SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT SNODGRASS
TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA XANH PÔN

Chủ nhiệm đề tài: 1. PGS.TS. Trần Ngọc Sơn
2. BS. Hoàng Văn Bảo

Hà Nội, tháng 10 năm 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Định nghĩa lỗ tiểu thấp...........................................................................3
1.2. Phôi thai học...........................................................................................3
1.3. Tần suất..................................................................................................4
1.4. Giải phẫu học dương vật bình thường....................................................5
1.4.1. Các tạng cương................................................................................5
1.4.2. Các lớp bao bọc...............................................................................5
1.4.3. Mạch máu – thần kinh.....................................................................6
1.5. Giải phẫu học dương vật lỗ tiểu thấp......................................................6
1.5.1. Vị trí lỗ tiểu.....................................................................................6
1.5.2. Cong dương vật..............................................................................7
1.5.3. Da dương vật và da qui đầu.............................................................7
1.5.4. Qui đầu............................................................................................7

2.3.1. Địa điểm........................................................................................23
2.3.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................23
2.3.3. Cách thức tiến hành.......................................................................23
2.3.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................24
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................26
2.4.1. Phương tiện..................................................................................26
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................26
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu...............................................26
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................27
3.1. Đặc điểm hình thái bệnh lý LTT...........................................................27


3.1.1. Tuổi của bệnh nhân.......................................................................27
3.1.2. Phân bố theo thể bệnh...................................................................28
3.1.3. Dị phối hợp....................................................................................28
3.1.4. Đặc điểm làm sàng........................................................................28
3.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................29
3.2.1 Thời gian phẫu thuật.......................................................................29
3.2.2. Mối liên quan giữa thời gian mổ với thể bệnh..............................29
3.2.3 Cong dung vật sau khi làm test cương...........................................29
3.2.3 Đoạn niệu đạo tạo hình...................................................................29
3.2.4. Mối liên quan giữa đoạn tạo hình với thể bệnh.............................30
3.2.5. Kỹ thuật làm thẳng dương vật.......................................................30
3.2.6. Kỹ thuật phủ niệu đạo tân tạo........................................................30
3.2.7. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật trong mổ....................................31
3.2.8. Biến chứng sau mổ........................................................................31
3.2.9. Thời gian nằm viện........................................................................31
3.2.10. Kết quả chung của kỹ thuật cho từng thể....................................32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................33


Phẫu thuật viên

BN

Bệnh nhi

CN

Nghiên cứu

KS

Kháng sinh

CS

Cộng sự


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân............................................................27
Bảng 3.2: Phân bố theo thể bệnh.....................................................................28
Bảng 3.3: dị tật phối hợp.................................................................................28
Bảng 3.4: Phân bố đặc điểm lâm sàng............................................................28
Bảng 3.5: Thời gian phẫu thuật.......................................................................29
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa thời gian mổ với thể bệnh................................29
Bảng 3.7: phân độ cong dương vật..................................................................29
Bảng 3.8: Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình...................................................29

bụng và thừa da mặt lưng quy đầu) [1]. Bệnh ảnh hưởng tới hoạt động tiểu tiện, tình
dục cũng như khả năng sinh sản về sau do vậy đã gây ra những tác động xấu đến sự
phát triển tâm lý cho bệnh nhân và gia đình [1].
Việc điều trị lỗ tiểu thấp đã trải qua rất nhiều giai đoạn, cho đến nay đã có
hơn 300 kỹ thuật mổ khác nhau được nghiên cứu và giới thiệu. Điều này nói lên
việc điều trị lỗ tiểu thấp gặp nhiều khó khăn qua từng thời kỳ, không có một kỹ
thuật duy nhất nào là tối ưu cũng như có thể điều trị được mọi phân loại lỗ tiểu thấp
[1,2,3]. Vì thế, phẫu thuật chữa dị tật này vẫn còn là một vấn đề thách thức đối với
nhiều phẫu thuật viên Tiết niệu Nhi. Kể từ năm 1995 khi tác giả Duckett [4] đưa ra
quan niệm mới về vai trò sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo trong bệnh lý lỗ
tiểu thấp, các phẫu thuật viên luôn cố gắng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc
tạo hình niệu đạo; khuynh hướng mới này đang được chấp nhận, đồng thuận rộng
rãi đưa vào các sách giá khoa cũng như các hướng dẫn điều trị [1,2,3].
Xuất hiện muộn nhất trong lịch sử về điều trị lỗ tiểu thấp, nhưng kỹ thuật
cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubulazied incised plate-TIP) được tác giả
Snodgrass giới thiệu vào năm 1994 [5], nhanh chóng trở nên phổ biến và chiếm dần
ưu thế so với các kỹ thuật khác. Kỹ thuật TIP là cải tiến của kỹ thuật Duplay với
điểm mấu chốt là đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu đạo, giúp
mô tại chỗ đủ để cuộn ống tạo hình niệu đạo. Kỹ thuật TIP mang tên tác giả
Snodgrass lan rộng và chiếm được sự ưa chuộng của các phẫu thuật viên do tính
đơn giản của kỹ thuật, thể hiện đây là phẫu thuật một thì với số đường khâu và số
đường rạch da ít, việc sử dụng sàn niệu đạo dồi dào mạch máu mà không phải sử
dụng mô từ nơi khác đến, qui đầu và dương vật cân đối, da che phủ dương vật đủ


