BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN LÊ LIÊM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TĂNG ACID URIC MÁU
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN
ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 198
BỘ CÔNG AN

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

THÁI BÌNH - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN LÊ LIÊM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TĂNG ACID URIC MÁU
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 198
BỘ CÔNG AN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:

627220040

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Phòng Đào tạo sau đại học,
Ban Giám Đốc Bệnh Viện 19-8 - Bộ công an, đã quan tâm giúp đỡ, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Trần Văn Sáu, BSCKII Tô Đình Tân
là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi về phương pháp nghiên cứu,
phương pháp tư duy khoa học, trang bị cho tôi kiến thức kỹ năng lâm sàng,
cận lâm sàng và chỉnh sửa hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội Đồng đã tận tình giúp
đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô đã tận tình giảng dạy,
hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Trường Đại học Y Dược Thái Bình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa sinh
Hóa, Khoa khám bệnh Bệnh viện 19-8 đã giúp đỡ tôi hoàn thành tốt đề tài.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã
giúp đỡ, cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 12 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Lê Liêm


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADP
AMP
ATP
ALT
AST
AU
ApoB
ADN

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

XN
VKDT

:
:

:

Adenosine diphosphate
Adenosine monophosphate
Adenosine triphosphate
Alanine aminotransferase
Aspartate transaminase
Acid uric
Apoprotein B

1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị hội
chứng tăng AU máu ............................................................................. 16
1.5. Thuốc Forgout ...................................................................................... 28
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .......................................... 33
Chƣơng 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 38
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 39
2.4. Xử lý số liệu ......................................................................................... 46
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 46
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................48
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 48
3.2. Phân bố BN theo các yếu tố nguy cơ và tiền sử .................................. 49
3.3. Nồng độ AU máu và một số yếu tố nguy cơ ........................................ 52
3.4. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 55
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 58
3.6. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc Forgout. ..................................... 63
3.7. Tác dụng không mong muốn của Forgout .......................................... 64


Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................................................66
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................... 66
4.2. Nồng độ AU máu và một số yếu tố nguy cơ ........................................ 68
4.3. Về đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 79
4.4. Về đặc điểm cận lâm sàng.................................................................... 81
4.5. Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của Forgout ........... 84
KẾT LUẬN........................................................................................................................................86
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Bảng 3.27. Xét nghiệm sinh hóa máu ............................................................. 65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới .........................................................................................................48
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp ..........................................................................................49
Biểu đồ 3.3. Yếu tố nguy cơ .............................................................................................................49

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cân bằng acid uric trong tổ chức ..................................................... 5
Sơ đồ 1.2. Chuyển hóa acid uric ....................................................................... 7
Sơ đồ 1.3. Sơ đồ quá trình hình thành và thải trừ acid uric .............................. 8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế cùng với mức
sống ngày càng cao của người dân dẫn đến sự thay đổi cơ cấu các loại hình
bệnh tật trong xã hội, trong đó các bệnh rối loạn chuyển hóa đang trở thành
vấn đề thời sự.
Hội chứng tăng acid uric (AU) máu là một trong số những bệnh rối
loạn chuyển hóa thường gặp nhất, bệnh là do rối loạn chuyển hóa các nhân
purin, do nguyên nhân chủ yếu là AU được sản sinh quá nhiều hoặc bài tiết
quá ít. Thông thường quá trình sản xuất và bài tiết AU là cân bằng; một phần
ba việc tạo thành AU là do thức ăn và hai phần ba là do sự chuyển hóa trong
cơ thể sinh ra. Quá trình bài tiết AU một phần ba được đào thải qua đường
tiêu hóa và hai phần ba được bài tiết qua thận. Khi quá trình sản xuất và bài
tiết AU bị mất cân bằng sẽ gây ra hội chứng tăng AU máu có thể có triệu
chứng hoặc không có triệu chứng.

và điều trị tại Bệnh viện 19-8 – Bộ Công an” nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm tăng acid uric máu và một số yếu tố nguy cơ
trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công
an.
2. Nhận xét kết quả hạ acid uric máu của viên Forgout trên bệnh nhân
tăng acid uric máu tiên phát.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa hội chứng tăng AU máu
Hội chứng tăng AU máu là do mất cân bằng trong quá trình sản xuất và
bài tiết AU trong đó chủ yếu do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc
điểm chính là tăng AU máu. Khi AU bị bão hòa ở ngoài dịch tế bào, sẽ gây
lắng đọng các tinh thể Monodium urat ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urat bị
tích lũy ở mô nào, nhiều hay ít mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu
chứng lâm sàng như viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tính, thường
được gọi là viêm khớp do Gout; hạt tôphi ở mô mềm; bệnh thận do Gout và
sỏi tiết niệu hoặc không có triệu chứng [34]
1.2. Dịch tễ học
Tỷ lệ hội chứng tăng AU máu gặp nhiều trong vài thập niên gần đây ở
nước ta cũng như nhiều nước phát triển trên thế giới, và đang là một vấn đề
sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới tuổi trung
niên, có tính chất gia đình trong nhiều trường hợp, đỉnh khởi phát bệnh là
50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm
tuổi cao hơn [1],[3],[63],[81]
Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc bệnh Gout tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc và
hiện mắc của tình trạng tăng AU máu trong cộng đồng. Tăng AU máu có liên

