BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THÚY

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG BỘ CÂU HỎI SF-36 VÀ AIMS2-SF
TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khoá 2009 – 2015

Hà Nội – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THÚY

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG BỘ CÂU HỎI SF-36 VÀ AIMS2-SF
TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Kính gửi:
Phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội
Bộ Môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội.
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp trường Đại Học Y Hà Nội.
Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân em.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố trên bất cứ tài liệu nào.
Nếu có gì sai sót em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015
Sinh viên
Thúy
Đỗ Thị Thúy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology

AIMS

Arthritic impact measure scale

AIMS2-SF

Arthritic impact measure scale 2 short form

Anti-CCP


DAS28

Disease Activity Score 28

ESR

Erythrocyte sedimentation rate

ELISA

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

EULAR

European League Against Rheumatism

EQ-5D

Euro quality of life 5 dimensions

GH

Global Health

GH

General Healthy

HRQL



MOS

Medical Outcomes Study

PCS

Physical component summary

PF

Physical Functioning

RP

Role-Physical

RE

Role-Emotional

RF

Rheumatoid Factor

RAND

Research And Development

Sqrt


VR

Virus

VK

Vi khuẩn

WHO

World Health Oganization


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................2
1.1. Đại cương bệnh VKDT ..................................................................................... 2
1.2. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT .......................................................... 9
1.3. Kiểm định sự tin cậy của thang đo……………………………………..........14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 15
2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu .................................................... 15
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 15
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................15
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .......................................................... 22
2.5. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 23
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .......................................................................23
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ..................................................................26

Bảng 3.4. Điểm VAS của bệnh nhân VKDT .........................................................26
Bảng 3.5. Một số xét nghiệm yếu tố viêm cấp .......................................................27
Bảng 3.6. Yếu tố dạng thấp RF ..............................................................................27
Bảng 3.7. Xét nghiệm Anti - CCP ..........................................................................27
Bảng 3.8. Tình hình rối loạn mỡ máu và đường máu của bệnh nhân VKDT ........29
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân VKDT theo mức độ hoạt động của bệnh DAS28 ...29
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo đợt tiến triển (EULAR 2010) .......................30
Bảng 3.11. Độ tin cậy của các khía cạnh trong thang điểm SF-36 ........................30
Bảng 3.12. Độ tin cậy của các khía cạnh trong thang điểm AIMS2-SF ................30
Bảng 3.13. Điểm CLCS của bệnh nhân VKDT theo thang điểm SF-36 ................31
Bảng 3.14. CLCS của bệnh nhân VKDT theo thang điểm SF-36 ..........................31
Bảng 3.15. Điểm CLCS của bệnh nhân VKDT theo thang điểm AIMS2-SF ........31
Bảng 3.16. CLCS của bệnh nhân VKDT theo thang điểm AIMS2-SF ..................32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới trong bệnh VKDT .........................................................23
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi trong bệnh VKDT .........................................................23
Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp trong bệnh VKDT ...........................................24
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm dân cư của bệnh nhân VKDT ............................................24
Biểu đồ 3.5. Mật độ xương cột sống của bệnh nhân VKDT ..................................28
Biểu đồ 3.6. Mật độ cổ xương đùi của bệnh nhân VKDT ......................................28
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa các khía cạnh của SF-36 và DAS 28...............32
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa chất lượng hoạt động thể lực và DAS 28 ........33
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa chất lượng hoạt động tinh thần và DAS 28.....33
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa CLCS của thang điểm SF-36 và DAS 28 ......34
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa khía cạnh CLCS của AIMS2-SF và DAS28 .34
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa CLCS của thang điểm AIMS2-SF ................35
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa CLCS của thang điểm AIMS2-SF và SF-36.35


câu hỏi AIMS2-SF và SF-36 để tiến hành nghiên cứu này với 3 mục tiêu:
1. Đánh giá khả năng sử dụng bộ câu hỏi SF-36 và AIMS2 – SF phiên bản
tiếng việt tại Việt Nam.
2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT tại khoa cơ xương
khớp bệnh viện Bạch Mai bằng bộ câu hỏi SF-36 và AIMS2-SF
3. So sánh khả năng sử dụng và ứng dụng bộ câu hỏi SF-36 và AIMS2-SF
trong đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT.


