BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N ACO THEO H¦íNG DÉN
CHÈN §O¸N §IÒU TRÞ BÖNH PHæI T¾C NGHÏN
M¹N TÝNH
CñA Bé Y TÕ N¡M 2018 T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS Chu Thị Hạnh

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOS

Asthma- COPD overlap syndrome
(Hội chứng chồng lấp giữa hen và COPD)


GINA

Global initiative for asthma
(Chương trình toàn cầu về quản lý, xử trí và phòng ngừa hen
phế quản)

FEV1/FVC

Chỉ số Geansler
DLCO. Khả năng khuuyeech tán, số ml CO được hấp
thu/phút/mmHg
VA thể tích phế nang.

FEV1/VC

Chỉ số Tiffeneau

FVC

Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh)

THA

Tăng huyết áp

ĐTĐ

Đái tháo đường



Bệnh nhân

ALĐMP

Áp lực động mạch phổi

Cs

Cộng sự

HRQoL

(health-related quality of life) chất lượng sức khỏe cuộc sống

DLCO

Đo khuyeech tán khí CO qua màng phế nang.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Định nghĩa................................................................................................3
1.2. Gánh nặng bệnh tật.....................................................................................5
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp ACO...........................................6
1.3.1. Viêm: bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan........................................6
1.3.2. Tái cấu trúc đường thở.........................................................................7
1.3.3. Tăng bạch cầu ái toan trong đờm..........................................................7

2.4. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................36
CHƯƠNG 3....................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................38
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu.................................................38
3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng chồng lấp ACO trên nhóm BN COPD............38
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí ở BN ACO theo BYT
2018.........................................................................................................38
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................38
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................43
3.3.3. Đặc điểm chức năng thông khí............................................................44
3.3.4. Phân loại BN theo BYT 2018 theo CAT và mMRC..............................45
3.4. Mối tương quan trong nhóm bệnh nhân ACO (n)........................................45
3.4.1. Mối tương quan giữa tiền sử hút thuốc với FEV1..................................45
3.4.2. Mối tương quan số đợt cấp với FEV1..................................................45
3.4.3. Mối tương quan giữa CAT với FEV1..................................................46
3.4.4. Mối tương quan giữa mMRC với FEV1..............................................46
3.4.5. Mối liên quan giữa áp lực động mạch phổi và FEV1.............................46
CHƯƠNG 4....................................................................................................47
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................47


4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...................................................47
4.1.1. Đặc điểm giới tính.............................................................................47
4.1.2. Đặc điểm về tuổi...............................................................................47
4.2. Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ACO trên nhóm BN COPD...............................47
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí ở bệnh nhân có chẩn
đoán ACO.................................................................................................47
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................47
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................47
4.4. Mối liên quan giữa các yếu tố và chỉ số FEV1 trong nhóm BN ACO.............48

Bảng 3.14. Phân bố tăng áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim (n).....44
Bảng 3.15. Các thông số về chức năng thông khí nhóm BN ACO (n =)...44
Bảng 3.16. So sánh giữa chức năng thông khí bệnh nhân ACO và COPD
.........................................................................................................................45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân ACO nhóm BN COPD (n)...........................38
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tuổi (n)......................................................................39
Biểu đồ 3.3. Tiền sử hen trong nhóm BN ACO (n =)..................................39
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng (n =)........................................................41
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo điểm CAT (n)..................................42
Biểu đồ 3.6. Các bệnh đồng mắc (n)............................................................42
Biểu đồ 3.7. Phân loại theo GOLD (n).........................................................45
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với tiền sử hút thuốc
(n)....................................................................................................................45
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với số đợt cấp(n). 45
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test và thang điểm
CAT (n)...........................................................................................................46
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test và thang điểm
mMRC (n)......................................................................................................46
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với áp lực động
mạch phổi (n).................................................................................................46


