B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TRANG

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG ngời BệNH TạI KHOA HồI SứC
TíCH CựC
BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG NĂM 2017

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TRANG

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG ngời BệNH TạI KHOA HồI SứC
TíCH CựC
BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG NĂM 2017
Chuyờn ngnh: Dinh dng
Mó s : 62728801



Học viên
Nguyễn Thị Trang
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

-

Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.

-

Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm

-

Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và
thực trạng nuôi dưỡng người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Lão
khoa Trung ương năm 2017” này là do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu
trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Trang


ICU

Intensive Care Unit (Hồi sức tích cực)

MUAC

Mid Upper Arm Circumference (Chu vi vòng cánh tay)

NCKN

Nhu cầu khuyến nghị

NRS 2002

Nutrition Risk Screening (Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng)

NUTRIC

Nutric Risk in Critically Ill
(Nguy cơ dinh dưỡng người bệnh nặng)

PN

Parenteral Nutrition (Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch)

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment
(Bảng điểm đánh giá suy tạng)

hệ thống y tế, xã hội. Sự gia tăng dân số ở độ tuổi này làm tăng số người cao
tuổi phải nhập viện. Một nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng số người trên
65 tuổi chiếm 2/3 số giường tại các khoa ICU [1]. Suy dinh dưỡng là tình
trạng phổ biến ở cao tuổi tại bệnh viện, nhưng chưa được quan tâm đầy đủ
[2]. Nhiều thay đổi liên quan với quá trình lão hóa có thể thúc đẩy suy dinh
dưỡng như sự hấp thu và chuyển hóa chất đều giảm cùng sự suy giảm chức
năng sinh lý của các cơ quan, nhiều bệnh lý phối hợp, chịu nhiều tác dụng phụ
của thuốc, dễ biến chứng nặng trong quá trình điều trị. Tình trạng dinh dưỡng
(TTDD) kém của người cao tuổi gắn liền với sự chậm hồi phục, kéo dài thời
gian nằm viện, nguy cơ tái nhập viện, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, làm thay
đổi chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong [3],[4],[5].
Hơn thế nữa, việc giảm sự thèm ăn, giảm lượng thức ăn ăn vào, gián
đoạn nuôi dưỡng do thực hiện các thủ thuật y tế khiến TTDD của người
bệnh xấu đi trong thời gian nằm viện. Mức độ lợi ích mà người bệnh được
hưởng từ chăm sóc dinh dưỡng phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật mỗi cá thể,
đường nuôi, liều lượng, thời gian, thành phần các chất dinh dưỡng, việc nuôi
dưỡng có bị gián đoạn hay không, các nỗ lực cải thiện tình trạng của bản
thân người bệnh cũng như mức độ hợp tác của các bác sĩ lâm sàng. Nghiên
cứu của Shpata và cộng sự (2015) cho kết quả tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng
(SDD) ở người bệnh trên 65 tuổi lúc nhập ICU là rất cao (71,2%) [6]. Một
nghiên cứu thuần tập về tình trạng SDD của Allard J.P et al (2016) cho thấy
rằng chỉ có 7% người bệnh nhập viện được hỗ trợ dinh dưỡng trong tuần đầu
nhập viện [7].


10

Tại Việt Nam đã có rất nhiều các nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng các
nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng còn ít. Đặc biệt, các nghiên cứu dinh
dưỡng trên người bệnh cao tuổi mắc bệnh nặng chưa nhiều. Theo báo cáo của

cao tuổi Việt Nam hiện nay có tình trạng sức khỏe kém; trung bình mỗi người
phải chịu 14 năm bệnh tật trong tổng số 73 năm cuộc sống [10].
- Đa bệnh lý: Người cao tuổi thường nhập viện với nhiều vấn đề và do
nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Đặc điểm bệnh lý chung ở người cao
tuổi là đa bệnh lý và biểu hiện bệnh thường không điển hình. Điều này phù
hợp với đặc điểm mô hình bệnh tật của người cao tuổi trong các nghiên cứu
trước đó tại Việt Nam cũng như trên thế giới [11]. Các nghiên cứu chỉ ra rằng
hơn 50% người cao tuổi mắc từ ba bệnh mạn tính trở lên [12],[13]. Đây là
một trong những thách thức lớn nhất trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi.
Tình trạng này tăng lên theo tuổi: có 50% người
- Mất cơ: Trong một số người cao tuổi nhập viện bị SDD hoặc có nguy
cơ SDD, mất khối cơ rất phổ biến và làm gia tăng nguy cơ tử vong trong thời
gian ngắn [23]. Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất
đối với suy giảm chức năng với những hậu quả nghiêm trọng về sức khoẻ bao
gồm té ngã và thương tích liên quan, rối loạn chức năng nhận thức, tăng mức
độ phụ thuộc, tỷ lệ tử vong. Protein trong chế độ ăn được đề xuất là yếu tố có


