B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TIN DNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN NHịP
TIM
ở BệNH NHÂN Có HộI CHứNG SUY NúT
XOANG
TRƯớC Và SAU CấY MáY TạO NHịP VĩNH
VIễN
Chuyờn ngnh : Ni - Tim Mch
Mó s
: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Trn Song Giang
2. TS. Nguyn Ngc Quang


HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, khoa Sau đại học, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- GS.TS. Nguyễn Lân Việt - Nguyên viện trưởng Viện Tim mạch Việt



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực
hiện tại Bệnh viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian học Cao học khóa
XXI (2012 - 2014) của Trường Đại Học Y Hà Nội. Công trình nghiên cứu
này không trùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác. Các số
liệu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong
bất kỳ một công trình nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày 3 tháng 11 năm 2014

Lê Tiến Dũng


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
BCT
BN
BTTMCB
CLS
CN
Dd
Ds
ĐSLH
ĐTĐ
EF
HC
HoHL
LN
MTNVV

: Loạn nhịp
: Máy tạo nhịp vĩnh viễn
: Nhồi máu cơ tim
: Nhịp nhanh thất
: Nhĩ trái
: Nhĩ phải
: Ngoại tâm thu
: Ngoại tâm thu nhĩ
: Ngoại tâm thu thất
: Phương pháp
: Năng lượng sóng có tần số radio
: Rối loạn nhịp tim
: Rung thất
: Triệu chứng
: Tăng huyết áp
: Thiếu máu cục bộ
: Tim nhanh nhĩ
: Thực tổn
: Thất phải


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 9
1.1. Giải phẫu nút xoang và hệ thống thần kinh tự động của tim .................. 9
1.1.1. Nút xoang .......................................................................................... 9
1.1.2. Các đường liên nút ............................................................................ 9
1.1.3. Nút nhĩ thất ..................................................................................... 10
1.1.4. Bó His và mạng Purkinje ................................................................ 10
1.2. Sinh lý của các tế bào cơ tim ................................................................ 11

3.2.2. Kết quả ĐTĐ 12 chuyển đạo ......................................................... 49
3.2.3. Các kết quả về xét nghiệm sinh hóa ............................................... 49
3.2.4. Kết quả về siêu âm tim. .................................................................. 50
3.2.5. Kết quả về nghiệm pháp Atropin. .................................................. 51
3.2.6. Kết quả Holter ĐTĐ 24 giờ trước khi cấy MTNVV ...................... 52
3.3. Kết quả về đặc điểm RLNT ở BN HC SNX sau cấy MTNVV. ........... 57
3.3.1. Kết quả về đặc điểm máy tạo nhịp vĩnh viễn. ................................ 57
3.3.2. Kết quả về đặc điểm RLNT sau cấy MTNVV ............................... 60
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 66
4.1. Về đặc điểm chung của BN SNX trước khi cấy MTNVV ........................ 66
4.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng BN có HC SNX. .................... 68
4.2.1. Đặc điểm tiền sử dùng thuốc và các bệnh lý đi kèm. ..................... 68
4.2.2. Đặc điềm về lâm sàng ..................................................................... 69
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu.................. 72


4.3. Đánh giá mức độ RLNT ở BN có HC SNX sau đặt máy tạo nhịp bằng
Holter ĐTĐ 24 giờ. ............................................................................. 77
4.3.1. Về chỉ định đặt máy tạo nhịp ở BN có HC SNX. ........................... 78
4.3.2. Về kỹ thuật cấy MTNVV................................................................ 78
4.3.3. Về đặc điểm RLNT ở BN có HC SNX sau cấy MTNVV .............. 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng mã máy tạo nhịp NASPE/BPEG ......................................... 31
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................. 45

Bảng 3.24. Kết quả về RLNT ở BN sau cấy MTNVV 1 buồng thất ............ 61
Bảng 3.25. Kết quả về RLNT ở BN trước và sau cấy MTNVV 2 buồng .... 61
Bảng 3.26. Kết quả RLNT ở BN trước và sau cấy MTNVV ........................ 62
Bảng 3.27. Kết quả RLNT ở 2 nhóm nam và nữ sau khi cấy MTNVV ............ 63
Bảng 3.28. Kết quả RLNT ở BN trước và sau cấy MTNVV 1 buồng .......... 64
Bảng 3.29. Kết quả RLNT ở BN trước và sau cấy MTNVV 2 buồng .......... 64
Bảng 3.30. Kết quả RLNT ở BN sau cấy MTNVV 1 buồng và 2 buồng ..... 65
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác. ..................... 68
Bảng 4.2. Tỉ lệ ngất trên BN SNX so sánh với một số tác giả. ...................... 71
Bảng 4.3. Tỉ lệ ngưng xoang ở BN có HC SNX ............................................. 75
Bảng 4.4. Tỉ lệ gặp blốc xoang nhĩ của một số tác giả. .................................. 75


