B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ LAN ANH

NGHIÊN CứU YếU Tố LIÊN QUAN Và ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,
CậN LÂM SàNG CủA HUYếT KHốI TĩNH MạCH SÂU CHI
DƯớI
ở BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN BạCH
MAI
NĂM 2017 2018

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ LAN ANH
NGHIÊN CứU YếU Tố LIÊN QUAN Và ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,

1.7.3. Chụp tĩnh mạch cản quang..............................................................11
1.7.4. Chụp CT/ MRI tĩnh mạch và CT xoắn ốc.......................................11
1.8. Đánh giá nguy cơ mắc HKTMS..............................................................11
1.9. Dự phòng và điều trị HKTM...................................................................14
1.10. Dự phòng bằng biện pháp không dùng thuốc.........................................15
1.11. Dự phòng bằng thuốc............................................................................15
1.12. Điều trị HKTMS...................................................................................17
1.13. Điều trị sau tắc mạch.............................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................19
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán..............................................................................19
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................19


2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................................19
2.4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................20
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.4.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................20
2.4.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................20
2.4.4. Xử lí số liệu.....................................................................................21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................23
3.1. Một số yếu tố liên quan đến HKTMSCD ở bệnh nhân sau phẫu thuật.......23
3.1.1. Tỷ lệ HKTMSCD...........................................................................23
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân mắc HKTMS theo thang điểm Caprini................23
3.1.3. Tuổi và HKTMSCD........................................................................24
3.1.4. Chỉ số khối cơ thể và HKTMSCD..................................................24
3.1.5. Nằm bất động trên 72 giờ và HKTMSCD......................................24
3.1.6. Tiền sử bệnh HKTMS và tỷ lệ mắc HKTMSCD............................25

quả gây ra là rất nghiêm trọng. Việc tầm soát và phòng ngừa bệnh này là cần
thiết thông qua phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn các biến chứng.
Ở người da trắng, HKTMS là một bệnh lý hay gặp và trở thành một thực
trạng đáng quan ngại. Mỗi năm ở Mỹ, ước tính có khoảng 900.000 ca bệnh
tắc động mạch phổi và gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong. Một số nghiên
cứu dịch tễ cho thấy tần suất mới mắc hằng năm là 80/100.000 dân [1]. Nguy
cơ HKTMS ở bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa cao hơn từ 10
đến 80%. Khoảng 2/3 ca bệnh HKTMS đến nhập viện trong vòng 90 ngày có
liên quan tới các yếu tố nguy cơ như bệnh lý nội khoa, đại phẫu hay bất động
trước đó [2]. Các hướng dẫn dự phòng và điều trị HKTMS của các quốc gia
Bắc Mỹ và châu Âu rất chặt chẽ dựa trên những bằng chứng khoa học được
áp dụng cho các bệnh nhân nội khoa, ngoại khoa, chấn thương chỉnh hình,
ung thư…
Ở châu Á, các bác sỹ lâm sàng cho rằng HKTMS là ít gặp hơn. Vào năm
1998, các bài báo chuyên ngành ở Hồng Kông công bố tỷ lệ HKTMS mới
mắc là 2,7/100.000 bệnh nhân, con số này tương tự như báo cáo của các tác
giả Malaysia thực hiện trên các bệnh nhân ở Kuala Lumpur với tỷ lệ
2,8/100.000 bệnh nhân nhập viện năm 1990. Tỷ lệ HKTMS ở châu Á thấp
hơn có lẽ do việc phát hiện, ghi nhận, thông báo chưa đầy đủ hoặc do các yếu
tố văn hóa xã hội, lối sống của người châu Á.


2

Nhiều nghiên cứu cho thấy, trên những bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ
lớn kéo dài, mổ chấn thương chỉnh hình, bệnh nhân có tiền sử tắc mạch từ
trước… thì nguy cơ xuất hiện HKTMS là tương đối cao. Mỗi loại phẫu thuật
khác nhau thì có những mức độ nguy cơ khác nhau dẫn đến sự khác nhau về
tỷ lệ mắc HKTMS và TTP. Trong các loại phẫu thuật, chủ yêu HKTMS gặp
với tỷ lệ cao ở những bệnh nhân phẫu thuật chấn thương, phẫu thuật bụng