65% – 80% [4]. Hà Hoàng Kiệm, Đoàn Văn Đệ: Nghiên cứu thanh thải acid
uric ở bệnh nhân suy thận mạn [17]. Lê Thanh Vân: Đặc điểm lâm sàng bệnh
Gout và chẩn đoán phân biệt với viêm khớp dạng thấp [39]. Vũ Thị Loan:
Biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân Gout [23]. Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân:
Biểu hiện lâm sàng 121 trường hợp Gout điều trị tại bệnh viện Bạch Mai


5

(1985 -1994) với kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh Gout
là 8,1%; 28,7% bệnh nhân Gout có tăng huyết áp [41]
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Cấu trúc, nguồn gốc AU
- Cấu trúc của AU: Là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái giáng
purin ở người. Nó là một acid yếu với hệ số phân ly (pKaS) là 5,75 - 10,3,
urat là dạng ion chủ yếu của AU ở huyết tương, dịch ngoài tế bào và dịch
khớp với 98% là ở dạng có monosodium urat ở pH = 7,4. Các dạng ion của
AU trong nước tiểu có mono, disodium, potasium, ammonium và calcium
urat. Huyết tương được bão hòa monosodium urat ở nồng độ 415 mol/L
(6,8 mg%) ở 37oC. AU dễ hòa tan trong nước tiểu hơn trong nước, pH nước tiểu có
ảnh hưởng đến sự hòa tan urat [14]
- Nguồn gốc:
Trong cơ thể AU được tạo thành từ ba nguồn [1]:
- Thoái giáng các chất có nhân purin do thức ăn mang vào.
- Thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể.
- Tổng hợp các purin theo đường nội sinh. Đây là nguồn cung cấp AU
chủ yếu, chiếm khoảng 70 – 80 lượng AU, do vậy những rối loạn trong quá
trình tổng hợp purin là nguyên nhân chính gây tăng AU tiên phát.

Sơ đồ 1.1. Cân bằng acid uric trong tổ chức

mono, disodium urat, potasium, và calcium urat.


7

Sơ đồ 1.2. Chuyển hóa acid uric
Purin nucleotid được tổng hợp và thoái giáng trong tất cả các mô,
nhưng urat chỉ được tạo ra ở các mô có Enzym Xanthin Oxydase, Enzym này
có chủ yếu ở gan và ruột non.
Ở người bình thường lượng AU trong máu giao động cụ thể: Nam giới
từ 180 – 420 mol/L, Nữ giới từ 150 – 360 mol/L [3]. Ở các bệnh nhân
Gout tăng AU không được điều trị, lượng AU trong cơ thể tăng rất cao, có thể
lên tới 2.000 – 4.000 mol/L ở các bệnh nhân không có hạt Tophi, và có thể
tới 30.000 mol/L ở bệnh nhân có hạt Tophi.
- Thải trừ AU.
Bình thường nồng độ AU trong máu được giữ ở mức độ hằng định do
sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chất này. Lượng AU luân
chuyển vào khoảng 1.200mg ở người bình thường. Hàng ngày AU được thải
trừ ra ngoài (khoảng 3.900 – 4.200 mol/L trong 24 giờ), có khoảng 2/3 đến
3/4 lượng urat được đào thải qua thận, lượng còn lại được thoái giáng qua


8

đường tiêu hóa nhờ các vi khuẩn đường ruột, khoảng 1% được bài tiết qua mồ
hôi [9]

Sơ đồ 1.3. Sơ đồ quá trình hình thành và thải trừ acid uric
Ở thận khoảng 98 – 100% lượng urat được lọc qua cầu thận sẽ được tái
hấp thu, 50% lượng urat tái hấp thu, do đó sẽ được bài tiết trở lại ống lượn

máu thường hay phối hợp đồng thời 2 quá trình: Tăng tổng hợp và giảm thải
trừ AU. Các nguyên nhân thuộc nhóm này hay gặp là:
Bệnh thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphatase hay còn gọi là bệnh
Gipke (bệnh lý dự trữ glycogen type I). Bệnh gây ra rối loạn trong quá trình
giải phóng glucose từ glucose-6-phosphatase vào gan, xuất hiện xu hướng
giảm kali máu, tạo ra một lượng purin thừa. Quá trình tổng hợp AU được tăng
lên từ nucleotid purin và do giảm bài tiết ở thận (do tăng AU và toan ceton).