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 45
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng ............................................. 47
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tần số tim trung bình trên nghiệm pháp Atropin........ 51
Biểu đồ 3.4. So sánh kết quả RLNT trên ĐTĐ 12 chuyển đạo và Holter 24h 54
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đặt máy 1 buồng và 2 buồng trên BN SNX ...................... 57
Biểu đồ 3.6. Kết quả RLNT ở BN trước và sau cấy MTNVV. ..................... 62
Biểu đồ 3.7. Kết quả RLNT ở nam và nữ sau khi cấy MTNVV ................... 63


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Giải phẫu nút nhĩ thất - tam giác Kock ........................................... 10
Hình 1.2. Hệ thống dẫn truyền trong tim ........................................................ 11
Hình 1.3. Các giai đoạn của điện thế hoạt động tim ....................................... 12
Hình 1.4. Đường cong điện thế hoạt động ...................................................... 12

nút xoang trong một số trường hợp cụ thể [6].
- Holter điện tâm đồ 24 giờ: đây là PP ghi ĐTĐ liên tục trong một
khoảng thời gian nhất định thường là 24 giờ. Bằng PP này cho phép các bác
sỹ phát hiện ra các RLNT xảy ra thoáng qua mà ĐTĐ thông thường không bắt


8
được. Đồng thời PP này còn chỉ ra được mối liên hệ giữa các TC lâm sàng với
các hình ảnh RLNT trên Holter điện tâm đồ tương ứng [7].
- PP thăm dò điện sinh lý được coi là một PP rất có giá trị trong chẩn
đoán xác định HC SNX, hơn nữa nó còn cho phép chẩn đoán các mức độ
SNX, đánh giá sự rối loạn dẫn truyền trong cơ nhĩ, đánh giá dẫn truyền nhĩ
thất… để từ đó có thể đưa ra PP điều trị thích hợp [8].
- Hiện nay, việc điều trị HC SNX thường được quyết định bởi triệu
chứng lâm sàng của BN, các kết quả cận lâm sàng. Trong một số tình huống
lâm sàng, tùy vào giai đoạn bệnh mà các bác sỹ có thể lựa chọn phương pháp
điều trị hoặc là dùng thuốc hoặc là cấy MTNVV. Việc dùng thuốc điều trị cho
BN có HC SNX thường rất hạn chế chủ yếu ở giai đoạn đầu của bệnh hoặc
trong một số trường hợp TC không rõ ràng hay HC SNX do các nguyên nhân
có thể hồi phục được… Tuy nhiên đa số các thuốc này ít hiệu quả hoặc ít
nhiều đều làm suy giảm chức năng nút xoang kèm theo có tác dụng phụ toàn
thân không mong muốn. Do đó, việc điều trị chính hiện nay là can thiệp bằng
cấy MTNVV để giải quyết tình trạng nhịp chậm [9],[10]. Tuy nhiên trong HC
SNX, với biểu hiện nhiều rối RLNT khác nhau, sau khi cấy máy tạo nhịp vĩnh
viễn (MTNVV) các rối loạn nhịp như vậy có thay đổi hay không thì ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng suy nút
xoang trước và sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn”, nhằm 2 mục tiêu:
1- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân có HC
SNX.

động, đồng thời cũng có cả một số tế bào có khả năng phát xung động.


10
- Các đường này nối từ nút xoang tới nút nhĩ thất, bao gồm 3 đường:
+ Đường liên nút trước, có tách ra một nhánh phụ sang nhĩ trái gọi là
nhánh Bachmann.
+ Đường liên nút giữa (bó Wenckebach).
+ Đường liên nút sau (bó Thorel).
1.1.3. Nút nhĩ thất
- Còn gọi là nút Tawara: có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi,
dài 6 mm, rộng 3 mm, dày 1,5 - 2 mm. Nút nhĩ thất nằm ở mặt phải phần dưới
vách liên nhĩ, ngay trên van 3 lá, gần xoang vành.
Về mặt đại thể nút nhĩ thất nằm ở đỉnh của tam giác Kock.