và yếu tố liên quan đến HKTMS trên bệnh nhân sau phẫu thuật còn rất ít,
tỷ lệ mắc HKTMS trên từng loại cách thức phẫu thuật vẫn chưa được
nghiên cứu đầy đủ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Nghiên cứu yếu tố liên quan
và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 –
2018” với hai mục tiêu chính:
1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân sau phẫu thuật
tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017
– 2018.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm
- Huyết khối là hiện tượng cục máu hình thành trong tuần hoàn gây
cản trở lưu thông mạch máu. Như vậy có các huyết khối động mạch,
tĩnh mạch, huyết khối trong buồng tim, huyết khối có thể làm tắc hoàn
toàn hay một phần dòng chảy.
- Viêm tắc tĩnh mạch: viêm một tĩnh mạch có cục máu đông “ tắc”.
- HKTMS đoạn gần chi dưới là huyết khối ở phía trên tĩnh mạch khoeo;
HKTMS đoạn xa chi dưới là phía dưới hợp lưu.
- Thuyên tắc phổi (TTP) trung tâm/ gần là embolie động mạch thân,
thùy, phân thùy.
- TTP xa: hạ phân thùy

Cho đến năm 1856, Virchow đã giới thiệu thuật ngữ huyết khối và đưa ra
“tam giác Virchow” với ba cơ chế đến nay vẫn còn được công nhận.

- Ứ trệ tuần hoàn: các nguyên nhân làm máu lưu thông khó, thường liên
quan đến phẫu thuật, sản khoa, do bệnh nhân bất động, bị chèn ép.
Tĩnh mạch chậu trái bị động mạch chậu trái bắt chéo phía trước, phía sau
tĩnh mạch là xương chậu. Cho nên trong nhiều trường hợp tĩnh mạch bị chèn
ép bởi động mạch và để lại ngẫn lõm trên tĩnh mạch, một số trường hợp còn
có màng ở chỗ ngấn lõm. Chính vì vậy mà lưu thông của tĩnh mạch chậu và
chi dưới bên trái càng bị cản trở, gây ra sự ứ trệ dòng màu, tạo điều kiện cho


6

huyết khối hình thành.
- Nguyên nhân tăng đông máu có thể do di truyền hay mắc phải. Nguyên
nhân di truyền liên quan đến các yếu tố đông máu, kháng đông máu và ức chế
tiêu sợi huyết, nguyên nhân mắc phải có thể do bệnh nhân ung thư chấn
thương, phẫu thuật gây hoạt hóa yếu tố đông máu, cũng có thể do kháng thể
tự miễn mà điển hình là APS ( anti phospholipid syndrome - Hội chứng kháng
phospho lipid)
+ Yếu tố tăng đông di truyền:





Yếu tố V Leiden
Đột biến gen Prothrombin G 20210 A
Tăng cao nồng độ yếu tố VIII

- Triệu chứng HKTMS và TTP nhiều khi không đặc hiệu


7

- Triệu chứng cơ năng của HKTMS là đau chân, yếu chân không đối
xứng (thường xuất hiện ở chân trái) , đổi màu da, căng nề chi. Triệu chứng đau
không đặc hiệu, cảm giác đau âm ỉ hoặc căng tức vùng cẳng chân hay toàn bộ
chân, đôi khi đau dọc theo đường tĩnh mạch. Bệnh nhân thường sưng một bên
chân, xuất hiện ở phần dưới hoặc cổ chân, đôi khi có cảm giác nặng ở vùng cẳng
chân. 50 – 85% các trường hợp có triệu chứng không rõ ràng, do vậy cần phải
phân loại để đánh giá bệnh nhân thuộc nguy cơ nào (cao hay thấp).
- Khám có thể phát hiện triệu chứng phù và tăng cảm giác đau khi sờ dọc
tĩnh mạch sâu, khi thăm khám cần phải so sánh hai chân.
 Nhiều trường hợp biểu hiện viêm tắc tĩnh mạch nông như nóng,
đỏ, sờ thấy tĩnh mạch bị huyết khối.
 Chu vi vùng cẳng chân (dưới lồi củ xương chày 10 cm) lớn hơn
so với bên cẳng chân không bị huyết khối.
 Bệnh nhân có dấu hiệu Homans dương tính khi gấp đột ngột mặt
mu bàn chân.
- TTP cần nghĩ đến khi có những triệu chứng:
 Triệu chứng hô hấp khởi phát đột ngột: khó thở, thở nhanh mà
không có nguyên nhân khác, đau ngực, ho, ho máu, …
 Triệu chứng tuần hoàn: tim nhịp nhanh, TM cổ nổi, tụt huyết áp,
sốc…
1.5. Biến chứng
1.5.1. Giai đoạn cấp tính
- Huyết khối lan rộng: xảy ra khi các yếu tố sinh huyết khối vẫn còn tổn
tại. HK có thể lan từ các TM sâu ở cẳng - đùi, tới TM chậu cùng bên, TM chủ
dưới, và lan sang bên đối diện.