14

khả năng điều chỉnh, duy trì hoạt động thể chất ở người cao tuổi. Tuy nhiên,
ảnh hưởng của việc bổ sung protein vào hoạt động thể chất ở người cao tuổi
và mức độ bổ sung vẫn cần phải được làm rõ. Tuổi tác là yếu tố duy nhất ảnh
hưởng đến sức mạnh cơ bắp theo thời gian. Tuy nhiên, sự phân bố và số
lượng protein trong các cơ quan ảnh hưởng tới sức mạnh cơ bắp cùng tốc độ
suy giảm cơ bắp ở người cao tuổi [24]. Có sự liên quan chặt chẽ giữa mất
khối cơ, giảm sức mạnh cơ và tăng nguy cơ té ngã cũng như giảm khả năng
hoạt động ở người cao tuổi. Nhiều bằng chứng cho thấy người có SDD nhưng
được can thiệp dinh dưỡng sẽ giảm nguy cơ này [25].
- Loét do tỳ đè ở người cao tuổi: Sau khi duy trì được chức năng sống
cho người bệnh thì việc chăm sóc dinh dưỡng chống loét đảm bảo cho công
tác hồi sức thành công một nửa [26]. Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên
quan giữa các biểu hiện SDD (albumin máu giảm, giảm lượng protein ăn vào,
không tự ăn được, sụt cân) và loét. Những nghiên cứu khác đã chứng minh độ
loét liên quan với mức độ nặng của SDD. Những bằng chứng mới nhất cho
thấy bổ sung dinh dưỡng cho đối tượng có nguy cơ giúp giảm nguy cơ tương
đối bị loét lên tới 25%. Người bị loét hay có nguy cơ loét nên được đánh giá
TTDD để xác định thiếu hụt và bổ sung khi có chỉ định [27],[28].
- Sức khỏe răng miệng kém có thể dẫn đến tình trạng SDD do nhai hoặc
nuốt khó khăn, có thể làm giảm hấp thụ chất dinh dưỡng do không phá vỡ

SDD protein làm tăng nguy cơ chấn thương như gãy cổ xương đùi ở
người cao tuổi [32],[33]. Trong khi đó, việc bổ sung protein đã giúp nâng cao
hiệu quả điều trị ở người bệnh trên 65 tuổi [34]. Cung cấp năng lượng và
protein đủ liên quan tới việc cải thiện tiên lượng lâm sàng của những người
bệnh nặng, đặc biệt là khi BMI75 tuổi) để so sánh. Phương pháp nhân trắc
học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá
TTDD. Đó là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và môi trường bên
ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng [41].
Năm 2015, Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN đã đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng cho người cao tuổi [39]:

trạng nhiễm khuẩn [45], viêm, bệnh lý gan, bỏng, loạn dưỡng xương [46].
Albumin huyết thanh bị tác động chính bởi sự phân phối và pha loãng do sự
thoát albumin ra khỏi tuần hoàn liên quan tới đáp ứng Cytokine đối với chấn
thương và bị pha loãng vởi sự bù dịch. Albumin có chu kỳ bán hủy dài
khoảng 18 – 20 ngày và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh, do đó khi đo
nồng độ albumin giảm tức là trước đó vài tuần có thế đã mất một lượng lớn
protein. Chính vì vậy, giá trị chẩn đoán của albumin là khá muộn sau khi tình
trạng giảm protein nội tạng được khởi phát nhưng độ đặc hiệu của albumin
khá cao nên albumin huyết thanh luôn luôn là xét nghiệm quan trọng, và là