10

Tăng thoái giáng ATP và các nucleotide khác dẫn đến tăng AU máu
(thuộc nhóm các bệnh lý rối loạn dự trữ glycogen type III, V, VII), co giật,
tình trạng thiếu oxy. Các bệnh nhân này khi tăng cường vận động nhẹ có thể
tăng AU có nguồn gốc từ cơ và tăng AU niệu do rối loạn khả năng sử dụng
glucose để tái tạo ATP từ ADP ở cơ. Trong thời gian gần đây, các tác giả đã
nhấn mạnh vai trò của Apoprotein B ( ApoB). ApoB được hấp thu ở bề mặt
của các tinh thể urat và cản trở việc hoạt hoá các tinh thể của bạch cầu trong
hệ thống các mediator của quá trình viêm.
1.3.3.3. Hội chứng tăng AU máu thứ phát
Tăng AU máu như là một hậu quả của các bệnh lý liên quan đến tăng
sản xuất hoặc thoái giáng purin dẫn đến tăng tổng hợp AU.
Do tế bào trong cơ thể bị thay thế quá nhanh, tăng sinh hoặc chết nhiều
dẫn đến tăng cường thoái giáng purin nội sinh. Tình trạng bệnh lý trên có thể
gặp trong một số bệnh: Leucemia, tiêu cơ, bệnh đa hồng cầu, tan máu, bệnh
Hodgkin, sarcom hạch, suy tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, nhiễm độc thai
nghén, đái tháo đường có nhiễm toan cetone, bệnh đa u tuỷ xương, điều trị
các bệnh lý ác tính bằng các thuốc gây độc tế bào.
Do thoái giáng quá mức hoặc phá vỡ quá nhiều ATP. Trong nhiều
trường hợp do tiêu thụ ATP hoặc giảm nhiều ATP khi không có đủ phospho,

urat. Đồng thời cùng một lúc có nhiều hiện tượng xảy ra: Tiêu hủy tế bào, tiêu
hủy nucleotid, tăng tiêu hủy ATP trong điều kiện thiếu oxy và suy thận cấp
tính. Tất cả đều làm cho nồng độ AU trong máu tăng cao.
1.3.3.4. Tăng AU máu do giảm đào thải qua thận
Giảm thanh thải AU qua thận gây tăng AU máu gặp ở 90-98% các bệnh
nhân bị Gout. Đa số bệnh nhân có độ thanh thải thấp hơn so với người bình
thường. Khả năng thải AU ở bệnh nhân Gout giảm 40% so với người bình
thường và những bệnh nhân này chỉ đạt được độ thanh thải AU trong huyết


12

thanh cao hơn mức bình thường từ 60-120 µmol/l. Giảm thải tiết urat có thể
gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau:
Giảm lọc ở cầu thận gặp trong suy thận, tăng urê huyết. Chính vì vậy
mà khi bệnh nhân có tăng urê huyết thường hay có viêm khớp, mặt khác cũng
hay gặp một sự trùng hợp là bệnh nhân bị Gout hay kết hợp với thận đa nang,
bệnh cầu thận, hay gặp ở người suy thận mạn. Giảm lọc urat ở các nephron có
thể làm tăng AU đi kèm.
Giảm bài tiết AU ở ống thận trong tất cả các dạng nhiễm toan bao gồm
salicylate, xeton, lactac, rượu và một số acid vô cơ.
Giảm tiết urat và một số chất khác có thể xảy ra khi bị ngộ độc chì, tổn
thương thận do cyclosporine, suy chức năng tuyến giáp. Trong các bệnh trên
có sự tích luỹ của các muối như β-hydroxylbutyrate, acetoscetate, lactate,
salicylate; các chất này có khả năng cạnh tranh với sự bài tiết urat ở ống thận
nên làm tăng AU máu.
Tăng tái hấp thu ở ống lượn xa: nếu quá trình tái hấp thu AU ở ống
lượn xa tăng lên sẽ gây nên sự ứ đọng urat. Đa số các tác giả như Zaichik;
Churilop-L.P(2000); Rathmann-W; Funkhouser-E; Dyer-A.R và cộng sự
(1998) đều cho rằng chính hiện tượng tăng AU máu xảy ra do cơ chế tăng tái

