1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%. Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế
giới hằng năm có khoảng 263.900 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc và
khoảng 128.000 trường hợp tử vong [1]. Theo ghi nhận tại Việt Nam năm
2010 cho thấy hàng năm có khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệng
mới mắc, trong đó tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,6/100000
dân/năm, ở nữ là 1,7/100000 dân/năm [2]. UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 5060, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ =3/1 [3].
Ung thư lưỡi được phát hiện bằng nhiều hình ảnh lâm sàng khác
nhau. Chẩn đoán xác định ung thư lưỡi dựa vào mô bệnh học. Việc chẩn
đoán ung thư lưỡi không quá khó khăn, tuy nhiên có một tỷ lệ tương đối
cao ung thư lưỡi chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển do nhầm lẫn với các tổn
thương lành tính khác. Hiện nay, ung thư lưỡi ngày càng được chẩn đoán
sớm. Mặc dù UTL giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên có
một số yếu tố nguy cơ có thể làm ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh như
kích thước u, mức độ ác tính của khối u, tình trạng di căn hạch tiềm ẩn, tổn
thương xâm lấn…[4],[5],[6].
Phương pháp điều trị ung thư lưỡi phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn
bệnh. Do vậy việc chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh có vai trò quan trọng
trong lựa chọn phương pháp điều trị. Để tìm hiểu sâu hơn về các phương pháp
chẩn đoán ung thư lưỡi nhằm nâng cao chất lượng điều trị chúng tôi tiến hành
thực hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận án ”Đánh giá kết quả điều
trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-T2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị
đồng thời”.


2

NỘI DUNG

+ Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trên
xương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi.
+ Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chính
giữa mặt trước cân lưỡi. Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm:
phải và trái.
- Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngay
trong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi). Hầu hết
các cơ của lưỡi là các cơ đôi.
+ Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi.
+ Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi.
1.3. Mạch máu và thần kinh của lưỡi
* Mạch máu:
- Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài.
Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạch
lưỡi sâu.
- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch
lưỡi sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnh
mạch cảnh trong.
* Thần kinh:
- Thần kinh vận động các cơ của lưỡi: là thần kinh dưới lưỡi (dây XII,
dây IX) .
- Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
+ Phần trước rãnh của lưỡi được chi phối bởi thần kinh lưỡi (nhánh của
thần kinh hàm dưới), cảm giác chung. Thần kinh này còn mang theo các sợi
của thừng nhĩ, nhánh của thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3
trước lưỡi.


4


ung thư Hoa Kỳ. Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia
các hạch như sau.
Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [9], [11], [12].

Hình 2: Các nhóm hạch cổ [11]
(Trích trong" Neck dissection classification update"của Robbins KT, Clayman
G, Levine PA)
IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng


6

IB. Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng sau cơ nhị thân và
thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây
thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
III. Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất
phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)
hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức
đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất
phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ

[11]. Tại Mỹ, năm 2009 có 10530 trường hợp ung thư mới mắc, 1900 trường
hợp tử vong và tỷ lệ nam/nữ=2/1.
2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm:
- Hút thuốc lá: Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu /
ngày kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người
không hút [15].
- Rượu: Theo Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung
thư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần [15].
- Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai
trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu [15].


8

- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
- Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng.
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [16].
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư có
thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia) và loạn sản [17].
+ Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với
tăng sản biểu mô. Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít
khoảng 5%.
+ Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới

nhóm I có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV.
- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc XT:
• Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ
vào thấy mềm và không thâm nhiễm
• Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra
• Thể loét: là một đám loét rất nông khó nhận thấy, giới hạn không
rõ, được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết, tổn thương này
thường đau và không thâm nhiễm.
3.1.2. Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài
gây khó khăn khi nói, nuốt [20], [22].
- Toàn thân: sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp
rất nhanh.