2

sau mổ, dương vật không xoay và miệng niệu đạo hình khe tự nhiên, đây chính là
những ưu thế mà phương pháp này ngày càng được ưa chuộng.
Tại Việt Nam việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp cũng đã được

1.2. Phôi thai học
Sự hình thành cơ quan sinh dục ngoài của nam là một quá trình phức tạp chịu
sự ảnh hưởng bởi gen, sự biệt hóa tế bào, tín hiệu của hormone, hoạt động của
enzym và sự tái tạo mô [9]. Vào cuối tháng thứ nhất thai kỳ, ruột sau và hệ thống
niệu sinh dục tương lai phát triển tới mặt bụng của phôi ở màng nhớp. Vách niệu
trực tràng chia màng nhớp thành nửa sau là hậu môn, nửa trước là màng niệu sinh
dục. Có ba chỗ lồi lên xuất hiện xung quanh là củ sinh dục ở phía trước, hai lồi sinh
dục ở cạnh bên. Đến thời điểm này giới tính nam và nữ không có sự khác biệt. Dưới
ảnh hưởng của testosterone và dihydrotestosterone để đáp ứng với sự biến động của
luteinizing hormone (LH) từ tuyến yên, sự nam hóa bộ phận sinh dục ngoài xảy ra.
Tuần thứ 8 của thai kỳ, cơ quan sinh dục ngoài vẫn không khác biệt giữa
nam và nữ. Rãnh niệu đạo trên mặt bụng DV nằm giữa hai nếp niệu đạo. Niệu đạo
DV là kết quả từ việc dính lại các mép giữa của nếp nội bì niệu đạo.
Các mép ngoại bì của rãnh niệu đạo dính lại thành rãnh trung gian. Tuần thứ
12, rãnh phía trước phân chia qui đầu từ thân DV. Nếp niệu đạo dính lại hoàn toàn ở
đường giữa. Tuần thứ 16, niệu đạo qui đầu xuất hiện. Niệu đạo qui đầu hình thành
từ sự biệt hóa tế bào nội bì hay sự xâm nhập mô ngoại bì.
Niệu đạo được chia thành 3 phần [9]
- Phần niệu đạo tiền liệt: từ cổ bàng quang đến ụ núi.


4

- Phần niệu đạo DV: từ ụ núi đến qui đầu.
- Phần niệu đạo qui đầu : tiếp nối với niệu đạo DV ở khấc qui đầu.
Da qui đầu hình thành cùng lúc với niệu đạo và phụ thuộc vào sự phát triển
của niệu đạo. Vào tuần thứ 8, nếp bao qui đầu phía dưới xuất hiện ở cả hai bên thân
DV, tham gia vào mặt lưng để hình thành gờ bằng phẳng ở gần mép vành. Gờ đó
không vòng hết toàn bộ qui đầu vì nó bị khóa lại ở mặt bụng bởi sự phát triển không
hoàn toàn của niệu đạo qui đầu. Do đó, nếp bao qui đầu được di chuyển xa bởi hoạt

DV là bộ phận sinh dục ngoài củạ nam, có hai chức năng là tiết niệu và sinh
dục. DV gồm rễ, thân, qui đầu, các tạng cương và các lớp bao bọc. [11]