a) Với HKTMS
Lâm sàng nghi HKTMS
D-dimer và hoặc siêu âm “áp lực” chân (SAAL)
D-dimer (-)
SAAL (-)
Loại trừ HKTMS cấp

Ddimer (+)
hoặc không làm
SAAL (-)

SAAL (+)
điều trị kháng đông

Làm lại SAAL
sau 5- 7 ngày
Trường hợp bệnh nhân không thuộc nhóm khả năng (nguy cơ) cao
bị huyết khối, chỉ cần xét nghiệm D-dimer nếu không tăng, có thể loại


9

trừ huyết khối, không cần siêu âm.
b) Với TTP
Lâm sàng nghi TTP
Xét nghiệm D-dimer và / hoặc
CTĐM/CTĐM – TM và/ hoặc
SAAL chân
D-dimer âm/ bình thường;
làm;

1.7.1. Xét nghiệm D - dimer
- Là sản phẩm của quá trình thoái hóa fibrin nội sinh, nồng độ D dimer
trong máu tăng khi có tăng hình thành fibrin hay thoái hóa plasmin.
- D dimer tăng trung bình 8 lần ở BN chẩn đoán thuyên tắc HK so với
nhóm bệnh nhân bình thường. Nồng độ giảm xuống còn một phần tư giá trị
ban đầu vào giữa tuần 1-2, nhất là khi đã điều trị kháng đông. Ngoài ra D –
dimer cũng tăng trong trường hợp không có huyết khối như: phẫu thuật lớn,


10

xuất huyết, chấn thương, sốc nhiễm trùng, người cao tuổi và phụ nữ có thai.
- Xét nghiệm D-dimer là cần giúp chẩn đoán nhưng không đặc hiệu, Ddimer không tăng có giá trị nhiều trong chẩn đoán loại trừ nhưng chỉ có thể
loại trừ khi phối hợp với yếu tố nguy cơ thấp (đánh giá lâm sàng). Đối với
những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (ví dụ bệnh nhân ung thư…) thì Ddimer không tăng cũng không thể loại trừ TTP.
1.7.2. Siêu âm Duplex tĩnh mạch
- Siêu âm Duplex là sự kết hợp trên cùng một hệ thống của ba kỹ thuật:
siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler xung và siêu âm Doppler màu. Trong
thăm dò mạch máu, siêu âm Duplex cho phép đánh giá đặc điểm giải phẫu
cũng như sinh lý của mạch máu. Đây là kỹ thuật không xâm lấn thường quy
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Thời gian thực hiện nhanh, rẻ tiền, là
phương pháp lý tưởng để đánh giá HKTM đùi chung và TM khoeo.
- Giá trị dự đoán dương tính là 97% khi không ép, và giá trị dự đoán âm
tính là 98% nếu có đè ép.
- Khoảng 20 – 30% trường hợp HKTMS đoạn xa sẽ lan đến đoạn gần, vì
vậy siêu âm lặp lại nhiều lần giúp phát hiện huyết khối. Trên bệnh nhân có
siêu âm nhiều lần âm tĩnh, nguy cơ phát triển HKTMS là < 1% trong thời gian
3 tháng.
1.7.3. Chụp tĩnh mạch cản quang
- Chụp tĩnh mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTMS

- Dự đoán theo thang điểm Padua: đánh giá nguy cơ HKTMS qua 11 yếu
tố nguy cơ với hai mức phân loại là nguy cơ thấp (45 phút) trong
tháng trước
□ Giãn tĩnh mạch có thể thấy được
□ Có bệnh viêm đường ruột(ví dụ bệnh
Crohn hoặc viêm loét đại tràng)
□ Sưng chân (hiện tại)

□ Tiền sử cá nhân hoặc gia đình xét
nghiệm máu dương tính cho thấy tăng
nguy cơ đông máu
Yếu tố nguy cơ 1 điểm (đối với phụ nữ)
Yếu tố nguy cơ 5 điểm
□ Hiện đang dùng thuốc tránh thai hoặc □ Mổ thay khớp háng hoặc khớp gối
□ Gãy xương hông, xương chậu hoặc gãy chân
liệu pháp hormon thay thế (HRT)
□ Có thai hoặc sinh con trong tháng trước □ Chấn thương nặng (ví dụ: gãy nhiều
□ Tiền sử thai chết lưu sẩy thai tự nhiên tái
xương do té ngã hoặc tai nạn giao thông)


