B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

PHM HNG PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và TổN THƯƠNG Động mạch vành ở bệnh nhân
BệNH gan nhiễm mỡ không do rượu

Chuyờn ngnh : Ni Tim mch
Mó s

: 9.72.01.07

LUN N TIN S Y HC

HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Phm Mnh Hựng
2. PGS.TS. V in Biờn

H NI 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AASLD

: Hiệp hội nghiên cứu về bệnh gan Hoa Kỳ
(American Association for the Study of Liver Diseases)


CIMT

: Carotid intima-media thickness: độ dày nội trung mạc động
mạch cảnh

C-RP

: Protein C phản ứng (C-Reactive protein)

CT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computer tomography)

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTNKÔĐ

: Đau thắt ngực không ổn định

ĐTNÔĐ

: Đau thắt ngực ổn định



MRI

: Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

MSCT

: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

NAFLD

: Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver
disease)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RCA

: Động mạch vành phải (Right coronary artery)

RLLP

: Rối loạn lipid

TC

: Cholesterol toàn phần


Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1. Đại cương bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ................................. 3
1.1.1. Định nghĩa về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu....................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ............................................................................ 4
1.1.3. Bệnh sinh gan nhiễm mỡ.......................................................... 5
1.1.4. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu ................................... 6
1.2. Bệnh động mạch vành và các yếu tố nguy cơ. .................................15
1.2.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành. ...........................................15
1.2.2. Gánh nặng của bệnh động mạch vành. ......................................15
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ...................................16
1.3. Cơ chế liên quan của gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh lý tim mạch.24
1.3.1. Béo tạng, viêm và đề kháng insulin ..........................................25
1.3.2. Viêm và đông máu .................................................................26
1.3.3. Rối loạn lipid máu .................................................................27
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan đến đề tài..............30
1.4.1. Các nghiên cứu dịch tễ về liên quan giữa gan nhiễm mỡ không
do rượu và bệnh tim mạch. ......................................................30
1.4.2. Các nghiên cứu về liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu và bệnh động mạch vành...................................................31


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ...............................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu nghiên cứu:............................38

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................... 105
4.2.3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành. ................................... 109
4.3. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố
nguy cơ tim mạch với tổn thương động mạch vành ........................ 113
4.3.1. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố
nguy cơ tim mạch với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành ....................... 113
4.3.2. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu với mức độ tổn
thương động mạch vành ......................................................... 121
4.3.3. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu và các yếu tố nguy cơ
tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành. .................... 125
4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu ................................................... 130
KẾT LUẬN...................................................................................... 131
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1:

Một số điều tra về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương... 5


Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ...................................56

Bảng 3.1:

Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu.........................60

Bảng 3.2:

Mức độ gan nhiễm mỡ ......................................................62

Bảng 3.3:

Phân nhóm tuổi ở bệnh nhân NAFLD..................................63

Bảng 3.4:

Một số đặc điểm nhân trắc bệnh nhân NAFLD .....................63

Bảng 3.5:

Một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ nhóm nghiên cứu..64

Bảng 3.6:

Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điểm Framingham ở NAFLD....65

Bảng 3.7:

Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điểm Framingham ở NAFLD
theo giới ..........................................................................66


Nguy cơ hẹp ĐMV ở các bệnh nhân được chụp ĐMV có NAFLD ..74


Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.16:

Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với hẹp ĐMV .....76

Bảng 3.17:

Liên quan giữa yếu tố nguy cơ kèm theo NAFLD với hẹp ĐMV ..77

Bảng 3.18:

Kết quả hồi quy đa biến (logistic regression) các yếu tố liên
quan với hẹp ĐMV ...........................................................78

Bảng 3.19:

Nguy cơ hẹp 3 nhánh ĐMV ở gan nhiễm mỡ không do rượu ..81

Bảng 3.20:

Mức độ gan nhiễm mỡ và số nhánh ĐMV tổn thương............81

Nguy cơ tổn thương 3 nhánh ĐMV ở một số yếu tố nguy cơ
tim mạch kèm theo NAFLD ...............................................88

