BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY VĂN

NHẬN XÉT CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ
TỪ 35 TUỔI TRỞ LÊN ĐẺ CON SO TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY VĂN

NHẬN XÉT CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ
TỪ 35 TUỔI TRỞ LÊN ĐẺ CON SO TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số


Hà nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thúy Văn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi Nguyễn Thúy Văn học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 30
Chuyên ngành: Sản phụ khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của:
PGS.TS. Ngô Văn Tài.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thúy Văn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BV
BVBMTSS
BVPSTW
BV PSHP
CCTC
ĐTĐ

SG
95% CI

:
:
:
:
:
:
:
:

Bệnh viện
Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
Cơn co tử cung
Đái tháo đường
Giá trị nhỏ nhất
Giá trị lớn nhất
Huyết áp
Học sinh – sinh viên
Hemolysis Elevated Liver enzyme Low Platelets
(Intrauterine insemination)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(In Vitro Fertilization)
Thụ tinh trong ống nghiệm
Mổ lấy thai
Rau tiền đạo
Odd ratio: tỷ suất chênh

chuyển dạ thường phải sử dụng oxytocin hoặc kết thúc chuyển dạ bằng đẻ
đường âm đạo có can thiệp bằng thủ thuật Forceps, giác hút hoặc phẫu thuật
lấy thai [4].
Trên thế giới, tỷ lệ bà mẹ sinh con lần đầu ở tuổi trên 35 ngày càng tăng
trong những năm gần đây, nguyên nhân rất khác nhau do lập gia đình muộn,
hay tiền sử vô sinh, nạo hút thai, hoặc xu hướng gần đây của một số phụ nữ là
do ưu tiên cho học vấn và nghề nghiệp mà quyết định sinh con muộn [5]. Việt
Nam cũng không nằm ngoài xu hướng này, khi mà càng ngày phụ nữ càng
tham gia và góp phần quan trọng vào mọi lĩnh vực đời sống kinh tế, chính trị
và xã hội [6].
Nhờ có tiến bộ của lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh, kỹ thuật
giảm đau, phát hiện ra nhiều loại kháng sinh, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng cao
nhưng kỹ thuật mổ ngày càng hoàn thiện đã giảm bớt những tai biến sản khoa, tỷ
lệ tử vong mẹ và con ngày càng giảm, trong đó có mẹ lớn tuổi đẻ con so [7].


11

Tuy nhiên việc nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về tỷ lệ, đặc điểm của sản
phụ con so lớn tuổi nói chung và thái độ xử trí sản khoa hay các phương pháp
đẻ đối với các sản phụ này chưa thật sự nhiều.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét các trường hợp sản phụ
từ 35 tuổi trở lên đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương’’ với hai
mục tiêu như sau:
1.

Mô tả những đặc điểm có liên quan đến thai nghén của những sản phụ
từ 35 tuổi trở lên đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng
01/2016 đến tháng 12/2017.


vô sinh chiếm 22% [1].
Kessler nghiên cứu năm 1980 tại Kaplan ở Israel cho thấy nguyên nhân
mẹ lớn tuổi đẻ con so do kết hôn muộn chiếm 40,8%, vô sinh chiếm 24,4%,


13

còn lại do liên quan đến tiền sử nạo sẩy thai hoặc do có sử dụng thuốc tránh
thai trước đó [5].
SuSan MT nghiên cứu năm 1988 trên 268 mẹ lớn tuổi đẻ con so tại
bệnh viện John Radiffe thuộc Oxfort nước Anh cho thấy nguyên nhân vô sinh
chiếm 26,86% [6].
Bảng 1.1. Tỷ lệ nguyên nhân mẹ lớn tuổi đẻ con so của một số
nghiên cứu
Năm
1975
1980
2000
2004
2006

Tỷ lệ % các nguyên nhân
Tiền sử Khác,
Tác giả
Nước Kết hôn
Vô
nạo, sẩy Không
muộn
sinh
thai

Từ tuổi 35 người ta thấy có những thay đổi về giải phẩu và sinh lý của
người phụ nữ, đặc biệt là sự thay đổi ở hệ thống sinh dục, làm khả năng sinh
đẻ của người phụ nữ trong lứa tuổi này giảm hẳn [11]. Người ta thấy rằng
những vòng kinh không phóng noãn thường gặp ở lứa tuổi dưới 20 hoặc trên
35, điều này làm người ta liên tưởng đến lý do vô sinh ở những năm cuối của
tuổi sinh đẻ.
Theo nhận xét của Nguyễn Khắc Liêu [12] vòng kinh không phóng noãn
của phụ nữ Việt Nam thường gặp ở lứa tuổi dậy thì và lứa tuổi tiền mãn kinh.
Tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt Nam là 44 - 45, trước đó là giai đoạn
tiền mãn kinh có thể kéo dài một vài năm hoặc hơn. Vào tuổi tiền mãn kinh
buồng trứng không còn đủ nhạy cảm để trả lời thích đáng hormon của tuyến yên,