10

- Cơ năng
• Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi
đau lan lên tai
• Tăng tiết nước bọt.
• Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
• Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
• Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói và
nuốt khó khăn.
- Thực thể
Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát
triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được.
Thương tổn thường sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều ở

- Mô bệnh học:
Theo phân loại của TTYTTG năm 2017, các ung thư khoang miệng bao
gồm các typ mô học sau đây:
Typ mô học
Ung thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư dạng mụn cơm (Verrucous carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy dạng đáy
(Basaloid squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy nhú
(Papillary squamous cell carcinoma)
Ung thư tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy tiêu gai
(Acantholytic squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy tạo hang (Carcinoma cuniculatum)
Ung thư biểu mô loại lympho biểu mô
(Lymphoepithelial carcinoma)

Mã COD
8070/3
8051/3
8083/3
8052/3
8074/3
8075/3
8560/3
8051/3
8082/3

Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.


13

* CT scanner
• Vị trí u nguyên phát: đối với ung thư khoang miệng, CT scan có tiêm
thuốc cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống
cơ lưỡi sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm dưới. CT scan đặc
biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc
lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám
lâm sàng. CT scan có thể cung cấp thông tin về xâm lấn và có thể đánh giá các
hạch trước cổ và hạch trước khí quản [25], [26].
• Hạch vùng: so sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT
scan cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ. Các bệnh lý về hạch bạch
huyết thường được xác định bằng tia Xquang khi một hạch lớn hơn 10-11 mm
đường kính hoặc có hoại tử trung tâm trong hạch. Hạn chế của CT scan là khó
phát hiện các hạch có kích thước giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc lan tràn
vỏ hạch. Và cũng có thể không phân biệt bằng CT scan các hạch phản ứng hay
hạch bình thường. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt với các trường
hợp di căn hạch cổ kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn ẩn [25], [26].
* Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát: trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp
thông tin bổ sung lẫn nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm
tốt hơn rõ rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và
trong việc phát hiện xâm lấn xương. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để
phát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi
tiết [27], [28], [29], [30].
• Hạch vùng: trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với

bằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT, một kỹ thuật mà trong đó cả
PET và CT được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ thuật trên một máy
quét PET/CT. Các hình ảnh PET và CT sau đó được tích hợp qua phần mềm hợp


15

nhất, cho phép các dữ liệu thu được về sinh lý qua PET được khoanh vùng
những hình ảnh giải phẫu qua CT [32], [34], [35], [36].
CT chỉ phát hiện những hạch có kích thước từ 10 mm trở nên, tuy nhiên
PET/CT có thể phát hiện những hạch có kích thước nhỏ hơn 10mm. Liao và
cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 473 bệnh nhân ung thư khoang miệng, kết
quả cho thấy, độ chính xác của PET/CT trong chẩn đoán những hạch di căn có
kích thước trên 10mm, từ 6 – 10 mm, dưới 6 mm lần lượt là 95%, 60% và
46% [55]. Trong một nghiên cứu cộng gộp từ 9 nghiên cứu khác, Su và cộng
sự thấy rằng, độ nhậy, độ đặc hiệu của PET/CT trong chẩn đoán di căn hạch
cổ lần lượt là 84% và 93% [56].
PET và PET/CT tích hợp có thể có giá trị đặc biệt trong đánh giá các
trường hợp bệnh dai dẳng hay tái phát. Khả năng khám thực thể, CT hoặc
MRI để xác định mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh
nhân bị biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị. Với MRI, sử
dụng thuốc cản từ có thể phát hiện cả khi khối u tái phát và nền mô sau phẫu
thuật hoặc sau xạ trị. Tác giả Xu trong phân tích meta về tính chính xác của
PET toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là
84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [54].
Ngoài ra, giá trị của 18 FDG-PET và PET/CT còn có giá trị tiên lượng
khi so sánh liều hấp thu tiêu chuẩn (SUV) trước và sau điều trị. Tác giả Xie
qua phân tích meta của 26 nghiên cứu với 1415 bệnh nhân cho biết những
bệnh nhân có hấp thu FDG thấp sau điều trị có thời gian sống thêm dài hơn số
hấp thu cao [57].