Bảng 3.28:

Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với điểm
SYNTAX ........................................................................89

Bảng 3.29:

Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ có kèm theo NAFLD với
điểm SYNTAX trung bình .................................................90

Bảng 3.30:

Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở một số
YTNC tim mạch ...............................................................91

Bảng 3.31:

Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở một số
YTNC tim mạch kèm theo NAFLD.....................................92

Bảng 4.1:

Tỷ lệ NAFLD ở một số nghiên cứu trên các bệnh nhân được
chụp động mạch vành........................................................95

Bảng 4.2:



Biểu đồ 3.6:

Tỷ suất chênh (AdOR) và 95% CI của các yếu tố nguy cơ đối
với hẹp ĐMV .................................................................79

Biểu đồ 3.7:

Tỷ lệ tổn thương các nhánh ĐMV ở bệnh nhân NAFLD.......80

Biểu đồ 3.8:

Tương quan giữa điểm SYNTAX và mức độ gan nhiễm mỡ .83


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình

Hình 1.1:

Tên hình

Trang

Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm với gan tăng âm hơn so
với thận ............................................................................10

Hình 1.2:

Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên CT không cản quang với tỷ trọng

Hình 2.4:

Hình ảnh hệ thống ĐMV ở các góc chụp cần thiết ..................45

Hình 2.5:

Hình ảnh chụp ĐMV phải ở tư thế nghiêng trái 300 (A) và
0

nghiêng phải 30 (B) ...........................................................46
Hình 2.6:

Sơ đồ phân chia hệ thống động mạch vành theo 16 phân đoạn để
tính điểm SYNTAX............................................................47

Hình 2.7:

Ảnh phần mềm tính điểm SYNTAX tự động trong trường hợp
ĐMV trái ưu thế trên SYNTAX Score website .........................50


Hình

Tên hình

Trang

Hình 2.8:

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................59

phát hiện sớm, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch đóng vai trò
quan trọng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, cũng như ngăn ngừa tiến triển của BMV.
Các YTNC truyền thống của BMV đã được khẳng định như tuổi cao, giới
nam, đái tháo đường, hút thuốc lá… Tuy nhiên, hiện nay có nhiều YTNC
mới, tiềm tàng đang cho thấy có sự liên quan chặt chẽ với BMV, trong đó có
bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào của
gan do rất nhiều nguyên nhân bệnh lý [20], [31], [58]. Bệnh gan nhiễm mỡ
không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) là bệnh thường
gặp trong các bệnh lý mạn tính của gan với tổn thương mô bệnh học giống
như tổn thương gan do rượu nhưng gặp ở người không lạm dụng rượu. Đây là
bệnh lý gan thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước phát triển. Các
thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ bệnh giao động từ 20 - 30% [31], [67],
[119]. Mặc dù là bệnh lý gan thường gặp, tuy nhiên vai trò của NAFLD đối
với sức khỏe cộng đồng chưa được đánh giá đúng mức. Các thống kê dịch tễ
đã cho thấy, gánh nặng của NAFLD không chỉ liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh
và tử vong do bản thân bệnh gan, mà phần lớn nguyên nhân tử vong ở
NAFLD là do các nguyên nhân ác tính, bệnh động mạch vành và các bệnh tim
mạch khác ở các bệnh nhân có NAFLD [35], [44].


2
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thường đi kèm với các tình trạng
béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2 và kháng insulin, là những
đặc điểm cơ bản của hội chứng chuyển hóa và là những YTNC của bệnh tim
mạch xơ vữa như bệnh động mạch vành [31], [81], [104], [130]. Mặt khác,
các YTNC mới, tiềm tàng của bệnh động mạch vành đang được đánh giá như:
Hội chứng chuyển hóa, các yếu tố viêm (C-reactive protein -CRP), interleukin6, các yếu tố đông máu (plasmonogen activator inhibitor PAI-1, tissue
plasmonogen activator - t-PA), cũng là các yếu tố thường gặp trong NAFLD. Do
vậy, đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò của NAFLD đối với bệnh tim