14

nên nang noãn không chín và không phóng noãn do vậy nồng độ estrogen giảm
và làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ trong lứa tuổi này. Đặc biệt,
theo Phạm Thị Minh Đức [11] khoảng 45 tuổi buồng trứng của người phụ nữ, số
nang noãn có đáp ứngvới kích thích của FSH và LH còn rất ít, vì vậy lượng
estrogen giảm dần đến mức thấp nhất, đưa đến những biểu hiện là:
-

Buồng trứng teo nhỏ, các nang noãn thoái hoá

-

Teo bộ phận sinh dục ngoài như: âm đạo trở nên mỏng hơn, hẹp hơn, ngắn
hơn và kém đàn hồi hơn

-

15

của người con so lớn tuổi không được thuận lợi so với các lứa tuổi khác. Điều
này được khẳng định trong nghiên cứu của Huỳnh Thúc Quỵ [9] cho thấy chỉ
định mổ đẻ do cổ tử cung không tiến triển ở các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so là
11,8% và tỷ lệ này theoTô Thị Thu Hằng [7] là 16,5%.
Tóm lại qua một số công trình nghiên cứu và một số nhận xét trên cho
thấy qua tuổi 35 khả năng sinh sản kém hơn so với lứa tuổi dưới 35 do khả năng
phóng noãn kém, nội tiết tố buồng trứng giảm sút, nhất là sự giảm sút của
estrogen làm cho hệ thống sinh dục thay đổi không còn thích ứng tốt với khả
năng thai nghén và sinh đẻ. Hơn nữa những mạch máu bị xơ hoá trong tử cung
tăng dần theo lứa tuổi làm khả năng dẫn truyền máu từ mẹ đến thai giảm dễ đem
đến hậu quả không tốt cho sự phát triển bình thường của thai nhi [6], [11], [12].
1.2. Các bệnh lý liên quan với sản phụ lớn tuổi đẻ con so
Sinh đẻ là một thiên chức của người phụ nữ và trong trường hợp bình
thường thì không có ảnh hưởng gì xấu đến sức khỏe nói chung của người phụ
nữ. Tuy nhiên nếu nhiều tuổi mà còn sinh đẻ thì đó là hoàn cảnh không tốt có
thể gây ra bệnh mới và làm nặng thêm những bệnh có từ trước khi có thai.
Tình trạng thai nghén có thể làm sức khỏe của người mẹ xấu đi hay ngược
lại, tình trạng sức khỏe và bệnh tật của người mẹ có thể ảnh hưởng đến sự phát
triển của thai nhi nằm trong tử cung người mẹ. Nếu người mẹ có thể trạng yếu
thì thai có thể bị yếu do kém phát triển, đồng thời người mẹ cũng khó chịu đựng
được một cuộc chuyển dạ hao tốn sức lực để tới đích một cách an toàn.
Bệnh lý của người mẹ liên quan nhiều đến sự phát triển của thai nhi
trong tử cung bởi 1 trong 3 cơ chế sau:
- Hậu quả của những triệu chứng hoặc những bệnh này làm giảm năng
lượng đưa vào, nếu kéo dài lượng dinh dưỡng cung cấp cho người mẹ và thai
nhi không đủ, hậu quả dẫn đến thai suy yếu.




-

Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật thường xảy ra sớm.

-

Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, cao huyết áp mạn tính.

-

Tiền sử có tiền sản giật - sản giật.
Đã có một số tác giả nghiên cứu về tiền sản giật như sau:
Khi Blanc và cộng sự nghiên cứu 190 bệnh án mẹ lớn tuổi đẻ con so tại
2 nhà hộ sinh thuộc học viện trung tâm Marseille của Pháp và những bệnh án
tại khoa sản lâm sàng thuộc Viện phụ sản Marseille (năm 1984) thấy rằng tỷ
lệ mắc bệnh TSG trong nhóm này là 32,4% [16].