13

diễn (>3 lần), sinh non kèm nhiễm độc □ Chấn thương tủy sống gây liệt
□ Bị đột quỵ
thai nghén hoặc con chậm tăng trưởng
Tổng điểm =
Với các mức nguy cơ này thì khuyến cáo điều trị dự phòng HKTMS như sau:
Tổng điểm Tỷ lệ HKTMS
Caprini
0–1
< 10%
2
10 – 20%

Mức
nguy cơ
Thấp

Warfarin (phẫu thuật lớn về chỉnh
hình), hoặc thuốc ức chế yếu tố X
hoạt hóa (FXaI) đơn độc phối hợp
ES, IPC


14

1.10. Dự phòng bằng biện pháp không dùng thuốc
- Vận động đi lại càng sớm càng tốt sau phẫu thuật được cho là làm giảm
nguy cơ HKTMS, và vật lí trị liệu có thể được xếp loại như một phương pháp
cơ học quan trọng. Các phương pháp cơ học kích thích cơ bắp chân, tạo áp
lực lên bắp chân và các tĩnh mạch chân, do đó ngăn tình trạng ứ máu và tạo
huyết khối ở tĩnh mạch chi dưới.
- Các loại tất ép áp lực chia mức được đánh giá là có hiệu quả trong việc
giảm HKTMS sau phẫu thuật, chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ định với
thuốc chống đông hoặc hỗ trợ cho thuốc kháng đông. Chống chỉ định duy
nhất trong trường hợp người bệnh có bệnh lí thiếu máu chi dưới.
- Bơm hơi liên tục làm tăng cường lưu lượng máu trong tĩnh mạch sâu ở
chân, phương pháp này hầu như không có tác dụng phụ và đặc biệt hữu ích ở
bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ như những người trải qua phẫu
thuật thần kinh, phẫu thuật đầu gối lớn, phẫu thuật tuyến tiền liệt).
1.11. Dự phòng bằng thuốc
- Heparin không phân đoạn:
 Tổng quan hơn 70 nghiên cứu về tác dụng phòng bệnh của
Heparin trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật nói chung đã


15




16

tiên sau mổ, nhằm đạt INR từ 2 – 3 vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 sau mổ.
 Hạn chế: cần phải theo dõi thường xuyên, theo dõi thời gian
prothrombin, khả năng trung hòa chậm, gây ra các biến chứng chảy
máu tiềm tàng nghiêm trọng nếu không được giám sát cẩn thận và có
nhiều tương tác thuốc.
- Dextran phát huy tác dụng kháng đông thông qua một số cơ chế.
Dextran còn làm tăng thể tích huyết tương, giảm độ nhớt máu, làm tăng lưu
lượng máu và làm giảm ứ tĩnh mạch. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nó ít
hiệu quả hơn so với warfarin hoặc heparin TLPT thấp trong việc ngăn ngừa
HKTMS do bất tiện trong quản lí dùng thuốc, nguy cơ chảy máu cao, có
khả năng gây ra quá tải thể tích, nguy cơ dị ứng, sốc phản vệ.
1.12. Điều trị HKTMS
- Biện pháp không đặc hiệu:
 Bất động tại giường
 Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch: bàn chân nâng hơi cao,
băng chân bằng băng chun (để bệnh nhân có thể đứng dậy ở ngày
thứ 5).
- Thuốc chống đông:
 Heparin bơm truyền TM bơm tiêm điện, liều 50 UI/kg, sau đó
duy trì 500 UI/kg/ngày.
 Heparin TLPT thấp 0,1 ml/10 kg/12 giờ, tiêm dưới da bụng (theo
dõi tiểu cầu, anti Xa).
 Thuốc kháng vitamin K: bắt đầu từ ngày đầu tiên để giảm tối đa
thời gian dùng Heparin, thử INR sau 48 giờ, lặp lại cho đến khi
INR từ 2- 3. Kéo dài thuốc trong 3 tháng, thậm chí lâu hơn trong
trường hợp viêm tắc TM mạn tính.

18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân phẫu thuật tại khoa
Ngoại Chấn thương chỉnh hình – cột sống Bệnh viện Bạch Mai, có
đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn loại trừ .
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả người bệnh vào viện được phẫu thuật tại khoa Ngoại chấn
thương chỉnh hình – cột sống Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ
tháng 9/2017 đến tháng 3/2018.
- Bệnh nhân > 18 tuổi.
- Bệnh nhân nằm viện ít nhất 6 ngày.
- Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu và ký bản cam kết
tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân < 18 tuổi.
- Khả năng tử vong trong vòng 24h sau khi nhập viện.
- Đang sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu
- Bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên
tắc động mạch phổi.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không được điều trị dự phòng.
2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian của cả nghiên cứu: từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018.
- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018.
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình – cột sống