BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM KHÁNH TOÀN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO CẠNH ĐƯỜNG GIỮA CÓ SỬ DỤNG
HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM KHÁNH TOÀN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO CẠNH ĐƯỜNG GIỮA CÓ SỬ DỤNG
HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60720123



XTMDT

Xoang tĩnh mạch dọc trên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa........................................................3
1.1.1. Nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới...........3
1.1.2. Các nghiên cứu về bệnh u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam 4
1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các cấu trúc liên quan...5
1.2.1. Cấu trúc màng não............................................................................5
1.2.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu.......................5
1.2.3. Các vùng não lân cận đường giữa....................................................5
1.3. Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa..............................................6
1.3.1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa..........................................6
1.3.2. Một số nguyên nhân sinh bệnh.........................................................6
1.3.3. Tần suất mắc bệnh............................................................................6
1.4. Giải phẫu bệnh u màng não cạnh đường giữa........................................6
1.4.1. Phân loại của tổ chức y tế thế giới....................................................6
1.4.2. Hình ảnh đại thể...............................................................................6
1.4.3. Hình ảnh vi thể.................................................................................6
1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa................................................7
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng u màng não cạnh đường giữa........................7
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh u màng não cạnh đường giữa..........................7
1.6. Điều trị u màng não cạnh đường giữa.....................................................8
1.6.1. Các biện pháp và một số quan điểm điều trị....................................8
1.6.2. Theo dõi............................................................................................8

của u màng não cạnh đường giữa lành tính.................................................17


3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa........................17
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................17
3.4. Kết quả mô bệnh học............................................................................17
3.5. Mức độ phù hợp của định vị thần kinh trong phẫu thuật......................17
3.6. Một số yếu tố tiên lượng đến kết quả phẫu thuật..................................17
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................18
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................18
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Chỉ số chức năng sống Karnofsky.................................................11
Bảng 2.2. Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson..................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1922, Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để chỉ tất
cả các khối u có nguồn gốc từ các bó tế bào quanh các nhung mao màng nhện,
Cushing cho đó là các tế bào màng não và gọi là UMN. Các nghiên cứu sau
này đều thống nhất rằng UMN phát triển từ lớp vi nhung mao của màng nhện,
ngay cả những UMN nằm sâu trong não thất cũng phát sinh từ các tế bào
màng nhện dính sát vào đám rối mạch mạc.
Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal
Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa
1.1.1. Nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới
Bệnh lý u màng não đã được ghi nhận từ thế kỷ XVII. Năm 1922,
Cushing là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ u màng não (Meningioma).
Nghiên cứu 751 trường hợp u trong sọ ông nhận thấy có 85 trường hợp
(11.3%) mắc bệnh u màng não (UMN), trong đó có 32% là u màng não cạnh
đường giữa (Parasagittal Meningioma). Năm 1938, Cushing và Eisenhardt
nhận thấy u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) là loại u thường gặp
nhất trong các UMN nội sọ (22%, 65/295 BN) và là một trong những vị trí
khó khăn nhất cho PT [1],[2].
Theo các báo cáo của Olivecrona (1947 và 1955), kết quả PT
UMNCĐG: trên 96% (266/276 BN) trường hợp u được lấy bỏ triệt để, tỷ lệ tử
vong sau mổ là 11%-13% với các nguyên nhân là mất máu, phù não, tăng áp
nội sọ sau mổ. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm dao động 3.5%-19%. Tỷ lệ tái phát
khoảng 10% [3], [4].
Bonnal và Brotchi (1978) trên cơ sở phân tích 21 UMNCĐG đã đưa ra
sự phân loại các UMNCĐG theo mức độ xâm lấn XTMDT. Sự phân loại này
rất có ý nghĩa trong việc hoạch định kế hoạch PT cũng như tiên lượng kết quả
điều trị [5].
Năm 1998, Kondziolka và cộng sự phân tích kết quả diều trị 203
UMNCĐG ở 16 trung tâm đã nhận thấy xạ phẫu bằng Gamma Knife là lựa
chọn tốt cho các khối u nhỏ và xạ phẫu sau cắt u có tác dụng tốt trong kiểm
soát sự phát triển của UMN [6].
Các báo cáo nghiên cứu gần đây trên số lượng lớn và thời gian dài về
UMNCĐG của Raza (2010), Pettersson (2011) và Lynch (2013) cho thấy triệu