(từ 27-41mg/100gram), thấp hơn nữa là trứng gà, vịt, bia đen. Rượu vang đỏ
và một số đồ uống có cồn (trừ rượu vodka) rất giàu purin. Purin còn có trong
ca cao, cà phê, chè, sôcôla. sữa, phô mai, rau và hoa quả chứa rất ít purin.
Trong các sản phẩm thực vật thì dừa có hàm lượng purin thấp nhất
(14-19mg/100gram). Đặc biệt khi uống rượu có đồ ăn kèm theo không những
bổ sung thêm nồng độ purin mà còn gây hạn chế thải trừ purin theo nước tiểu.
Khi hạn chế các loại thức ăn có chứa nhiều purin có thể giảm được
nồng độ urat huyết thanh tới 60µmol/l và giảm nồng độ AU trong nước tiểu
tới 1,2 mmol/l. Tuy thức ăn có vai trò quan trọng trong việc góp phần làm
tăng AU trong máu, nhưng thực ra đây chỉ là các tác nhân phát động bệnh hơn
là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh.


14

1.3.3.6. Tăng AU máu do dùng thuốc
Một số loại thuốc với liều điều trị hoặc ngộ độc cũng làm thay đổi chức
năng ống thận làm tăng AU máu, như: Salicylate liều nhỏ; Thuốc lợi tiểu
nhóm Chlorothiarid; Thuốc chống lao: Ethambutol, Pyrazinamid; Steroid liều
cao và kéo dài; Acid nicotinic; Cyclosporine; Phenylbutazone; một số thuốc
cản quang…
1.3.4. Vai trò gây bệnh của AU
Sự lắng đọng của AU
Tăng AU máu là nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh Gout [9], [3]. Tăng
AU kéo dài, cơ thể sẽ có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm làm giảm AU
máu bằng cách: Tăng bài tiết AU qua thận, lắng đọng muối urat trong các tổ
chức như: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gan... dẫn đến sự biến đổi về hình thái
học của tổ chức.
Sự lắng đọng của tinh thể AU hay muối urat monosodium ở xung
quanh khớp, màng hoạt dịch, sụn, da ... tạo thành những hạt urat kết tinh ở

- Dùng kéo dài một số loại thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc
giảm thải AU, dẫn đến tăng AU máu. Nhóm này gồm các thuốc lợi tiểu
thiazit, furosemid, aspirin, thuốc chống lao như pyrazynamid [2],[48]
+ Thuốc lợi tiểu: Pramingham nghiên cứu thấy có 50% bệnh nhân tăng
AU máu có liên quan đến thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide, dùng kéo dài có thể
làm tăng thêm AU máu từ 80 – 110 mol/L.
+ Thuốc Salicylate: Liều nhỏ dưới 2g/24 giờ gây ức chế bài tiết urat ở
ống thận, liều cao trên 3g/24 giờ gây ức chế tái hấp thu.
+ Thuốc chống Lao: Pyrazinamide, Ethambutol, Acid nicotinic làm
giảm thanh thải AU qua thận.
+ Cyclosporin, Levodopa, Phenylbutazol, Corticoid và một số thuốc cản
quang cũng ảnh hưởng đến quá trình thanh thải AU ở thận gây tăng AU máu.


16

- Ngoài ra, các bệnh nhân tăng AU máu cũng bị tăng huyết áp và bệnh tim
mạch, có thể do tổn thương thận hoặc là hậu quả của các rối loạn chuyển hoá
khác (thường là rối loạn chuyển hoá lipid, glucose...) kèm theo [1], [32]
+ Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: Tăng huyết áp làm giảm bài tiết
AU qua thận làm cho AU máu tăng cao và ngược lại tăng AU máu và bệnh
Gout làm tổn thương thận cũng có thể dẫn tới tình trạng tăng huyết áp [2]
+ Tăng Lipid máu: Kết quả nghiên cứu của Saggiani.F, Dilati.S (1986)
cho thấy 31,2% bệnh nhân có tăng lipid máu kèm theo tăng AU máu. Phần
lớn bệnh nhân có nồng độ Triglycerides > 2,3mol/L thường có nồng độ AU
máu tăng (Dyer.D.R – 1998) [5]
+ Đái tháo đường: 20% bệnh nhân tăng AU máu và 33% bệnh nhân
Gout có rối loạn dung nạp glucose: 22,55% bệnh nhân đái tháo đường type 2
có tăng AU máu. Tình trạng nhiễm toan ở bệnh nhân đái tháo đường có liên
quan đến việc đào thải urat qua đường thận [53]