BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÂN HÀ NGỌC THỂ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÂN HÀ NGỌC THỂ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP



Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

4

1.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ
HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH
CẤP

9

1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH
TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

22

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ
TIM

33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

43


61

3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA
CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC

64

3.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC có và không có ST chênh lên

64

3.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn

70

3.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV
không bị tắc nghẽn

75

3.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA
TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH
DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN

81



không bị tắc nghẽn

103

4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA
TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH
DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN

110

4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
HẠN CHẾ

115

KẾT LUẬN

118

KIẾN NGHỊ

120

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TSH: tiêu sợi huyết
UCMC: ức chế men chuyển
YTNC: yếu tố nguy cơ


Chữ viết tắt tiếng Anh
ACC/AHA: Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (American
College of Cardiology/ Amerian Heart Association)
BMI: chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mass Index)
CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting)
CCS: Hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)
CCT: chụp cắt lớp điện toán tim (Cardiac Computed Tomography)
CCTA: chụp cắt lớp điện toán ĐMV (Coronary Computed Tomography
Angiography)
CMR: cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance)
cTn: troponin tim (cardiac Troponin)
DE: tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement)
DE-MRI: hình ảnh cộng hưởng từ tăng phản muộn (Delayed Enhancement Magnetic Resonance Imaging)
DES: điểm tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement Score)
DESI: chỉ số điểm tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement Score Index)
ECG: điện tâm đồ (ElectroCardioGram)
EDWT: bề dày thành thất cuối tâm trương (end-diastolic wall thickness)
EF: phân suất tống máu (Ejection Fraction)
ESC: Hội Tim châu Âu (European Society of Cardiology)
ESWT : bề dày thành thất cuối tâm thu (end-systolic wall thickness)
IRA: động mạch liên quan nhồi máu (infarct related artery)
LDDS: gắng sức bằng dobutamine liều thấp (Low dose dobutamine stress)
LGE : tăng tương phản gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement)
LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight Heparin)
LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic

STEMI: NMCT có ST chênh lên (ST elevation Myocardial Infarction)
SWT: độ dày thành từng phân đoạn (segmental wall thickening)
TEI: độ xuyên thành của nhồi máu (transmural extent of infarction)
TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction


TMPG: Độ tưới máu cơ tim TIMI (TIMI Myocardial Perfusion grade)
UFH: Heparin không phân đoạn (Unfractioned Heparin)

URL: giới hạn trên trị bình thường (upper reference limit)
WHF: Liên đoàn Tim thế giới (World Heart Federation)

WHO: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organisation)
WMS: Điểm vận động thành (Wall Motion Score)
WMSI: Chỉ số điểm vận động thành (Wall Motion Score Index)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9

năng toàn bộ và từng vùng thất trái giữa 2 lần CMR.
So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST
chênh lên các đặc điểm CMR về hình thái thất trái.
So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST
chênh lên các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái.
So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST
chênh lên các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng
vùng thất trái.
So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu
và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về hình thái thất
trái.
So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu
và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về tưới máu thất
trái.
So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu
và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về chức năng
toàn bộ & từng vùng thất trái.
So sánh các đặc điểm CMR về cấu trúc hình thái thất trái
trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị
tắc nghẽn hoàn toàn.
So sánh các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái trên 2
phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc
nghẽn hoàn toàn.
So sánh các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng
vùng thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD
ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn

14
23
55

Bảng 4.5
Bảng 4.6
Bảng 4.7
Bảng 4.8

So sánh tuổi trung bình với một số nghiên cứu trong nước
So sánh thời điểm làm CMR giữa các nghiên cứu
So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD bệnh
nhân STEMI giữa các nghiên cứu
So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD trên
ĐMV tắc hoàn toàn giữa các nghiên cứu
So sánh về đặc điểm bệnh nhân và CMR căn bản giữa 2
nghiên cứu (João C. Silva và chúng tôi)
So sánh về đặc điểm CMR sau can thiệp của 2 nghiên cứu
(João C. Silva và chúng tôi)
Các chỉ số sống còn trước tái thông trong tiên đoán cải
thiện SWT sau 3 năm (cải thiện >10%)
So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành của
tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng
thất trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu

87
91
98
107
108
109
113

115

61
64
80
81
82
84
86


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3
Hình 1.4

Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 2.1
Hình 4.1

Hình 4.2
Hình 4.3

Hội chứng động mạch vành cấp
Các thành phần & trình tự thời gian của thăm khám CMR đa
kỹ thuật để thu nhận hình ảnh tim
Các phân đoạn thất trái
Hình ảnh khiếm khuyết tưới máu trên cộng hưởng từ tăng


ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân
bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn
thế giới trong hơn 3 thập niên qua. Theo thống kê cập nhật năm 2010 về bệnh tim
và đột quỵ của Hội Tim Mỹ, CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn 1.400.000
ca [50], vượt xa con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
(500.000 bệnh nhân hàng năm, và con số này đang giảm xuống 10% mỗi năm) [56].
Cùng với những cải tiến liên tục về kỹ thuật và những tiến bộ trong điều trị
thuốc bổ sung quanh thủ thuật, CTĐMVQD đã có hiệu quả rõ rệt trong việc cải
thiện triệu chứng lâm sàng cũng như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các biến cố
mạch vành nặng và cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ (BTTMCB) [64].
Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi
lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim
đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp động mạch vành
(ĐMV) cản quang, xạ hình tưới máu cơ tim với chụp cắt lớp điện toán đơn photon
(SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography), chụp cắt lớp positron
(PET: Positron Emission Tomography) và gần đây là cộng hưởng từ tim (CMR:
Cardiac Magnetic Resonance).
Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình thái lẫn chức
năng, cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô, đồng thời có tính an toàn
rất tốt và cho hình ảnh có chất lượng cao, lại có thể khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn
đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, hoại tử và sống còn của cơ tim
[28],[59], CMR đã được công nhận là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá
thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng
cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh
giá chức năng thất đòi hỏi tính chính xác cao, có thể đo lặp lại nhiều lần, cho phép
giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê của nghiên cứu [23],[59]. Do đó hiện
nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu

CTĐMVQD ở bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu quả như thế nào trên
hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn bộ - từng vùng thất trái?

-

Có sự khác biệt gì về hiệu quả của CTĐMVQD trong các phân nhóm:
HCĐMVC có/ không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/
muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn?


3

-

Có mối liên quan nào giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái
định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở
bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên?

Để trả lời các câu hỏi được đặt ra ở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu này với các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC bằng
phương pháp cộng hưởng từ tim.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC.
2. Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của CTĐMVQD
trên từng cặp phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST chênh lên;
HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp muộn; can thiệp ĐMV bị/ không
bị tắc nghẽn hoàn toàn.
3. Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn


5

Hình 1.1: Hội chứng động mạch vành cấp. Nửa trên của hình minh họa diễn tiến theo thời gian và mối liên
quan giữa biểu hiện lâm sàng với tiến triển của việc hình thành mảng xơ vữa, khởi phát, và biến chứng của
CĐTNKOĐ/ NSTEMI cùng với các hướng điều trị tương ứng trong từng giai đoạn bệnh. Mặt cắt dọc động
mạch cho thấy diễn tiến theo thời gian của mảng xơ vữa từ (1) động mạch bình thường đến (2) khởi đầu sang
thương và tích tụ lipid ngoại bào ở nội mạc, đến (3) tiến triển sang giai doạn xơ mỡ (fibrofatty stage), đến (4)
tiến triển sang thương kèm biểu hiện tiền đông máu và bào mòn mũ xơ. HCĐMVC phát triển khi mảng xơ
vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao bị rạn vỡ mũ xơ (5); vỡ mảng xơ vữa là yếu tố kích thích
sự tạo huyết khối. Sau đó sẽ có hiện tượng hấp thụ huyết khối và tích tụ collagen cùng với tăng sinh tế bào cơ
trơn (6). Sau khi vỡ mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao, bệnh nhân sẽ có biểu hiện
khó chịu do TMCB do giảm lưu lượng máu đi qua động mạch thượng tâm mạc bị tổn thương. Lưu lượng
máu bị giảm có thể do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn động mạch (nửa dưới, bên phải) hay do huyết
khối gây bán tắc (nửa dưới, bên trái). Bệnh nhân bị TMCB có thể kèm/ hay không kèm ST chênh lên trên
ECG. Trong số những bệnh nhân có kèm ST chênh lên, đa số (mũi tên trắng dày ở phần dưới hình) sẽ phát
triển thành NMCT có sóng Q, mặc dù có một số ít (mũi tên trắng mỏng) phát triển thành NMCT không có
sóng Q. Những bệnh nhân không có ST chênh lên sẽ phát triển thành hoặc là CĐTNKOĐ, hoặc là NSTEMI
(mũi tên đỏ dày), phân biệt được về sau dựa vào có hay không có tăng men tim trong máu (CK-MB hay
troponin tim). Đa số bệnh nhân có NSTEMI về sau sẽ phát triển thành NMCT không sóng Q trên ECG, chỉ
có một số ít phát triển thành NMCT có sóng Q (mũi tên đỏ mỏng). Phổ biểu hiện lâm sàng từ CĐTNKOĐ
sang NSTEMI hay STEMI được gọi HCĐMVC. [9] (Nguồn: Circulation, 123, e426-459)


6

Các biểu hiện của CĐTNKOĐ bao gồm:
CĐTN xuất hiện lúc nghỉ (Rest angina): CĐTN xảy ra lúc nghỉ và kéo
dài, thường > 20 phút. Thường gặp trong NSTEMI.
CĐTN mới khởi phát (New-onset angina): CĐTN mới xảy ra (
Luận án dầy đủ ở file: Luận án Full