17

Theo Kessler nghiên cứu năm 1980 trên 98 phụ nữ đẻ con so từ 35 tuổi
trở lên tại Israel thấy tỷ lệ TSG tăng gấp 3 lần so với nhóm phụ nữ trẻ tuổi đẻ
con so [5].
Năm 1986 khi nghiên cứu trên 13 bệnh viện của Mỹ về những trường
hợp mẹ trên 40 tuổi mà sinh đẻ thì Spellacy và cộng sự báo cáo rằng tỷ lệ mắc
bệnh cao huyết áp của mẹ lứa tuổi này là 9,6%, trong khi đó tỷ lệ mắc của cao
huyết áp ở mẹ lứa tuổi 20 – 30 chỉ là 2,7% [2].
Tại Việt Nam, năm 2000, Phan Trường Duyệt đã nhận xét tuổi mẹ có
ảnh hưởng tới sự phát sinh bệnh TSG. Tỷ lê mắc bệnh ở lứa tuổi ≥ 35 gần gấp

có thể gây rong kinh, rong huyết, đau và vô sinh. Nguyên nhân chưa được biết
rõ, nhưng giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ [15].
Theo Đỗ Bình Dương, thì người bị UXTC vẫn có thể có thai và UXTC
tác động đến thai nghén đã làm thay đổi cấu trúc và thể tích của khối u. Bệnh
sinh của những khối u này gắn liền với sự tăng của estrogen và tỷ lệ của sự
kết hợp này là 0,5 - 1% ở những phụ nữ có thai.
Nghiên cứu của Edge và Laros tại Mỹ năm 1993 cho thấy tỷ lệ mắc
UXTC của mẹ lớn tuổi đẻ con so là 7,6% cao gấp 9,5 lần so với nhóm tuổi mẹ
trẻ hơn [21].
Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu năm 2001 trên 1190 mẹ lớn tuổi đẻ con so
thấy tỷ lệ mắc UXTC là 6,7% cao hơn nhóm mẹ có độ tuổi từ 25 - 29 tuổi là
13 lần [7].
Năm 2004 Lê Thị Thu Hương nghiên cứu trên 475 mẹ lớn tuổi đẻ con
so cho thấy tỷ lệ mắc UXTC là 10,3% [8].
Theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu trên 354 mẹ lớn tuổi đẻ con so
thấy rằng tỷ lệ UXTC chiếm 6,8% [9].


Rau tiền đạo
Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che

lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung [18].
Rau tiền đạo xuất hiện trong khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, là
một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của
thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Sản phụ có thể tử vong vì mất máu nếu


19

không được điều trị kịp thời. Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản


20

Theo Hiệp hội Sản khoa Hoa Kỳ thi người mẹ mang thai ở tuổi ≤ 25
được coi là ít nguy cơ đái tháo đường thai kỳ, khi phụ nữ ≥ 35 tuổi mang thai
thì nguy cơ đái tháo đường thai kỳ tăng hơn. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ
cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở các
thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 tuổi là 3,1%.
Theo nghiên cứu của Haifa A. Al-Turki (1998) đái tháo đường thai kỳ
và TSG ở nhóm con so mẹ lớn tuổi cao hơn nhiều so với nhóm mẹ trẻ tuổi
< 35. Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng có kết quả tương tự [24].


Tình trạng thiếu máu của mẹ lớn tuổi đẻ con so
Trong cơ thể của sản phụ mang thai, luôn có sự tăng thể tích huyết

tương biểu hiện ngay ở ba tháng đầu của thai kỳ, thường tăng trong khoảng từ
30 - 50% lúc cuối thời kỳ thai nghén. Thường có sự tăng nhiều thể tích huyết
tương hơn là huyết cầu (đặc biệt là hồng cầu) dẫn đến sự giảm hematocrit,
chính vì vậy không thể dựa vào yếu tố hematocrit để chẩn đoán tình trạng
thiếu máu.
Chuyển hóa sắt cũng biến đổi trong lúc có thai và nhu cầu của nó thường
tăng lên: do tăng tạo hồng cầu; do nhu cầu của thai, thay đổi từ 200 - 300 mg
và tăng gấp đôi trong trường hợp song thai.
Việc không hành kinh trong lúc có thai cũng làm hạn chế sự tiêu thụ
sắt. Ngoài ra, hấp thụ sắt khi có thai tăng từ 30 - 90% và tình trạng cần huy
động sắt dự trữ của mẹ đã cho phép giữ được cân bằng cung cầu trong giai
đoạn cuối của thai kỳ nếu không có tình trạng thiếu sắt trước khi có thai hay
tiêu thụ sắt bất thường do đa thai hay tình trạng chảy máu trong thai kỳ. Hiện
tượng mất máu trong lúc sổ rau hay cho con bú trong thời kỳ hậu sản còn làm

nhàng, phải đều đặn, nhịp độ và cường độ của các cơn co phải tăng dần,
khoảng cách giữa 2 cơn co càng ngắn lại theo tiến triển của cuộc chuyển dạ,
nghĩa là tần số cơn co ngày càng tăng lên.