5

1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các cấu trúc liên quan
1.2.1. Cấu trúc màng não
Màng não ngăn cách não với mặt trong xương sọ, gồm 3 lớp có nguồn
gốc từ trung bì: màng cứng (cerebral dura mater), màng nhện (cerebral
arachnoid layer) và màng mềm (cerebral pia mater).
Màng cứng tách ra năm vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não,
lều tuyến yên và lều hành khứu. Trong đó, liềm đại não (falx cerebri) là một
vách màng cứng hình lưỡi liềm ở giữa hai bán cầu đại não. Bờ trên liềm đại
não chứa xoang tĩnh mạch dọc trên (XTMDT).
1.2.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu
Các xoang tĩnh mạch màng cứng là các khoang chứa máu tĩnh mạch
được giới hạn bởi lớp ngoài là cốt mạc xương sọ và màng não cứng, phía
trong có lát một lớp nội mô.
Xoang tĩnh mạch dọc trên nằm dọc ở đường giữa từ lỗ tịt trước mào gà
xương sàng tới ụ chẩm trong, giữa vòm sọ và bờ trên liềm đại não, có chiều
dài từ 25-28 cm. Trên bình diện cắt mặt (coronal), XTMDT có hình tam giác,
kích thước tăng dần từ trước ra sau. XTMDT kết nối với các tĩnh mạch nằm ở
màng cứng mỗi bên với những kích thước không đều nhau. Ở phía trước,
XTMDT hẹp hơn và số lượng tĩnh mạch đổ vào xoang ít hơn và nhỏ hơn so
với phía sau khớp trán đỉnh.
1.2.3. Các vùng não lân cận đường giữa
Ở hai bên đường giữa là hai bán cầu đại não. Mỗi bán cầu có ba mặt:
ngoài, trong và dưới; trong đó mặt ngoài và mặt trong là hai mặt có các cấu
trúc liên quan đến đường giữa. Mỗi mặt có nhiều khe (sulcus, fissura), phân
chia ra nhiều thùy. Mỗi thùy lại phân chia ra nhiều hồi não bởi các rãnh, rãnh
là do cơ quan phân tích khi phát sinh tạo nên. Mỗi bán cầu đại não có 6 thùy:


7

1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng u màng não cạnh đường giữa
Đau đầu: là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên không phải là triệu chứng
đặc hiệu cho các UMNCĐG.
Hội chứng tăng áp nội sọ: thường gặp ở trên các BN u não đến muộn, u
có kích thước lớn, não bị đè ép lâu ngày.
Hội chứng tháp: bao gồm các triệu chứng: liệt nửa người đối diện với
bên có u, phản xạ bệnh lý bó tháp như Babinxki (+)… Trong các trường hợp
UMNCĐG, triệu chứng tháp thường gặp và khá đặc hiệu là thường bắt đầu
bằng yếu chân bên đối diện.
Động kinh: được xem là triệu chứng thường gặp nhất của các
UMNCĐG. Cơn co giật, động kinh có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức
khác nhau, có thể là cơn động kinh toàn thể điển hình nhưng nhiều khi chỉ là
cơn co giật cục bộ.
Rối loạn tâm thần: Biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau như giảm
trí nhớ, giảm khả năng tập trung, thay đổi nhân cách hoặc trầm cảm, thờ ơ,
lãnh đạm với xung quanh.
Triệu chứng thị giác: Biểu hiện giảm hoặc mất thị lực, bán manh thị trường.
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh u màng não cạnh đường giữa
Chụp x-quang quy ước: ngày nay ít dùng.
Chụp cắt lớp vi tính: có thể chẩn đoán chính xác 90-95% các UMN nội
sọ nhưng có nhiều hạn chế đối với UMNCĐG.
Chụp cộng hưởng từ: rất có giá trị, cho phép đánh giá chính xác vị trí,
kích thước, nguồn gốc, bản chất của khối u và tình trạng phù não quanh u.


8

- Bệnh án không rõ ràng, thiếu thông tin, không có kết quả mô bệnh học.
- Các UMN ở các vị khác không phải cạnh đường giữa.
- Kết quả mô bệnh học không phải là UMN lành tính, điển hình.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin của bệnh nhân trong bệnh án hoàn toàn được bảo mật
và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học.
- Đề tài được thực hiện với sự đồng ý của Bệnh viện Việt Đức, trung
tâm Phẫu thuật thần kinh, phòng Kế hoạch tổng hợp và các phẫu thuật viên.
- Bệnh nhân sẽ được rời khỏi nghiên cứu nếu không đồng ý tham gia.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng.


10

2.2.2. Cỡ mẫu
Tính cỡ mẫu theo công thức:

Trong đó:
- n: số BN cần nghiên cứu.
- α: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% cho kết quả nghiên cứu; α =
0,05.
- Z1-α/2: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95%; Z1-α/2 = 1,96.
- p: tỷ lệ thành công của phương pháp PT đối với các UMNCĐG.
Tỷ lệ thành công của phương pháp PT theo nghiên cứu của các tác
giả ước tính khoảng 80%.
- q: sai số tuyệt đối, q = 1- p.
- d: sai số ước lượng, tỷ lệ thất bại được chấp nhận 10%.