4.3. Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại TNM:
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) năm 2010, ung thư lưỡi
được phân loại như sau [37].


17

T: u nguyên phát
- Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
- To: không có u nguyên phát.
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
- T1: đường kính u ≤ 2 cm.
- T2: 2cm < đường kính u ≤ 4 cm.
- T3: đường kính u > 4 cm.
- T4a : Khối u xâm lấn vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi( cơ
móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang
hàm hoặc da mặt.
- T4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động
mạch cảnh trong.
N: hạch vùng
- Nx: không đánh giá được hạch vùng.
- No: không di căn hạch vùng.
- N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm.
- N2: N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6 cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm .
N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính ≤ 6 cm.
- N3: hạch di căn đường kính > 6 cm.
M: di căn xa
- Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa.

- Loại trừ khối u di căn. Ví dụ, một tổn thương thứ hai ở phổi nên là đơn
độc và mô bệnh học khác u nguyên phát ở đầu – cổ.
5.1. Thời gian xuất hiện
Ung thư nguyên phát thứ hai có liên quan về mặt thời gian so với u ban
đầu. Ung thư nguyên phát thứ hai không đồng thời được chẩn đoán 6 tháng


19

sau u đầu tiên, trong khi ung thư nguyên phát thứ hai đồng thời được phát
hiện trong vòng 6 tháng sau u đầu tiên.
Ung thư nguyên phát thứ hai có thể được chẩn đoán cùng lúc trong khi
chẩn đoán u đầu tiên. Khi hai khối u được chẩn đoán cùng lúc, khối u được
chẩn đoán trước thường được xác định là u đầu tiên. Hai ung thư cùng lúc yêu
cầu chiến lược điều trị đồng thời cẩn thận vì tỷ lệ sống thêm thấp.
5.2. Chẩn đoán
Đánh giá ban đầu với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy đầu – cổ
nên bao gồm tìm kiếm chi tiết ung thư nguyên phát thứ hai tiềm ẩn ở đường
hô hấp – tiêu hóa trên. Bệnh nhân nên được nội soi tai mũi họng, nội soi
đường tiêu hóa trên, nội soi phế quản cẩn thận.
Theo dõi thường xuyên sau điều trị ung thư đầu cổ là bắt buộc để xác
định ung thư nguyên phát thứ hai tiềm ẩn và phát hiện tái phát. Mặc dù nguy
cơ tái phát tại chỗ tại vùng giảm theo thời gian, tiếp tục theo dõi là cần thiết vì
nguy cơ tăng kéo dài của ung thư nguyên phát thứ hai theo thời gian.


20

TÓM TẮT
Chẩn đoán xác định ung thư lưỡi dựa vào sinh thiết mô bệnh học.

5.

Pakistan Medical Association.
Su
J. S, Jihye C, Woong S. K, et al (2010). Clinical outcomes for
T1-2N0-1 oral tongue cancer patients underwent surgery with and

6.

without postoperative radiotherapy. Radiation Oncology, 43-48.
Nguyễn Đức Lợi (2002). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu
tố tiên lượng bệnh ung thư lưỡi điều trị tại bệnh viện K. Luận văn tốt

7.

nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
Ngô Xuân Quý (2010). Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai
đoạn I,II tại bệnh viện K từ năm 2005-2010. Luận văn thạc sỹ y học,

8.

Trường Đại học Y Hà Nội.
Đỗ Xuân Hợp (1976). Lưỡi. Giải phẫu đại cương – Giải phẫu đầu mặt

9.

cổ, Nhà xuất bản Y học, 403-408.
Nguyễn Văn Huy (2001). Lưỡi và nền miệng. Giải phẫu học lâm sàng

10.