22

Đối với sản phụ ≥ 35 tuổi do tâm lý quá lo lắng, kém chịu đựng cơn
đau của CCTC trong chuyển dạ cũng dẫn tới tăng co bóp tử cung hơn. Do
chất lượng cơ tử cung ở tuổi 35 TC bị xơ hóa, TC có u xơ gây rối loạn cơn co,
có thể tăng, có thể giảm.
Các rối loạn CCTC thường gặp:
+ Rối loạn tăng CCTC: cơn co mạnh (tăng cường độ), cơn co mau (tăng tần
số), cơn co mạnh và mau (CCTC tăng toàn bộ cả về tần số và cường độ).
+ Rối loạn giảm CCTC: cơn co yếu (giảm cường độ), cơn co thưa (giảm
tần số), cơn co yếu và thưa (CCTC giảm toàn bộ cả về tần số và cường độ).
+ Rối loạn tăng trương lực cơ bản tử cung: gặp trong rau bong non đặc
biệt thể phong huyết tử cung rau, do đa ối, đa thai, các trường hợp có cản trở cơ
học như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi thai bất thường, lạm dụng oxytocin.
1.3.2. Các nguy cơ đối với con khi sinh
* Tuổi thai lúc đẻ
Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt [17] các bà mẹ trên 35 tuổi có
nguy cơ thai già tháng cao gấp 4 lần so với các bà mẹ dưới 35 tuổi. Tuổi càng
cao tỷ lệ mắc thai già tháng càng cao. Mặt khác, Morrison [1] khi nghiên cứu
19.681 sản phụ thấy rằng những bà mẹ lớn tuổi đẻ con so thì đẻ non chiếm
14% so với nhóm chứng (5%). Prysak và cộng sự [23] khi nghiên cứu về hậu
quả và biến chứng của mẹ lớn tuổi đẻ con so cho thấy tỷ lệ đẻ non chiếm
8,9% so với nhóm chứng là 4,6% tỷ lệ đẻ non con so mẹ ≥ 35 tuổi.
Theo Lại Nguyệt Hằng tỷ lệ đẻ non con so mẹ ≥ 35 tuổi và < 18 tuổi
cao gấp 2 lần con so trong độ tuổi sinh đẻ bình thường. Trong nghiên cứu của

trẻ mắc hội chứng Down được phát hiện qua cuộc điều tra sinh ra từ mẹ lớn
tuổi là 66,5%.
Theo nhận xét của Đỗ Trọng Hiếu [26] mẹ lớn tuổi đẻ con so có tỷ lệ tử
vong sơ sinh 8-13% so với 2,8-3,5% tỷ lệ tử vong nói chung và nguyên nhân
tử vong chủ yếu là đẻ non. Nghiên cứu của Tô Thị Thu Hằng [7] cho thấy tỷ


24

lệ tử vong là 4,8% cao hơn 3,2 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi và nguyên nhân tử
vong do đẻ non chiếm 38,6%.
Trong nghiên cứu của Prysak [23] nhận thấy ở mẹ lớn tuổi đẻ con so
hay gặp trẻ sơ sinh mắc bệnh và có mối liên quan với mẹ mắc UXTC, đẻ non
và trẻ sơ sinh dị dạng. Ante và Akeredolu thông báo có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa nhóm mẹ lớn tuổi và nhóm mẹ trẻ tuổi đẻ con so về tỷ lệ
sơ sinh mắc bệnh (26,7% so với 12,9%). Blanc B và cộng sự [30] cho thấy tỷ
lệ mắc bệnh sơ sinh ở mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so là 29,6%, trong đó thường gặp
trẻ sinh ra có chỉ số Apgar thấp.
1.4. Thái độ xử trí đối với thai phụ lớn tuổi đẻ con so
Sản phụ đẻ đường âm đạo sau một cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường.
Trong quá trình chuyển dạ không phải can thiệp bất cứ thuốc nào hay thủ
thuật, phẫu thuật khác.
1.4.1. Khái niệm về một cuộc đẻ thường
Một số chỉ tiêu cụ thể được nêu ra để đánh giá một cuộc đẻ thường
[7], [18]:
- Mẹ khỏe mạnh: không có bệnh (cấp, mạn tính), không có dị tật và di
chứng bệnh (toàn thân, sinh dục), không có tiền sử đẻ khó, băng huyết.
- Tuổi thai 38 – 41 tuần.
- Một thai – ngôi chỏm.
- Chuyển dạ tự nhiên.

+

Mẹ có các khối u cổ tử cung, âm hộ, âm đạo cản trở đường ra của thai…

+

Khung chậu mẹ bất thường: khung chậu méo, khung chậu lệch, giãn
khớp vệ…

+

Tiền sử sản khoa nặng nề: điều trị vô sinh, sẩy thai liên tiếp, thai chết lưu…

+

Thai phụ lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi vì các lý do sức khỏe cá nhân, gia đình và
xã hội.
Yếu tố về thai
Tình trạng thai:

+

Thai to không phải do thai bất thường

+

Các ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau,
ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.

+