Hình 1.1. Giải phẫu dương vật
“Nguồn: Chung B.I.,2012” [12]
1.4.1. Các tạng cương: bao gồm hai vật hang và vật xốp
Vật hang gồm hai thể hình trụ dẹt dài và thu hẹp ở hai đầu. Phần phía sau
dính vào nhau, dựa vào phần trước bên đối diện như hai nòng súng, chạy ngay dưới
gồ mu và dính vào gồ mu bởi dây chằng treo DV. Khi tới vành qui đầu, vật hang thu
nhỏ lại.
Vật xốp nằm trong rãnh ở mặt dưới của hai vật hang, bên trong có chứa niệu
đạo. Niệu đạo là một ống dài đi từ bàng quang, qua đáy chậu, xuyên qua DV trong
vật xốp. Vật xốp ở phần sau phình to, gọi là hành xốp, liên tiếp với tổ chức xốp của
qui đầu. Hai cơ hành hang dính vào nhau ở đường giữa như một võng để vật xốp
nằm lên. Cơ hành hang còn tách ra một bó, dính với cơ bên đối diện ở mặt lưng DV.
1.4.2. Các lớp bao bọc: DV được bao bọc bởi nhiều lớp bao gồm:
Da : phía trước liên tiếp với da qui đầu và khi lật vào mặt trong thì liên tiếp
với niêm mạc qui đầu.
Cân Dartos: liên tiếp với cân Dartos của bìu, là một lớp tổ chức liên kết
lỏng lẻo nằm ngay dưới da, chứa mạch bạch huyết nông và tĩnh mạch lưng DV.


6

Cân Buck: bao phủ vật hang và chia ra bao phủ vật xốp riêng biệt. Các mạch
máu, thần kinh nằm sâu bên trong cân Buck, ở rãnh giữa lưng hai vật hang và liên
tiếp với dây chằng treo DV, cân đáy chậu nông.
1.4.3. Mạch máu – thần kinh
*Động mạch
Động mạch nông: tách ra từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu


lỗ tiểu ở thấp làm cho dòng nước tiểu bị lệch xuống dưới chân, đặc biệt khi lỗ tiểu ở
TSM có thể làm bé trai tiểu ngồi như bé gái.
1.5.2. Cong dương vật
Cong DV là một thương tổn quan trọng trong dị tật LTT, thường gặp ở thể
thân DV đến thể TSM. Cong DV gây đau khi cương, nếu không chữa trị có thể gây
ra những rối loạn tâm lý nặng nề. Cong DV có nhiều mức độ khác nhau từ gập nhẹ
qui đầu so với thân DV đến cong toàn bộ thân DV.
Devin và Horton (1991) chia cong DV thành 3 mức độ: [13]
• Độ 1: khiếm khuyết do thoái hóa thể xốp, cân buck, cân dartos kèm theo thành
niệu đạo mỏng nằm ngay dưới da và cong DV do mô xơ gây co rút ở vùng này.
• Độ 2: thể xốp bình thường, giảm sản cân buck và cân dartos.
• Độ 3: chỉ giảm sản cân dartos.
Theo Duckett (1994), cong DV có nguyên nhân do khiếm khuyết tổ chức
bình thường ở mặt bụng DV, có thể là khiếm khuyết da, cân dartos, tổ chức xơ gây
co rút mặt bụng và khiếm khuyết thể hang trên mặt lõm của DV. Theo đó, chữa tật
cong do khiếm khuyết thể hang là khó nhất.
1.5.3. Da dương vật và da qui đầu
Sự thay đổi da DV do bất thường trong quá trình hình thành niệu đạo ở mặt
bụng DV, da khuyết hình chữ V, có đỉnh là vị trí lỗ tiểu và 2 cạnh bên liên tục với
cánh da qui đầu cùng bên tạo thành hình “tai chó”. Không có hãm da qui đầu. Da ở
vùng lưng DV dư, ung nhùng nhưng không phủ được trọn vẹn qui đầu.
1.5.4. Qui đầu
Qui đầu bị thiểu sản mặt bụng, làm cho qui đầu bè ra do không khép lại để
tạo thành niệu đạo. Đưa vị trí lỗ tiểu lên đến đỉnh qui đầu là một trong những tiêu
chuẩn của phẫu thuật LTT.
1.5.5. Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi
DV nằm kẹp giữa 2 bìu và bị nhấn sâu vào trong. Da bìu phủ lên phía trên
gốc DV, có thể chỉ là một dải mỏng bao quanh DV hoặc chuyển vị hoàn toàn với da
bìu nằm ở phía lưng DV.