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc lá.........................11



nghiên cứu về ACO như nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai và Đại học y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016 [7]trong số các bệnh nhân
BPTNMT đến khám tỷ lệ ACO chiếm 27,3% theo hướng dẫn chẩn đoán của
GOLD và GINA. Vì vậy Trong nghiên cứu này, chúng tôi hệ thống lại các
tiêu chuẩn chẩn đoán ACO được sử dụng trong các nghiên cứu trước đây, gợi
ý cách tiếp cận thực tế cho việc chẩn đoán và điều trị ACO theo hướng dẫn
của BYT2018 và nêu lên các đặc điểm lâm sàng ACO, trên cơ sở một nghiên
cứu của Tây Ban Nha [8] đơn giản, dễ áp dụng tại Việt Nam. Vì vậy, chúng
tôi quyết định làm nghiên cứu. “Nghiên cứu chẩn đoán aco theo hướng dẫn
chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cuả bộ y tế năm 2018”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Xác định tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ACO theo hướng dẫn BYT năm
2018 tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân ACO


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được mô tả lần đầu tiên năm 1964, với
định nghĩa là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn, hen phế quản, khí
phế thủng có tắc nghẽn lưu thông khí đường hô hấp. Bệnh tiến triển dần dần
và không hoặc ít hồi phục, thường có những đợt bùng phát nặng lên.

Tổng IgE cao> 100 UI / ml

Bạch cầu ái toan trong đờm> 5%

Tiền sử dị ứng

Tiền sử hen suyễn

Tăng FEV (1) 12% và ≥ 200 ml
trong 2 lần trở lên

Năm 2014, Sáng kiến toàn cầu về bệnh hen suyễn (GINA) và Sáng kiến
toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) đã xuất bản một tài liệu
chung về ACO [13]. ACO được định nghĩa là sự hiện diện của giới hạn luồng
khí liên tục với một số đặc điểm thường liên quan đến hen suyễn và một số
đặc điểm thường liên quan đến COPD. Mặc dù cách tiếp cận này là trực quan,
nhưng nó cũng khá thiếu chính xác, bởi vì nó không đủ để giải quyết một số
câu hỏi lâm sàng quan trọng, chẳng hạn như COPD với bệnh bạch cầu ái toan
và hen suyễn với giới hạn luồng khí mãn tính ở những người hút thuốc cùng
mức độ.Trong bối cảnh này, năm 2017 đại diện của GesEPOC và Gema hiểu
sự cần thiết phải làm rõ và cập nhật các tiêu chí cho ACO [14]. Họ đã phát
triển một chiến lược mới để xác định độc lập với chẩn đoán ban đầu. Tiêu chí
đầu tiên cần được thực hiện là chẩn đoán COPD dựa trên các hướng dẫn, tức
là tuổi> 35 tuổi có phơi nhiễm đáng kể với thuốc lá (hoặc các chất hít khác)
và các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí. Sau khi chẩn đoán
COPD được thiết lập, bệnh nhân cũng có thể đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn
đoán cho bệnh hen suyễn. Trong trường hợp này, không có nghi ngờ gì về