2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh VKDT
1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu

Hình 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh VKDT [7]
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn mạn tính, tổn thương đặc trưng
là viêm màng hoạt dịch dẫn tới tổn thương khớp và phần mềm xung quanh khớp
[8], [9].
Đặc điểm lâm sàng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính các khớp, kèm các
biểu hiện toàn thân và ngoài khớp phong phú: hạt dạng thấp, rối loạn thần kinh thực
vật, tổn thương nội tạng như tim, phổi, hội chứng Sjogren...[1], [2], [9], [10].
Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương thời cổ, Rothschild, Turner và De
Lucacho rằng VKDT có thể tồn tại ở Bắc Mỹ cách đây khoảng 3000-5000 năm
[10]. Năm 1800, lần đầu tiên ghi nhận mô tả về VKDT bởi bác sỹ Augustin Jacob
Landré-Beauvais [11]. Năm 1858, Alfred Baring Garrod đã đề ra thuật ngữ viêm
khớp dạng thấp. Năm 1940, lần đầu tiên bác sĩ Erik Waaler khám phá ra yếu tố dạng
thấp trong VKDT. Năm 1958 hội thấp khớp học Mỹ (American collage of
rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 11 tiêu chuẩn bao gồm lâm




4
quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ, xâm lấn vào
đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các thương tổn ở phần này, hậu quả dẫn đến
tình trạng dính và biến dạng khớp [12], [13], [17].
Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Đây
là nguyên nhân chính giải phóng ra các enzym gây phản ứng viêm và phá hủy khớp.
Các tương bào của màng hoạt dịch tiết quá nhiều globulin miễn dịch. Một trong số
này là yếu tố dạng thấp, đa số thuộc nhóm Ig G, một số thuộc nhóm Ig M. Các
globulin miễn dịch này tham gia tạo phức hợp miễn dịch và được phát hiện bằng
các phương pháp khác nhau, ở máu và dịch khớp [14], [17].
b. Yếu tố nhiễm khuẩn
Có một số giả thuyết cho rằng, một số VR hay VK phổ biến tác động vào các
yếu tố cơ địa thuận lợi làm khởi phát bệnh. Mặc dù một vài nghiên cứu đã tìm thấy
một số bằng chứng về vai trò của các virus như Epstein – Barr virus, Parvo virus,
Lenti virus, Rubella virus…. Hoặc các vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi
khuẩn đường ruột, song cho đến nay chưa có chính xác một tác nhân nhiễm khuẩn
nào được chứng minh [12], [17].
c. Các yếu tố ảnh hưởng
 Tuổi: Trong bệnh VKDT, tỷ lệ nữ cao gấp 4 lần nam giới. Sự chênh lệch này
giảm đi đôi chút theo tuổi [12].
 Yếu tố di truyền: Bệnh có tình chất gia đình trong một số trường hợp [1], [12],
[18]. Nghiên cứu yếu tố di truyền trong VKDT cho thấy tỷ lệ cùng bị VKDT đối
với song sinh cùng trứng là 15-30%, còn song sinh khác trứng là 5%. Tỷ lệ bệnh
nhân VKDT có HLA-DR4 là 60-70% trong khi người bình thường chỉ có 15%
cho thấy có mối liên quan giữa VKDT và HLA-DR4 [10], [16], [17].
Trong các thập niên qua, nghiên cứu di truyền ở bệnh nhân VKDT còn
khám phá ra rằng những bệnh nhân mang HLA-DRB1 thì tỷ lệ dương tính yếu
tố dạng thấp (RF) và kháng thể kháng protein citrullinated cao (Anti-CCP) [19],



6
 Diễn biến các khớp viêm: Có thể tiến triển nặng dần lên, tăng số lượng khớp
tổn thương. Sau một thời gian diễn biến mạn tính các khớp bị dính và biến dạng.
 Giai đoạn muộn: Có thể tổn thương khớp vai, khớp háng, tổn thương cột sống
cổ có thể kèm biến chứng thần kinh như liệt tứ chi, tàn phế.
b. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
 Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hay còn gọi là hạt thấp dưới da thường ở
trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hay quanh các
khớp nhỏ ở bàn tay.
 Viêm mao mạch: Hồng ban ở gan chân tay, hoại tử quanh móng, đầu chi, tắc
động mạch lớn gây hoại thư. Dấu hiệu này có ý nghĩa tiên lượng nặng.
 Tổn thương gân, cơ, dây chằng và bao khớp: Teo cơ cạnh khớp, viêm gân
Achille, đứt gân ngón gần 4, 5; co kéo dây chằng, kén Baker ở khoeo.
 Biểu hiện nội tạng:
o Phổi: Viêm phổi kẽ, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, xơ phổi...
o Tim: Viêm van tim, viêm màng ngoài tim, xơ vữa động mạch...
o Tuyến ngoại tiết như tuyến lệ, tuyến nước bọt gây nên hội chứng Sjogren’s
o Huyết học: Thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, hội chứng Felty
1.1.6. Cận lâm sàng bệnh VKDT
a. Hội chứng viêm
 Tốc độ máu lắng tăng đặc biệt trong các đợt tiến triển
 Tăng các protein viêm: CRP, Fibrinogen
b. Hội chứng miễn dịch
 Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) huyết thanh: Trước kia phản ứng
dùng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Waaler-Rose dùng để định tính RF.
Ngày nay định lượng RF bằng phương pháp đo độ đục với nồng độ trên
14 IU/ml được coi là dương tính.
 Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid viết tắt là Anti-CCP)

a. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh VKDT theo liên đoàn chống thấp khớp
Châu Âu (EULAR) [26].
Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một trong ba tiêu chí sau:


8


Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên



Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút



Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm

b. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity
score) [12].
DAS 28 < 2,6

Bệnh không hoạt động

2,6 ≤ DAS 28 < 3,2 Bệnh hoạt động mức độ nhẹ
3,2 ≤ DAS 28 < 5,1 Bệnh hoạt động mức độ vừa
DAS 28 > 5,1

Bệnh hoạt động mức độ nặng



DMARDs phác đồ thường dùng có hiệu quả và ít tác dụng phụ, rẻ tiền nhất ở
nước ta là: Methotrexat phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong 5
năm đầu và sau đó sử dụng Methotrexat đơn độc.

 Các thuốc điều trị triệu chứng
 Glucocorticoid
Chỉ định: Sử dụng trong khi chờ DMARDs có hiệu quả, trong đợt tiến triển
của bệnh, điều trị bệnh nhân đã phụ thuộc thuốc.
 Thuốc chống viêm không Steroid
Sử dụng trong giai đoạn hoạt động nhẹ, có thể dùng kéo dài nhiều năm khi
còn triệu chứng viêm. Thuốc này không có tác dụng bảo vệ cấu trúc của khớp.
 Thuốc giảm đau: Sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau WHO.
 Các thuốc điều trị cơ bản:
 DMARDs kinh điển như: Thuốc chống sốt rét tổng hợp, Methotrexat,
Sulfasalazine, Leflunomide.
 DMARDs sinh học mới: Cải thiện triệu chứng trên lâm sàng so với
DMARD’s kinh điển. Một số loại DMARD’s sinh học như đối kháng
TNFα (Etanercept), đối kháng interleukin-1 (Anakinra), ức chế hoạt hóa tế
bào lympho T (Abatacept), tranh chấp receptor với interleukin-6
(Tocilizumab), kháng thể đơn dòng chống tế bào B (Rituximab) [10], [12].
1.2. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT
Định nghĩa của chất lượng cuộc sống trong y tế
Tính cho đến giờ có rất nhiều thuật ngữ đã được sử dụng và thay thế cho
nhau (ví dụ: chất lượng cuộc sống, tình trạng sức khỏe, chất lượng sức khỏe liên
quan đến cuộc sống) để thảo luận về tác động của các bệnh đến chức năng và cảm
giác hạnh phúc của bệnh nhân [28].


10



11
bác sĩ, các nhà nghiên cứu, các nhà quản lý và hoạch định chính sách đánh giá khả
năng sử dụng dịch vụ y tế sao cho phù hợp cũng như giúp họ cung cấp các thông tin
về trạng thái hiện tại của một cá nhân phải trải qua một bệnh cụ thể hoặc một bệnh
mãn tính nào đó. Điều này sẽ cung cấp những thông tin mới cho các biện pháp y tế
và lâm sàng truyền thống, và do đó rất có giá trị trong việc giúp bác sĩ hiểu được sự
thay đổi phản ứng của cá nhân nào đó với điều kiện tương tự. Phương pháp mà
HRQL đem lại cũng có giá trị trong việc đánh giá những tác động của việc điều trị,
cũng như tính hiệu quả chi phí điều trị.
Đánh giá sự thay đổi HRQL ở những bệnh nhân viêm khớp thực sự quan
trọng [28] vì bệnh mãn tính, kéo dài và thường không gây tử vong, nhưng có ảnh
hưởng lớn đến sức khỏe gồm: thể lực, thể chất, tình cảm cá nhân và nhu cầu xã hội.
Vì vậy HRQL có khả năng là một chỉ số tốt phản ánh toàn diện những ảnh hưởng
của bệnh viêm khớp đến cuộc sống của bệnh nhân, cũng như những tác động của
việc điều trị.
Các ước tính tổng chi phí kinh tế của Mỹ cho viêm khớp là hơn 65 triệu USD
hàng năm [35], [36]. Hậu quả y tế và kinh tế do viêm khớp mang đến đã trở thành
mối quan tâm lớn cho các nhà nghiên cứu và các bác sĩ. Rõ ràng rằng các vấn đề
liên quan đến viêm khớp không phải còn là một khía cạnh của riêng ngành y tế mà
nó còn là một khía cạnh có tác động rất lớn đến cuộc sống nói chung [37].
Lựa chọn phương pháp nào để đo lường HRQL
Có hai phương pháp để đo lường HRQL (Health-related quality of life).
Phương pháp đầu tiên là dùng các công cụ mang tính tổng quát để đánh giá HRQL.
Các công cụ này không được thiết kế để đánh giá HRQL của một tình trạng bệnh
đặc biệt nào mà là để cung cấp một cách khái quát những tác động của bệnh đối với
bệnh nhân. Các kết quả nghiên cứu đã chỉ ra mẫu điều tra ngắn (SF-36) là công cụ
phổ biến nhất được dùng trong đánh giá chất lượng cuộc sống dưới dạng tổng quát
này [29], [30].