1.1. Đại cương bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
1.1.1. Định nghĩa về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào của gan
do rất nhiều nguyên nhân bệnh lý gây nên. Trong phần lớn các trường hợp, sự
tích tụ các chất béo trong tế bào gan chủ yếu là Triglyceride (TG) và được xác
định khi lượng mỡ vượt quá 5% trọng lượng gan [20], [31], [58]. Đây là bệnh
lý gan thường gặp và do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên: do lạm dụng
rượu, do dùng các thuốc gây nhiễm mỡ gan, do bệnh lý khác gây ra và không
có nguyên nhân trong đó có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu [119].
Theo định nghĩa của Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan (American
Association for the Study of Liver Diseases-AASLD), Trường môn Tiêu hóa
Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology - ACG) và Hội Tiêu hóa Hoa
Kỳ (American Gastroenterological Association - AGA), NAFLD được xác
định khi có bằng chứng của nhiễm mỡ gan được chẩn đoán qua hình ảnh hoặc
mô bệnh học mà không có một nguyên nhân nào khác như viêm gan virus, lạm
dụng rượu, dùng các thuốc có thể gây nhiễm mỡ gan hay có bệnh lý nào khác
gây nên [53]. NAFLD được chia thành nhiễm mỡ gan đơn thuần không do
rượu (Nonalcoholic fatty liver - NAFL) và viêm gan mỡ không do rượu
(Nonalcoholic steatohepatitis - NASH) [31], [45], [53], [66], [97]. Nhiễm mỡ
gan không do rượu (NAFL) được định nghĩa là tình trạng nhiễm mỡ gan đơn
thuần mà không có biểu hiện của tổn thương dạng căng phồng tế bào gan.
Viêm gan mỡ (NASH) là biểu hiện nhiễm mỡ gan, kèm theo là có thâm nhiễm
dạng viêm, tổn thương sưng to tế bào gan và có thể có sự biểu hiện của xơ hóa.
Nhiễm mỡ gan đơn thuần thường có tiên lượng tốt hơn, trong khi viêm gan mỡ
có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [125].


4
1.1.2. Dịch tễ học
Gan nhiễm mỡ không do rượu là bệnh gan đang gia tăng ngày càng

trên siêu âm gan, tỷ lệ bệnh dao động từ 5 - 40% [38]. Gần đây, nhiều nghiên
cứu đã cho thấy, sự gia tăng tỷ lệ NAFLD tại các nước Châu Á nhất là ở
Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc và Ấn Độ (bảng 1.1). Một nghiên cứu theo
dõi 12 năm ở Nhật Bản cho thấy, tỷ lệ NAFLD đã tăng từ 13% năm 1988
lên 30% năm 2004 [58]. Các nghiên cứu đã cho thấy những bệnh nhân
Châu Á có NAFLD có tỷ lệ béo tạng cao hơn nhưng chỉ số BMI lại thấp
hơn so với những người da trắng.
Bảng 1.1: Một số điều tra về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương
Quốc gia