15.

11-15.
Nguyễn Hữu Thợi, Nguyễn Đức Lợi (2004), Những yếu tố
nguy cơ gây ung th khoang miệng, Tạp chí Y học thực

16.

hành, 7(483), 16-17.
Phạm Tuân (1995), Dự phòng và phát hiện sớm ung th
khoang miệng, Tạp chí y học thực hành 1995, số 11, 19-

17.

25.
Goldstein D.P, Hoffman H.T, Hellstein J.W, et al (2004),
Oral cavity lesions, ACS surgery: Principles and Practice

18.

2004.
Strimson P.S, Luis B.H, et al (2004), Tumors of the nasal
cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity and
oropharynx cancer Principles and Practice of oncology, 5th
Ed by Devita. V.T, in Hellman S, Prosenbery A.S.J.B ,

19.

Lippincott-Raven publiskers, Philadelphia, 741-802.
Xie X, Clausen O.P, Angelis D.P, et al (1999), The

malignant transformation. A follow-up study of 257 patients, Cancer,

25.

53 (3), 563-8.
Branstetter B.F, Blodgett T.M, Zimmer L.A, et al (2005), Head and
neck malignancy: is PET/CT more accurate than PET or CT alone?,

26.

Radiology 235, 58-60.
Merritt R.M, Williams M.F, James T.H, et al (1997), Detection of
cervical metastasis. A meta-analysis comparing computed tomography
with physical examination, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123 (2),

27.

149-52.
Myers L.L,Wax M.K (1998), Positron emission tomography in the
evaluation of the negative neck in patients with oral cavity cancer, J

28.

Otolaryngol, 27 (6), 342-7.
Wide J.M, White D.W, Woolgar J.A, et al (1999), Magnetic resonance
imaging in the assessment of cervical nodal metastasis in oral

29.

squamous cell carcinoma, Clin Radiol, 54 (2), 90-4.

oral cavity squamous cell carcinoma: a prospective study of 124

34.

patients with histologic correlation, J Nucl Med, 46 (7), 1136-43.
Sharwani A, Jerjes W, Salih V, et al (2006), "Fluorescence spectroscopy
combined with 5-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX
fluorescence in detecting oral premalignancy", J Photochem Photobiol

35.

B, 83 (1), 27-33.
Kyzas PA, Evangelou E, Denaxa-Kyza D, et al (2008), "18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography to evaluate cervical
node metastases in patients with head and neck squamous cell

36.

carcinoma: a meta-analysis", J Natl Cancer Inst, 100 (10), 712-20.
Vi HuyÒn Tr¸c (2000), U ¸c tÝnh hay ung th, Gi¶i phÉu

37.

bÖnh häc, Nhµ xuÊt b¶n y häc, tr 115-129.
Union For International Cancer Control (2010), Head and neck cancer, UICC

38.

TNM classification. 7th ed, John Wily & Sons: NewYork, 113-124.
National comprehensive Cancer network (NCCN), NCCN
practice Guidelines for Head and Neck cancers , Version

43.

trial, Eur J Cancer, 43, 1399.
Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al (2000), Hyperfractionated
radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in
locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a

44.

prospective randomized trial, J Clin Oncol,18, 1458.
Nguyễn Bá Đức (2003), Hóa chất đièu trị bệnh ung th,

45.

Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2003.
Decroix Y, Ghossein A.N (1987). Experience of the Curie Institute in
treatment of cancer of the mobile tongue. Cancer, 492-502.

46.

Hicks L. W, North H. J, Loree R. Th, et al (1998). Sugery as single
modality therapy for squamous cell carcinoma of the oral tongue. Am J

47.

Otolarygol, 24-28.
Yii W. N, Patel G. S, Breach M. N, et al (1999). Management of the
NO neck in early cancer of the oral tongue. Clin. Otolaryngol, 75-79.