18

một thông số có giá trị đánh giá TTDD. Người bệnh được chẩn đoán SDD
nếu Albumin < 35 g/l. Tuy nhiên, các bằng chứng khuyến cáo đưa việc sử
dụng albumin như 1 marker chỉ điểm cho SDD trong những trường hợp
không có viêm như đói ăn kéo dài, độ mạnh của các bằng chứng này cũng cần
xem xét lại, vậy nên không sử dụng albumin làm chỉ số chẩn đoán SDD năng
lượng – protein tại ICU [47].
- Hemoglobin: Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.
Hemoglobin tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức cơ quan,
và đào thải cacbonddioxit sản sinh trong quá trình trao đổi chất ra ngoài cơ thể
theo đường hô hấp ở phổi. Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ
Hemoglobin cũng giảm. Nếu trong chế độ ăn thiếu sắt hoặc việc hấp thu
nguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độ
Hemoglobin giảm đi. Vì thế có thể thông qua xét nghiệm nồng độ Hemoglobin
để đánh giá xem người bệnh có bị thiếu máu hay không. Theo ngưỡng phân
loại của Tổ chức Y tế Thế giới, Hemoglobin
thông tin về tình trạng bệnh lý của người bệnh.
1.2.3. Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002
Phương pháp sàng lọc dinh dưỡng NRS 2002 là phương pháp sàng lọc
nguy cơ SDD do Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng (ESPEN) đề xuất, gồm 3
thành phần: (1) dựa vào các tiêu chí: BMI, sụt cân, lượng thức ăn đưa vào
trong tuần trước để đánh giá TTDD, (2) đánh giá mức độ nặng của bệnh và
(3) tuổi tác [52]. Người cao tuổi đặc biệt dễ bị SDD; những nỗ lực để cung
cấp cho họ đủ dinh dưỡng thường gặp khó khăn vì nhu cầu dinh dưỡng của
đối tượng này không được xác định rõ, khối nạc cơ thể và tỷ lệ trao đổi chất
cơ bản đều suy giảm theo tuổi, nhu cầu năng lượng trên một kilogam trọng
lượng cơ thể cũng giảm [52]. Phương pháp NRS 2002 đánh giá TTDD và


20

nguy cơ dinh dưỡng có thể áp dụng với người bệnh nhập viện, sử dụng các
thông số về TTDD và tình trạng bệnh lý hiện mắc, để xác định người bệnh
nào cần hỗ trợ dinh dưỡng. Sau 128 cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên, người ta
thấy rằng trong khi các công cụ khác tập trung vào chẩn đoán SDD dựa trên
những nguy cơ của nó, NRS 2002 tìm cách xác định những người bệnh có
nhiều khả năng được hưởng lợi ích nhờ can thiệp dinh dưỡng [53], dựa vào
các tiêu chí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo.
Trong thực hành lâm sàng, NRS 2002 được coi là tốn ít thời gian hơn và ít đòi
hỏi trình độ của người thực hiện hơn các công cụ khác [52]. Sàng lọc nguy cơ
dinh dưỡng giúp xác định hoặc dự đoán nguy cơ phát triển bệnh cùng các
nguy cơ biến chứng, tử vong, chi phí y tế [54]. Một nghiên cứu thuần tập sử
dụng công cụ này trên 2566 người bệnh cũng cho rằng NRS 2002 là đáng tin
cậy để dự đoán SDD và có giá trị tiên đoán về tiên lượng người bệnh thông
qua thời gian nằm viện [52]. Nếu điểm NRS 2002 ≥3: người bệnh có nguy cơ
SDD; nếu điểm NRS 2002
thăm khám lâm sàng thường sẵn có, có bằng chứng cho rằng nếu bác sĩ dinh
dưỡng và bác sĩ của khoa lâm sàng hợp tác trong việc xác định những người
bệnh SDD thì cần thiết phải có các phương pháp đánh giá được đào tạo chuẩn
hơn, ví dụ việc đánh giá dinh dưỡng nhờ đánh giá cơ lực cần được đào tạo và
trang thiết bị đầy đủ [61].
1.3. Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh nặng
1.3.1. Các công thức tính toán nhu cầu khuyến nghị
- Nhu cầu năng lượng khuyến nghị: Việc chăm sóc dinh dưỡng trong các

ICUs trên toàn thế giới đã được chứng minh là chưa đạt tới mức tối ưu [62].
Meier R.F et al (2015) trong một cuộc khảo sát toàn cầu cho thấy rằng việc
can thiệp dinh dưỡng chỉ đạt 44-52% nhu cầu khuyến nghị [42]. Người ta
cũng thấy rằng nhận thức của nhân viên y tế trong điều trị dinh dưỡng đóng
vai trò quan trọng đối với việc chăm sóc toàn diện người bệnh trong ICU [63].


22

Tình trạng viêm cấp nặng làm tăng tiêu hao năng lượng và bài tiết nitơ.
Qúa trình dị hóa mạnh hơn đồng hóa, gây sụt giảm nhanh chóng các khối nạc, từ
đó ảnh hưởng nghiêm trọng tới các chức năng của cơ thể. Các kết cục xấu nhất
có thể nhìn thấy ở những người bệnh mắc bệnh cấp tính mà có SDD từ trước khi
nhập viện. Ở tất cả người bệnh, điều quan trọng là xác định mức năng lượng và
protein cần thiết. Mục tiêu hỗ trợ dinh dưỡng cho đến thời gian gần đây đã được
kiểm soát hơn để duy trì khối lượng nạc của cơ thể, duy trì chức năng miễn dịch
và ngăn ngừa các biến chứng về chuyển hóa. Hỗ trợ dinh dưỡng giờ đây tập
trung hơn vào việc làm giảm sự đáp ứng chuyển hoá đối với stress, ngăn ngừa
tổn thương tế bào, và điều chỉnh đáp ứng miễn dịch, bao gồm: dinh dưỡng
đường ruột sớm, phân phối các chất và vi chất dinh dưỡng thích hợp, và kiểm
soát đường huyết một cách chặt chẽ. Việc áp dụng đo năng lượng gián tiếp để