1.7. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính xác gây ra dị tật LTT vẫn chưa được biết rõ. [9]
1.7.1. Hormone receptor
Nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng tìm mối liên kết của bất thường trong
chuyển hóa androgen hay nơi tiếp nhận androgen với LTT. Kỹ thuật sinh học phân
tử chứng minh rằng khiếm khuyết gen androgen recepter có liên quan. Tuy nhiên,


9

những khiếm khuyết về gen đó chiếm một phần nhỏ trong các trường hợp, nên có
các yếu tố khác là nguyên nhân chính.
1.7.2. Gen
Càng ngày, nhiều nghiên cứu kiểm tra vai trò của tín hiệu tế bào ngoài
testosterone và dihydrotestosterone (DHT) trong hình thái của DV. Tín hiệu khác
thường giữa biểu mô và trung mô có thể dẫn đến LTT.
Một nghiên cứu chỉ ra rằng nguyên nhân liên quan đến sự biểu hiện và quy
định của homeobox (Hox) gen. Gen Hox A va Hox D biểu hiện trong việc hình thành
trục dọc của đường niệu dục. Estrogen và estrogen tổng hợp diethylstillbestrol (DES)
ức chế Hox A9, A10, All và A13 trên chuột. Gần đây, ATF3 và MAMLD1 (Cxorf6) là
những ứng cử viên mới liên quan. ATF3 là gen đáp ứng estrogen, tăng ở trẻ trai bị LTT.
MAMLD1 biểu lộ ở tuyến sinh dục trong biệt hóa giới tính và tương tác với
steroidogenic factor 1 (SF1), một yếu tố phiên mã biểu hiện trên con đường xác định
giới tính động vật có vú, cũng bị đột biến ở bệnh nhân liên quan đến riêng LTT.
1.7.3. Enzyme
Holmes và đồng nghiệp xác định tỉ lệ mắc khiếm khuyết 3 enzyme chính trên
con đường tổng hợp sinh học testosterone: 3a – hydroxysteroid dehydrogenase, 17hydroxylase, 17,20 - lyase có liên quan đến LTT.
1.7.4. Yếu tố môi trường và nội tiết
Gần đây, môi trường ô nhiễm được xác định là yếu tố nguy cơ phát triển
thành LTT. Tuổi mẹ khi sinh con đầu có liên quan. Yếu tố nguy cơ từ cha gồm bất




Brown (1936) chi tiết hơn, gồm các thể: qui đầu, khấc qui đầu, DV xa, giữa
thân DV, DV gần, gốc DV bìu, bìu, TSM.
Có nhiều nhầm lẫn trong những cách phân độ LTT trên do chỉ đánh giá vị trí

lỗ tiểu mà không đề cập đến cong DV. Vì vậy, nhiều tác giả chọn phân độ dựa theo
vị trí mới của lỗ tiểu sau khi cong DV được làm thẳng.


Phân loại của Duckett năm 1996 [18]: Duckett phân chia lỗ tiểu lệch thấp dựa
vào vị trí của lỗ sáo sau khi dựng thẳng dương vật bao gồm 3 nhóm lớn và 9 thể
chi tiết (hình 3)
 Nhóm trước: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm ở vành rãnh quy đầy trở lên,
chiếm 50%, gồm 3 thể chi tiết:
Thể quy đầu
Thể vách quy đầu
Thể dưới vách quy đầu
 Nhóm giữa: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm trên thân dương vất, chiếm 30%
Thể trước dương vật


11

Thể giữa dương vật
Thể sau dương vật
 Nhóm sau: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm ở bìu, chiếm 20%
Thể bìu dương vật
Thể bìu

nhân chính gây ra cong DV. Ông đã đề xuất điều trị bằng cách cắt tổ chức xơ dưới
da mặt bụng DV cho đến khi DV được giải phóng. Năm 1860, Étienne Bouisson
nhấn mạnh dải xơ trung tâm là nguyên nhân của cong DV. Sự thật là khái niệm của
Mettauer bị quên lãng cho đến năm 1967, D.R. Smith định nghĩa lại da mặt bụng
DV bị ngắn và dính làm cong DV.
Sự nhận biết muộn về yếu tố chính gây cong DV cũng bị bỏ quên bởi Duplay
(1874 và 1880), là người tiên phong trong việc giải phóng cong DV trước khi tạo
hình niệu đạo, cũng như Lauenstein (1892), người thêm da trên xương mu cho phần
da DV thiếu và Edmunds (1913), người chuyển da qui đầu đến thân DV. Phương
pháp mổ của Blair và cs (1933), Blair và Byers (1938), Byers (1955) được biết đến
nhiều hơn, sử dụng vạt da qui đầu để tạo hình cho thân DV bị thiếu, đến nay là một
kỹ thuật tiêu chuẩn trong nhiều phẫu thuật chữa LTT. Năm 1936, Young phổ biến