Tỷ lệ NAFLD

Nhật Bản

9 - 30%

Hàn Quốc

18%

Trung Quốc

5 - 24%

Ấn Độ

5 - 28%

Malaysia


mô bệnh học. Về mặt lâm sàng, hiện nay chưa có sự thống nhất là có nên đưa
tiêu chuẩn sinh thiết gan vào tiêu chuẩn chẩn đoán hay không [33], [97].
Theo Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), Hội Tiêu
hóa và Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ [53], để chẩn đoán gan nhiễm mỡ
không do rượu đòi hỏi phải xác định 4 tiêu chuẩn:
- Xác định có nhiễm mỡ gan trên siêu âm hoặc qua chẩn đoán mô bệnh học.
- Không có bằng chứng của lạm dụng rượu.
- Không có các căn nguyên khác gây nhiễm mỡ gan.
- Không có kèm theo các căn nguyên gây nên các bệnh lý gan mạn tính.
1.1.4.1. Tiêu chuẩn không lạm dụng rượu
Để chẩn đoán một bệnh nhân có NAFLD, trước hết cần phải loại trừ
những người lạm dụng rượu, dựa vào số lượng rượu uống hàng ngày. Tuy vậy
ngưỡng xác định mức độ lạm dụng rượu để chẩn đoán NAFLD thay đổi rất
khác nhau, tùy thuộc nhiều quốc gia, khu vực và dựa theo kết quả của các
nghiên cứu. Ngưỡng xác định lạm dụng rượu dựa vào bằng chứng về mức độ
rượu có thể gây độc cho gan và có thể gây xơ gan. Mặc dù vậy, nhiều ý kiến
cho rằng, thời gian lạm dụng rượu có thể tin cậy hơn là lượng rượu uống hàng
ngày. Theo Viện Nghiên cứu Lâm sàng Quốc gia về Sức khỏe Hoa Kỳ (The
National Institutes of Health Clinical Research Netwok-NIHCRN), ngưỡng
loại trừ lạm dụng rượu là dưới 2 tiêu chuẩn rượu/ngày đối với nam (20g
ethanol/ngày) và dưới 1 tiêu chuẩn rượu/ngày đối với nữ (10g ethanol tương


7
đương 350ml bia, 120ml rượu vang, 45ml rượu mạnh), ngưỡng uống rượu
này so với ngưỡng gây độc cho gan bởi rượu là bằng 1/3 (đối với nam:
60g/ngày) và bằng 1/4 (đối với nữ: 40g/ngày) [66], [67]. Khuyến cáo của
Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), Hội Tiêu hóa và
Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ để loại trừ do rượu khi chẩn đoán NAFLD là:
uống trên 3 tiêu chuẩn rượu / ngày đối với nam và trên 2 tiêu chuẩn rượu /

các men Aminotransferases (AST: Aspartat transaminase hay GOT; và ALT:
Alanin transaminase hay GPT), phosphatase kiềm (alkaline phosphataseALP), Gama-glutanyl-transpeptidase (GGT), albumin, tỷ lệ prothrombin.
Thay đổi về xét nghiệm thường gặp nhất là tăng các men ALT, AST ở mức
độ nhẹ đến vừa, thường không quá 4-5 lần so với bình thường, và chỉ gặp
trong khoảng 1/3 trường hợp NAFLD. Điểm khác biệt với bệnh gan do rượu
là tỷ lệ AST/ALT thường < 1 (trong nhiễm mỡ gan do rượu, tỷ lệ này thường
>1), và tỷ lệ này chỉ tăng lên khi có biểu hiện tiến triển tới xơ gan, làm cho dễ
chẩn đoán nhầm với bệnh gan do rượu [40], [53], [97], [120], [140]. Những
bệnh nhân viêm gan mỡ hay gặp tăng men gan hơn, đặc biệt là tăng ALT.
Phosphatase kiềm, GGT có thể tăng trong 30% trường hợp nhưng mức
độ tăng gặp ít hơn bệnh gan do rượu [40], [97], [119], [120]. Tăng các thành
phần mỡ máu, rối loạn dung nạp glucose máu hay tiểu đường có thể gặp trong
25-75% trường hợp [40].
Sắt huyết thanh tăng trong khoảng 50-60% và transferine bão hòa tăng
trong 6-11% trường hợp bệnh nhân NAFLD [40], [97], [119], [120]. Các thay đổi
khác về xét nghiệm có thể gặp là: Tăng bilirubine máu, giảm tỷ lệ prothrombine,
giảm albumin máu thường gặp khi đã có biểu hiện của xơ gan [40], [97], [120].
1.1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh gan nhiễm mỡ.
Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh gan nhiễm mỡ bao gồm: siêu âm,
chụp cắt lớp ổ bụng (Computer tomography - CT) và cộng hưởng từ
(Magnetic resonance imaging - MRI).


