dẫn việc chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ.

1


Bệnh viện y học cổ truyền Bắc Giang là một bệnh viện chuyên khoa hạng III
tuyến tỉnh trực thuộc sở y tế Bắc Giang. Bên cạnh nhiệm vụ khám chữa bệnh bằng y
học cổ truyền, kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại thì bệnh viện còn đảm
nhiệm công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho hơn 10000 nhân
dân trong toàn tỉnh. Hiện tại bệnh viện đang theo dõi quản lý và điều trị ngoại trú cho
khoảng 300 bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ typ2. Để đánh giá thực trạng đang điều
trị ĐTĐ typ 2 tại bệnh viện có đáp ứng được các yêu cầu mới trong hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 mà BYT vừa ban hành, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: "Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh
nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện y học cổ truyền Bắc Giang" với 3

phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ
chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở
người không có thai.
- Các typ đặc hiệu khác
+ Giảm chức năng tế bào  hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen.
+ Bệnh lý của tụy ngoại tiết, tụy nội tiết: Viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi
tụy, nhiễm sắc tố sắt...

3


+ Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (corticoid, hormon tuyến giáp, thiazid...)
hoặc hóa chất.
+ Bệnh nội tiết: To đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết

glucagon.
+ Các thể ĐTĐ qua trung gian miễn dịch không phổ biến.
+ Một số bệnh gen cũng có thể gây ra ĐTĐ: ĐTĐ đơn gen thể MODY (1-9)…
+Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter,
Turner…) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ.
Bảng1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 theo BYT-2017
Đặc điểm
Tuổi xuất hiện
Khởi phát

ĐTĐ typ 1
ĐTĐ typ 2
Trẻ, thanh thiếu niên
Tuổi trưởng thành
Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu

Kháng Zinc Transporter
8 (ZnT8)
Điều trị
Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/
hoặc insulin

4


1.1.3 Cơ chế bệnh sinh
 Đái tháo đường typ 1 [2]
Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào beta
tuyến tụy bị phá hủy bởi các chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ
typ1 vô căn hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển
hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong.
 Đái tháo đường typ 2 [2]:
Có hai yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
đó là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau[12], [19].
- Rối loạn tiết insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình
thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo chuyển hóa glucose bình
thường. Những rối loạn đó có thể là:
 Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin
 Bất thường về số lượng tiết insulin
- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng
glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không
đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú
bao gồm: Giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp
glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan).
1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ đã được thống nhất trong hướng dẫn của

hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
Bảng1.2 Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chí
a. ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8h không tiêu thụ
thêm calo).
b. ĐH 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết
(uống 75gam glucose khan hòa tan trong nước).
c. HbA1C (Xét nghiệm này phải được chuẩn hóa)
d. ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển hình của
tăng ĐH hoặc có tăng ĐH cấp tính)

6

BYT 2017
≥ 7,0 mmol/L
(126mg/dl)
≥11,1 mmol/L
(200mg/dl)
≥ 6,5 %
(48mmol/mol)
≥11,1 mmol/L
(200mg/dl)


-Tương quan giữa HbA1C và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn
BYT-2017[2], ADA-2017[18], cụ thể được thể hiện trong bảng 1.3 như sau:
Bảng 1.3 Tương quan giữa tỷ lệ HbA1C với nồng độ glucose huyết
HbA1c (%)

Glucose huyết trung bình


75

12 mmol/L

8

64

10 mmol/L

7

53

8 mmol/L

6

42

7 mmol/L

5

31

5 mmol/L

Bảng này chỉ có tính cách tham khảo vì trị số glucose huyết dao động rất

 Biến chứng mạch máu lớn
 Biến chứng mạch máu nhỏ:
 Bệnh lý bàn chân
 Biến chứng mắt
 Biến chứng thận
 Biến chứng thần kinh ngoại vi
1.2 Điều trị đái tháo đường typ 2
 Mục đích điều trị:
Mục đích của việc điều trị ĐTĐ typ 2 là làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến
chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, làm giảm thiểu
nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [17].
 Mục tiêu điều trị:
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017, nguyên
tắc và mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 được đặt ra cụ thể trong bảng 1.4 như sau [2]:

8


Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không
có thai
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c

liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa
bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
 Chiến lược điều trị:
Theo quyết định số 3319/QĐ-BYT của Bộ y tế năm 2017 về chẩn đoán và
điều trị ĐTĐ typ 2 tham khảo hướng dẫn lựa chọn và phối hợp thuốc của hiệp hội
ĐTĐ Hoa Kỳ ADA-2017, chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 được đưa ra như sau:

Hình 1.1 Chiến lược điều trị
10


 Những điểm cần lưu ý:
- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần
theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.
- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn
thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và
mức đường huyết gần bình thường.
- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác
dụng khác nhau.
- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong
chọn lựa khởi đầu.
- Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân
lớn tuổi.
- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân. Kiểm
tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có
vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.
1.2.1 Phương pháp điều trị không dùng thuốc:
Bao gồm vận động thể lực, chế độ dinh dưỡng và thay đổi lối sống.

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: Đi bộ tổng cộng 150
phút/tuần (hoặc 30 phút/ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp. Mỗi
tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ sau 3
bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút/ngày,
tập kháng lực ít nhất 3 lần/tuần.

12


1.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
1.2.2.1 Insulin
 Cơ chế tác dụng:
Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo tụy langerhans
tuyến tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa insulin [11],
[19]. Ở người bình thường, insulin tiết ra theo nhịp và nhiều nhất sau các bữa ăn.
Insulin gắn vào các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt các tế bào mô nhạy cảm với
insulin, đặc biệt là gan, cơ vân, mô mỡ, từ đó điều hòa ổn định nồng độ glucose
trong máu. Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do
đó làm giảm nồng độ glucose máu. Insulin cũng ức chế sự phân giải mỡ do đó
cũng làm giảm nồng độ glucose máu. Ngoài ra insulin còn có tác dụng đồng hóa
do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid. Insulin bị phân hủy bởi các
mô ở gan, cơ và thận.
 Phân loại:
Bảng 1.6 Một số loại insulin [2], [11], [19]
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn
- Aspart (Novo rapid)
- Lispro (Humalog rapid)
- Glulisine (Apidra)
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn


Insulin aspart, lispro,
glulisine

5-15 phút

30-90 phút

3-4 giờ

Human regular

30-60 phút

2 giờ

6-8 giờ

Human NPH

2-4 giờ

6-7 giờ

10-20 giờ

Insulin glargine

30-60 phút


dụng trung bình hay tác dụng dài) là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào
buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày.
- Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ typ1 - ĐTĐ typ2) có biểu hiện thiếu hụt insulin
nặng: Liều khởi đầu insulin là: 0,25 - 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày. Tổng liều
insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin nền (Glargine, detemir hoặc NPH),
phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (regular insulin hoặc aspart,
lispro, glulisine).

14


- Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày trước
khi ăn sáng và chiều. Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày.
- Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày.
 Cách dùng: Đa phần các dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc ngay bữa
ăn. Tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại các thời điểm khác
nhau.
 Tác dụng không mong muốn: Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm
hạ glucose máu sẽ nhẹ hoặc thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng
insulin người. Hiện tượng somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng). Phản ứng tại
chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, rối loạn phát triển mô mỡ (thường do tiêm
thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [2], [11], [19]
 Bảo quản:
 Trước khi sử dụng: Nên bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2-10ºC
 Khi muốn sử dụng: Nên bỏ ra khỏi tủ lạnh 1 giờ trước khi sử dụng
 Sau khi sử dụng: Không nên để lại vào tủ lạnh mà để ở nhiệt độ phòng từ 2025ºC, ở nơi khô ráo, tránh ánh sáng và tuyệt đối không được để ở ngăn lạnh vì
insulin sẽ bị biến chất hoặc phá hủy.
Sơ đồ điều trị với insulin được thể hiện trong hình 1.2 dưới đây:

15