Hình 1.1. Giải phẫu nút nhĩ thất - tam giác Kock
1.1.4. Bó His và mạng Purkinje
- Nằm ngay dưới và nối tiếp với nút nhĩ thất, rộng 2 - 4 mm, ngay dưới
mặt phải của vách liên nhĩ. Sau một đoạn khoảng 2 cm thì bó His phân thành
2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái của bó His, rồi từ đó cho ra các sợi
Purkinje. Các sợi này đan với nhau như một lưới bọc 2 tâm thất, nằm ngay
dưới nội mạc tâm thất và đi sâu vào cơ tâm thất vài milimet.


11
- Bó His gồm những sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có những tế
bào có tính tự động cao. Các nhánh bó His và mạng Purkinje cũng có rất
nhiều các tế bào có tính tự động vì vậy có thể trở thành các chủ nhịp [13], [4].
Nút nhĩ thất
Nút xoang

12
- Tính trơ: là giai đoạn cơ tim không đáp ứng với mọi kích thích. Bao
gồm: giai đoạn trơ tuyệt đối và giai đoạn trơ tương đối. Ngoài thời kỳ trơ tương
đối cơ tim ở vào thời kỳ “siêu bình thường” (supernormal phase) là thời kỳ cơ
tim đáp ứng một cách dễ dàng với cả các kích thích tương đối nhỏ [11], [12, 4].

Hình 1.3. Các giai đoạn của điện thế hoạt động tim
1.2.2. Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động [13]
Thời kỳ khử cực:
(pha 0 )

Thời kỳ tái cưc:
(Pha: 1,2,3)

Mặt ngoài màng tế bào
Màng tế bào
Mặt trong màng tế bào
( nội bào)

Hình 1.4. Đường cong điện thế hoạt động


13
- Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động được tạo ra bởi mức chênh lệch ion
Na+ và K+ qua màng tế bào.
- Khi đặt 2 điện cực lên mặt ngoài hay mặt trong thớ cơ tim thì không
thu được một điện thế nào cả và trên giấy ghi được một đường thẳng ở vị trí
đồng điện (0 mV). Nhưng khi ta đưa một trong 2 điện cực đó vào trong tế bào
cơ tim thì đường đẳng điện đó lập tức hạ thấp xuống vị trí -90 mV và đi
ngang ở mức đó, đó là hiệu điện thế qua màng lúc nghỉ.

xuất phát từ nhĩ, xoang vành, bộ nối, hệ thống Purkinje. Tần số phát xung của
trung tâm chủ nhịp phụ có thể đạt đến tần số thích hợp và giữ vai trò chủ nhịp
ức chế nhịp xoang bình thường.
- Tóm lại: rối loạn hình thành xung động có thể do sự phát xung động quá
nhanh hoặc quá chậm của trung tâm chủ nhịp bình thường hoặc trung tâm chủ
nhịp bất thường.
1.3.1.1. Tăng tính tự động bất thường
- Ổ ngoại vị ngoài nút xoang phát xung động do tăng tính tự động sẵn có,
phát sinh từ các tế bào có giảm điện thế tâm trương tối đa (do tích lũy các ion
dương trong tế bào thì tâm trương). Khi ổ ngoại vị chỉ phát ra vài xung động
lẻ tẻ, đó là các NTT. Nhịp do tính tự động cũng có thể là nhịp chậm, thoát
thất, bộ nối, nhĩ nhịp nhanh bộ nối gia tốc, nhịp thất tự phát và phó tâm thu.
1.3.1.2. Hoạt động nảy cò
- Cơn nhịp nhanh không thể tự phát ra được mà phải do một đột biến về
tần số như NTT dùng làm cò nảy, hoạt động nảy cò này làm ứ canxi trong tế
bào và gây ra một hậu khử cực có biên độ lớn tới mức vượt ngưỡng, sinh ra