9
 Siêu âm gan:
Đây là biện pháp thăm dò không xâm nhập, có thể áp dụng rộng rãi,
không tốn kém mà vẫn hiệu quả, đặc biệt là áp dụng ở các nước đang phát
triển (Châu Á). Siêu âm gan được coi như là một phương pháp chẩn đoán
sàng lọc ở các bệnh nhân có men gan cao và nghi ngờ là NAFLD. Guidelines
của Ủy ban về NAFLD khu vực Châu Á - Thái bình dương (Asia - Pacific

Hình 1.1: Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm với gan
tăng âm hơn so với thận [18]
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Phan Xuân Sỹ (2001), siêu âm chẩn
đoán gan nhiễm mỡ có độ nhạy là 96.8% [20], nghiên cứu của Lê Thành Lý
(2001) siêu âm có độ nhạy 96.12%, độ đặc hiệu trong chẩn đoán gan nhiễm
mỡ là 96.87% và độ chính xác là 96.42% [13].
Tuy vậy siêu âm gan có những hạn chế nhất định, đó là:
- Không phân biệt được các thể của NAFLD như nhiễm mỡ đơn thuần
hay viêm gan nhiễm mỡ, hay đã xơ hóa [66], [97], [119].
- Đây là thăm dò phụ thuộc vào chủ quan của người làm siêu âm.
- Khi khối lượng mỡ thâm nhiễm trong gan ở mức
1.1.4.5. Chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết gan
Đây là tiêu chuẩn quyết định để chẩn đoán gan nhiễm mỡ, hơn nữa giúp
phân biệt gan nhiễm mỡ đơn thuần và viêm gan nhiễm mỡ (NASH), đồng thời
phần nào phân biệt gan nhiễm mỡ không do rượu và gan nhiễm mỡ do rượu.
Hơn nữa, sinh thiết gan còn giúp cho chẩn đoán giai đoạn, và là tiêu chuẩn
quyết định tiên lượng, điều trị phòng ngừa biến chứng [116]. Trên mô bệnh
học, các tổn thương thường gặp là: tế bào gan chứa nang mỡ hạt to với hạt
nhân bị đẩy lệch ra bìa tế bào, đôi khi có cả nhiễm mỡ hạt nhỏ kèm theo.
Tổn thương mô học của nhiễm mỡ gan đơn thuần (NAFL) chủ yếu là
các tế bào gan chứa các nang mỡ, trong khi đó, mô bệnh học của viêm gan
nhiễm mỡ (NASH) là nhiễm mỡ gan, tế bào gan thoái hóa, phình to và thâm
nhiễm viêm. Thoái hóa dạng căng phồng của tế bào gan là điểm nổi bật của


13
thể viêm gan nhiễm mỡ, các tế bào gan nở to với các bọt mỡ, nguyên sinh
chất màu xám nhợt và nhân tế bào lớn, chứa nhiều thể nhiễm sắc. Thâm
nhiễm viêm với sự xuất hiện của các bạch cầu lympho, tương bào, bạch cầu
mono, ái toan và bạch cầu trung tính, đôi khi có thể Mallory's hyaline xuất
hiện trong tế bào gan (hình 1.3). Khi bệnh tiến triển, thâm nhiễm viêm xuất
hiện ở cả khoảng cửa [34], [40], [45], [97], [120], [138].

Hình 1.3: A: Tế bào gan phình to, chứa nang mỡ, thâm nhiễm bạch cầu
lympho, trung tính, Mallory' s hyaline. B: Có thâm nhiễm xơ ở xoang
Rappaport III.
Cho tới nay, các xét nghiệm và thăm dò không xâm nhập có thể chẩn
đoán NAFLD, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán thể viêm gan
nhiễm mỡ thì rất thấp. Do đó, sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định cũng như xác định giai đoạn của viêm gan nhiễm mỡ [138].
Tuy vậy, sinh thiết gan là một thăm dò có xâm nhập, có thể có nhiều tai

hóa F0) đối với nam là 5,81 ± 1,54 kPa và đối với nữ là 5,23 ± 1,59 kPa [73].
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy, fibroscan có giá trị dương tính giả cao hơn
âm tính giả và giá trị dự báo âm tính cao hơn giá trị dự báo âm tính. Fibroscan
cũng bị hạn chế ở các bệnh nhân béo phì, có chỉ số BMI cao. Trong một nghiên