cũng đề xuất việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm (cấp độ 2C) [51].
Trong một nghiên cứu quan sát, Heyland et al đã chỉ ra rằng, với những
người bệnh có nguy cơ SDD cao (điểm NUTRIC ≥6) tỷ lệ phần trăm năng lượng
đích cung cấp cho người bệnh càng cao (100% tương ứng với nhu cầu năng
lượng) thì nguy cơ tử vong càng giảm một cách có ý nghĩa. Đồng thời, tỷ lệ tử
vong cũng thấp nhất ở những người được nuôi ăn qua đường tiêu hóa với mức
năng lượng đạt trên 80% so với nhu cầu [68].
Nếu người bệnh có phù hoặc cổ trướng thì công thức sẽ được tính theo
cân nặng bình thường của người bệnh [51]. Ở những người bệnh có BMI quá
cao hoặc quá thấp, ước tính ít chính xác hơn [69]. Với người bệnh bị SDD,
nghiên cứu chỉ ra rằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa sẽ đem lại lợi ích, giúp cải
thiện tình trạng cho những người bệnh không được dinh dưỡng đủ trong một
khoảng thời gian dài. Một số nhà lâm sàng sẽ viện dẫn bằng chứng quan sát
rằng quá trình thiếu hụt năng lượng dần dần có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng
ở người bệnh nặng. Đối với người bệnh béo phì – Số liệu về tác dụng của hỗ


24

trợ dinh dưỡng lên kết quả lâm sàng (ví dụ: tỉ lệ tử vong hay thời gian nằm
ICU) ở những người bệnh nặng, béo phì (BMI>30kg/m 2) chỉ giới hạn ở một
số nghiên cứu quan sát nhỏ và một số thử nghiệm ngẫu nhiên chưa đủ tính
thuyết phục [70]. Những thử nghiệm này cho các kết quả khác nhau. Cũng có
một số khuyến cáo rằng chế độ ăn nghèo năng lượng nhưng giàu protein liên
quan đến xu thế giảm thời gian nằm viện, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ
tử vong ở loại bệnh nhân này. Trong khi đó, một nghiên cứu quan sát lớn khác
lại cho rằng chế độ ăn nghèo năng lượng, nghèo protein có tác dụng lẫn lộn
đối với tỷ lệ tử vong trong vòng 60 ngày [36]. Một số nhà lâm sàng thích chỉ
định chế độ ăn giàu protein và nghèo năng lượng cho những người bệnh nặng,
bị béo phì [71]. Tuy nhiên, người ta cho rằng cho đến khi tác động lâm sàng

dầu cá omega-3 cung cấp bằng cách truyền liên tục đã mang lại lợi ích lâm
sàng trên các người bệnh bị tổn thương phổi cấp hoặc suy hô hấp có thở máy
nhưng gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy các acid béo omega-3 được đưa
vào ngắt quãng dường như không đạt được hiệu quả sinh lý hoặc lợi ích lâm
sàng, một số còn chỉ ra rằng phương pháp này có thể còn gây hại [77],[78],
[79]. Ngoài các vấn đề về nuôi liên tục hay ngắt quãng (khi nuôi ngắt quãng
thất bại để thay đổi nồng độ arachidonic acid), các nghiên cứu về các công
thức có các loại lipid chống viêm có sự khác biệt về phương pháp khác nhau
(như là nhóm chứng có nhiều protein hơn) có thể điều này đã góp phần vào
kết quả khác nhau (lệch). Trước đây, người ta đã chỉ ra thêm glutamine vào bổ
sung đường ruột (đối với liều 0.5 g/kg/ngày) trong các nghiên cứu qui mô nhỏ
ở 1 trung tâm có các lợi ích cho người bệnh bị bỏng hoặc chấn thương [6].
Tuy nhiên, chiến lược này cần được đánh giá lại dưới quan điểm của các thử
nghiệm gần đây đã chỉ ra rằng glutamine đường ruột cho các người bệnh ICU
nội khoa chung thực sự cuối cùng là gây hại [80].
Nhiều công thức nuôi đường ruột được thiết kế với tính hợp lý về mặt
sinh lý đối với các quần thể người bệnh riêng biệt, nhưng các lợi ích kết quả