13

khái niệm ngắn niệu đạo bẩm sinh là khái niệm sai lầm ngoại trừ trong những
trường hợp hiếm.
Để phát hiện và đáng giá mức độ cong dường vật, năm 1974 hai tác giả
Gittes và McLaughlin giới thiệu phương pháp gây cương dương vật nhân tạo, do
tính đơn giản dễ ứng dụng trong lâm sàng nên kỹ thuật này được sử dụng một cách
rộng rãi và ứng dụng tới tận bây giờ [20]. Việc phân độ cong dung vật theo Viện
hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatric) [21] bao gồm: cong
dương vật mức độ nhẹ nhỏ hơn 300; cong dương vật mức độ trung bình từ 300 đến
450 và cong dương vật mức độ nặng lớn hơn 45 0. Tuy nhiên trong thực hành lâm
sàng, các tác giả chia cong dương vật ở 2 mức độ khác nhau [22]: cong dương vật
mức độ nhẹ và trung bình nhỏ hơn 30 0 và cong DV nặng lớn hơn 300. Việc chia mốc
ở mức độ 300 này giúp người làm lâm sàng đưa ra pháp đồ cũng như kỹ thuật tương
ứng phù hợp trong việc điều trị cong dương vật.
1.9.2. Tạo hình niệu đạo

khác nhau của mảnh ghép, dùng niêm mạc má dường như là một bước phát triển
quan trọng có thể nên nhắc tới như thử nghiệm nổi bật thay niệu đạo khiếm khuyết
trong một thì, được Buerger và cs báo cáo năm 1992, với thành công đầu tiên trên
động vật. Dựa trên phát hiện đó, Dessant và cs báo cáo 8 bệnh nhân bao gồm cả
dùng niêm mạc má hay bàng quang để thay thế niệu đạo thành công. Những phát
hiện khích lệ đó dẫn đến tăng sử dụng mảnh ghép niêm mạc má điều trị không chỉ
cho LTT mà còn cho hẹp niệu đạo. Nhiều báo cáo thành công trong việc dùng niêm
mạc miệng cho LTT phức tạp được đăng và ngày nay mảnh ghép niêm mạc má
được phổ biến trong tái tạo niệu đạo.
Năm 1994 Snodgrass [5] giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn
niệu đạo (tubulazied incised plate-TIP) và nhanh chóng trở nên phổ biến và chiếm
dần ưu thế so với các kỹ thuật khác. Cải tiến kỹ thuật Duplay với điểm mấu chốt là
đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu đạo, giúp mô tại chỗ đủ để
cuộn ống tạo hình niệu đạo
Tóm lại, lịch sử phát triển của phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị hẹp niệu
đạo sau chấn thương, viêm nhiễm, LTT, lỗ tiểu đóng cao cải thiện liên tục hơn một
thập kỷ qua. Nhiều kỹ thuật khác nhau được sử dụng ngày nay như những phẫu


15

thuật thông thường và kết quả điều trị tốt hơn so với cách đây 20 - 30 năm. Tuy
nhiên, cần nhấn mạnh rằng chúng ta vẫn phụ thuộc vào ý tưởng và kỹ thuật của
những phẫu thuật viên từ cuối thế kỷ 19, đầu thế kỷ 20. Chỉ vài phẫu thuật nổi bật
trong lịch sử còn hiện diện. Chúng ta có thể xây dựng ý tưởng và dù kết quả phẫu
thuật của chúng ta tốt hơn thì vẫn nên nhớ rằng sự cải thiện này nhờ vào những yếu
tố hỗ trợ phẫu thuật tốt hơn như: kháng sinh, chỉ khâu, ống dẫn lưu nước tiểu hơn là
những ý tưởng phẫu thuật mới ngoạn mục.
1.10. Một số phương pháp phẫu thuật
1.10.1. Kỹ thuật Thiersch – Duplay

Trong trường hợp đoạn niệu đạo mới tạo dài có thể khâu phủ niệu
đạo mới bằng hai cánh của vật xốp (spongioplasty) (hình 4)
Bước 5: Khâu phủ niệu đạo mới bằng hai cánh của vật xốp
(spongioplasty) (hình 5)
Bước 6: Cuối cùng là khép hai cánh qui đầu và khâu da. (hình 6)


17

1

2a

3a

3b

4b

5

2b

4a

6

Hình 1.4. Kỹ thuật Snodgrass [24]
1.10.3. Kỹ thuật Mathieu
Rạch hai đường rạch song song cạnh máng niệu đạo từ đỉnh qui đầu kéo dài