15
hoạt động lặp lại tức cơn nhịp nhanh. Hoạt động nảy cò được biết như hiện
tượng sau khử cực, có 2 loại:
+ Hiện tượng hậu khử cực sớm có thể xảy ra trong pha 2 và 3 của điện
thế hoạt động. Hậu khử cực sớm có thể gây nên hiện tượng kéo dài thời gian
tái cực và gây rối loạn nhịp nhanh thất trong hội chứng QT kéo dài mắc phải
hay bẩm sinh. Chúng thường xảy ra khi nhịp chậm do hiện tượng tăng phân
cực, giảm K+ huyết. Các chất hoạt hóa kênh K+ có thể ức chế hậu khử sớm.
Hiện tượng sau khử cực sớm là một trong những nguyên nhân chính của xoắn
đỉnh, một dạng đặc biệt tồi của NNT. Kích thích giao cảm có thể làm tăng
biên độ hậu khử cực sớm và giảm tỉ lệ loạn nhịp thất, do vậy chẹn alpha giao
cảm có thể có tác dụng trong ức chế một số rối loạn nhịp tim. Khoảng ghép

- Năm 1913, Mackenzie đã ghi lại được ảnh hưởng của Digitalis lên hoạt
động của nhĩ và thất [19].
- Năm 1954, Short mô tả hội chứng nhịp nhanh - chậm với biểu hiện cơn
nhanh nhĩ xen kẽ với nhịp chậm xoang [20].
- Năm 1968-1973, Ferrer đưa ra những trường hợp với các rối loạn nhịp
nhĩ có liên quan đến bệnh cơ nhĩ [21].
- Năm 1967, Lown đưa ra khái niệm hội chứng suy nút xoang (sick sinus
syndrome) để chỉ các trường hợp xuất hiện các rối loạn nhịp nhĩ sau sốc điện
điều trị rung nhĩ như: nhịp chậm xoang, blốc xoang nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ,
ngừng xoang [22].


17
1.4.2. Tình hình mắc bệnh [10]
- HC SNX thường có tính chất mắc phải, tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi do có
liên quan đến một số bệnh như: bệnh cơ tim TMCB, bệnh cơ tim, thoái hóa.
- Khoảng 2% các trường hợp có tính chất gia đình, liên quan đến đột
biến gen [23].
- Tỷ lệ mắc bệnh khó có thể đưa ra một con số chính vì có nhiều người bị
nhưng hoàn toàn không có triệu chứng, hoặc triệu chứng kín đáo. Nhưng theo
một nghiên cứu tại Trung tâm tim mạch ở Bỉ thì có khoảng 0,17% trong số 3000
bệnh nhân trên 50 tuổi nằm điều trị tại đây được chẩn đoán là HC SNX.
- Theo Nguyễn Mạnh Phan thì số BN có HC SNX chiếm khoảng 66,6%
các BN nhịp chậm.
- Theo Phạm Quốc Khánh thì tỉ lệ BN HC SNX khoảng 57% các trường
hợp nhịp chậm.
1.4.3. Nguyên nhân [24, 21, 2, 25]
- Các nguyên nhân gây nên HC SNX được chia làm 2 nhóm: các nguyên
nhân nội sinh và các nguyên nhân ngoại sinh.
1.4.3.1. Các nguyên nhân nội sinh:

+ Tăng CO2 máu
+ Suy giáp
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ
+ Giảm thân nhiệt.


19
1.4.4. Lâm sàng [24, 8, 28, 22, 2]
Các triệu chứng lâm sàng của HCSNX thường không đặc hiệu chỉ có
tính chất gợi ý. Các triệu chứng này chủ yếu do tình trạng giảm tưới máu một
số cơ quan quan trọng như: tim, não, thận (các triệu chứng này do tình trạng:
ngưng xoang, nhịp tim chậm quá mức, blốc - nhĩ thất)… một số trường hợp
có các biểu hiện do tình trạng tắc mạch gây ra.
 Triêu chứng toàn thân:
- Thường không có biểu hiện gì đặc biệt.
- Đôi khi có thể có gày sút cân do tình trạng mất ngủ, ăn kém.
- Có thể có biểu hiện của bệnh chính: tình trạng thiếu máu, tuyến giáp to,
hạch to, lách to, sốt….
 Cơ năng:
- Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, ngất, ngủ lịm.
- Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau tức ngực.
- Một số bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi có thể thay đổi
nhân cách, giảm trí nhớ.
- Rối loạn dạ dày ruột.
 Thực thể:
- Khám Tim mạch:
+ Nhịp tim thường là chậm và đều, một số trường hợp nhịp không đều
do có NTT hoặc LNHT.
+ Tiếng tim bình thường.
+ Đôi khi có thể có biểu hiện của tắc mạch chi, não… do hậu quả của