Phương pháp thứ hai để đo HRQL liên quan đến việc sử dụng các công cụ
cho một căn bệnh cụ thể nào đó (ví dụ: loãng xương, VKDT), dân số (ví dụ: người
già), hoặc các vấn đề lâm sàng (ví dụ như đau). Các biện pháp này hướng tới một
căn bệnh hoặc một quần thể cụ thể hơn và sẽ nhạy hơn, do đó liên quan nhiều hơn
đến các thực hành lâm sàng. Công cụ đo lường tác động của các khớp viêm
(Arthritic impact measure scale - AIMS) [38] là một ví dụ điển hình về một công cụ
đo HRQL ở những bệnh nhân viêm khớp đã được phát triển. AIMS bao gồm các
câu hỏi nhằm đánh giá 9 nội dung gồm: hoạt động di chuyển, hoạt động thể chất (đi


13
bộ, uốn cong, nâng), hoạt động cần sự khéo léo, hoạt động hộ gia đình (quản lý tiền
bạc và các loại thuốc, dịch vụ dọn), hoạt động xã hội, hoạt động của cuộc sống hàng
ngày, cảm giác đau, vấn đề trầm cảm và lo âu. 9 nội dùng này được chia thành 5
khía cạnh gồm: Hoạt động thể chất; Cảm nhận triệu chứng; Hoạt động tâm thần;
Hoạt động xã hội; Hoạt động công việc.
Cho dù công cụ bệnh cụ thể cung cấp đánh giá HRQL tốt hơn so với các
công cụ tổng quát và nó có thể sẽ mạnh hơn trong việc phát hiện hiệu quả điều trị ,
nhưng khi thực hiện thì nó phụ thuộc vào mục đích của việc đánh giá. Vì vậy, có
một số sự đồng thuận giữa các nhà nghiên cứu chất lượng cuộc sống đó là nên dùng
cả hai thiết bị tổng quát và bệnh cụ thể để cung cấp toàn diện nhất về HRQL của
một cá thể [34], [38], [39].
Nhìn chung, VKDT là bệnh mạn tính phổ biến, tiến triển nặng dần lên với
những đợt cấp tính. Quá trình bệnh ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống của
bệnh nhân ngay từ khi khởi phát, đặc biệt là những đợt tiến triển cả về mặt hoạt
động thể chất, tinh thần, cảm giác đau đớn cũng như giao tiếp xã hội. Các nghiên
cứu cho thấy 20-30% bệnh nhân mất khả năng lao động trong 1-2 năm đầu tiên
[40], [41], [42]. Việc điều trị ngày nay tuy đã có nhiều tiến bộ, song thuốc điều trị
có nhiều tác dụng phụ, thời gian dùng kéo dài, chi phí điều trị cao càng làm ảnh
hưởng nặng nề thêm chất lượng sống của bệnh nhân, tăng gánh nặng cho xã hội.


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
-

Địa điểm: Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.

-

Thời gian: Tháng 4/2014 – Tháng 8/2014

2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
-

Bệnh nhân nội trú được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987

-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
-

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

-

Bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện tại mắc các bệnh viêm mãn tính (ví dụ: bệnh
gút, viêm khớp vẩy nến), bệnh thấp khớp tự miễn dịch khác (ví dụ Lupus ban