Điểm
100
90
80

Nhóm II:
BN không thể học tập và lao
động bình thường được, cần có
sự trợ giúp.

70

Nhóm III:
Cần sự chăm sóc của y tế.

50
40

Nhóm IV:
Nằm viện.

30

60

20
10
0

Giải thích

2.3.3.2. Kích thước u
- Được xác định là đường kính lớn nhất đo trên phim CHT.
- Phân loại theo Hinojosa (2009), chia làm 3 nhóm: dưới 3cm, 3-5cm
và trên 5cm.
2.3.3.3. Xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên
Phân loại theo Sindou năm 2000, có 6 type:
- Type I: UMN bám vào mặt ngoài thành xoang.
- Type II: UMN xâm lấn vào ngách bên của xoang.
- Type III: UMN xâm lấn vào thành cùng bên của xoang.
- Type IV: UMN xâm lấn vào thành bên và vòm.
- Type V: UMN xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, thành bên đối diện
của xoang tự do (không bị xâm lấn).
- Type VI: UMN xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, cả hai thành bên của
xoang đều bị xâm lấn.
2.3.3.4. Phù não quanh u
Đánh giá mức độ phù não theo Kazner (1981):
-Độ 0: Không phù.
-Độ I: Phù quanh u dưới 2 cm.
-Độ II: Phù quanh u trên 2 cm đến nửa bán cầu.
-Độ III: Phù hơn nửa bán cầu.
2.3.3.5. Các dấu hiệu khác
- Tín hiệu trên các chuỗi xung T1W và T2W với các mức độ: tăng cường
độ tín hiệu, đồng cường độ tín hiệu và giảm cường độ tín hiệu.
- Tính đồng nhất: đồng nhất hay không đồng nhất (đóng vôi, tạo nang,
hoại tử, chảy máu trong u).


13

- Xâm lấn phá hủy xương: Có/ Không

hoàn toàn, tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt. Trong những trường hợp UMNCĐG vị
trí 1/3 giữa hoặc sau, XTMDT chỉ bị xâm lấn, vẫn còn lưu thông, tiến hành cắt
phần lớn khối u, đốt kỹ gốc u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang.
Hệ thống định vị thần kinh được sử dụng trong quá trình phẫu thuật
nhằm kiểm tra ranh giới u, xác định các cấu trúc quan trọng cần bảo tồn.
Tạo hình lại màng cứng bằng cân cơ.
Tạo hình lại hộp sọ bằng titan nếu phải bỏ xương thâm nhiễm.
2.3.5. Trang thiết bị phẫu thuật
Hệ thống định vị thần kinh (của Brain-Lab hoặc Metronic).
Kính hiển vi phẫu thuật.
Dao điện đơn cực và lưỡng cực.
Khoan cắt mở sọ của hãng Medtronic, tốc độ tối đa 70.000 vòng/phút.
Các dụng cụ vi phẫu.
2.3.6. Chăm sóc sau phẫu thuật
Sau mổ, BN được hồi sức tích cực, đảm bảo thông khí, chống phù não,
chống nhiễm trùng, giảm đau, an thần…
2.3.7. Mức độ phẫu thuật lấy u
Mức độ PT lấy u được đánh giá theo phân loại của Simpson (1957).
Bảng 2.2. Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson (1957).
Độ
I
II
III
IV
V

Mô tả
Lấy hết u, bao gồm phần màng não và xương sọ bị u xâm lấn.
Lấy hết u, bao gồm cả gốc u.
Lấy u, không lấy được gốc u, đốt kỹ gốc u.

- Phù hợp: mở xương đủ, hợp lý, mép u cách bờ xương ~ 2cm.
- Không phù hợp: phải mở thêm xương để lấy u.
2.3.12. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả gần sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN trước khi xuất
viện, được chia thành ba nhóm (Theo Ojemann (1992)):
- Tốt: Tình trạng thần kinh cải thiện so với trước mổ (đối với các trường
hợp có thiếu hụt thần kinh trước mổ) hoặc không thay đổi (đối với nhóm
không có thiếu hụt thần kinh trước mổ).


16

- Trung bình: Tình trạng thần kinh như trước mổ.
- Kém: Tình trạng thần kinh xấu hơn so với trước mổ hoặc có biến chứng.
Kết quả xa sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN (theo thang điểm
của Karnofsky), chẩn đoán hình ảnh kiểm tra sau mổ.
Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ
lệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu. Các so sánh và kiểm
định được sử dụng bằng test χ2 hoặc Student với p < 0,05.
Phân tích số liệu theo chương trình SPSS 17.0.


17

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích
thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính.
3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa.
- Các đặc điểm lâm sàng.