5


dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc COPD cao trong dân số trưởng thành nói chung,
ở cả nam và nữ, trong thực tế tỷ lệ mắc nam cao hơn nữ và tăng theo tuổi.Nghiên
cứu của BOLD tỷ lệ chung là 11,3 đến 26% tăng liên tục qua các nhóm tuổi 4070 tuổi. [19]. Nghiên cứu của Aran và cs trên tạp chí ATS tỷ lệ tử vong ngắn hạn
là 3,6%, tử vong dài hạn là 31,0% [20](2 năm sau khi nhập viện)
Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh bệnh nhân ACO có
gánh nặng bệnh tật cao hơn so với bệnh nhân mắc hen suyễn hoặc COPD đơn
thuần bằng chứng là sự hiện diện cao hơn các bệnh đi kèm và bị nhiều đợt
kịch phát trầm trọng, chất lượng cuộc sống kém, suy giảm chức năng phổi
nhiều hơn, sử dụng thuốc và chăm sóc sức khỏe tăng lên, và phí điều trị tốn
kém hơn hen, COPD đơn thuần, chẳng hạn một nghiên cứu dựa trên dân số
toàn quốc của Đài Loan năm 2009-2015 [21]bệnh nhân ACO(N=22.328) và
COPD(N=50.293) bệnh nhân ACO có nhiều bệnh đi kèm và đợt kịch phát với
việc sử dụng nhóm thuốc SABA 30,4% ở bệnh nhân Hen, 43,6% ở bệnh nhân
ACO, sử dụng ICS+LAMA+SAMA dao động từ 11,1%(COPD) đến 35%
(ACO), chi phí thuốc bệnh nhân ACO cao nhất chi phí cho dùng LAMA 349$
trong khi Hen là 227$, họ phải trải qua nhiều lần nhập viện nội trú và điều trị
ngoại trú hơn COPD đơn thuần 1,9/9,1(ACO) so với 1,4/5,7(hen suyễn) và
1,7/6,4(COPD).Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu ở châu Á và các
nước phương Tây [22] có nguy cơ tử vong cao nhất (HR 1,45, KTC 95%:
1,06—1,98), tiếp đến là COPD đơn thuần (HR 1,28, KTC 95%: 1,13—1,45)
và cuối cùng là hen đơn thuần (HR 1,04, KTC 95%: 0,85—1.27) [23]
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp ACO
1.3.1. Viêm: bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan
Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn:
viêm đường hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng đáp ứng phế
quản. Trong hen phế quản phản ứng viêm mạn tính đường thở có vai trò chủ


7


hơn đáng kể ở nhóm 1. Có một sự tương quan đáng kể giữa sự gia tăng FEV1 do
đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS) và số lượng bạch cầu ái
toan trong đờm. Do đó, xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan như một chỉ
tiêu để chẩn đoán COPD, hen và ACO.
1.3.4. Tăng đáp ứng phế quản (BHR- bronchial hyperresponsiveness)
Tăng đáp ứng phế quản là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác
nhân kích thích gây co thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêm
đường hô hấp. Kích thích đó là: vật nuôi, nấm, bụi, mùi hương, không khí
lạnh, ô nhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng... Người ta
cho rằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt với các thuốc
giãn phế quản [28]. Sự đáp ứng này xảy ra ở hầu hết các bênh nhân hen và
khoảng 2/3 bệnh nhân COPD [28]. Tình trạng tăng đáp ứng phế quản gia tăng
theo sự gia tăng tuổi tác và tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào. Nó đóng góp vai
trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ở hội chứng chồng lấp.
1.3.5. Đợt cấp
Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện liê quan khó
thở tăng dần, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc đờm những
biến đổi này đòi hỏi phải thay đổi trong điều trị. [29]Hen và COPD tiến triển
xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp. Trong nhiều trường hợp đợt kịch phát
được khởi phát bởi nhiễm trùng phổi hoặc đường thở do vi khuẩn, virus... có
thể dẫn đến suy giảm nhanh chức năng phổi thường mất một khoảng thời gian
dài hồi phục và tăng tỷ lệ tử vong trong các đợt cấp.
Hội chứng chồng lấp được mô tả với tần số đợt cấp và mức độ nghiêm
trọng của đợt cao hơn hẳn tình trạng chỉ có một bệnh đơn thuần [21]. Đợt cấp
làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và gánh nặng kinh tế của căn bệnh.
Nghiên cứu PLATINO thực hiện tại Mỹ cho thấy những bệnh nhân có hội


9


bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương với
một mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút.
Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốt
lại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường.
Sự thay đổi còn do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức
năng trước đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp
lực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào. Trong trường
hợp mạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng
này bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tương
quan giữa chiều dài và lực của cơ. Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp
cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh
nhân cảm thấy khó thở.
Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích thích. Thiếu
phospho trong máu làm lực co bóp cơ hoành giảm. Khi cho đủ phospho, áp lực
xuyên cơ hoành tăng được 70%. Thiếu magnesium làm giảm lực co của cơ
hoành. Khi cho đủ magnesium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt.
Tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng
ngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt
động không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành. Khi năng lượng
tiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra. Trong BPTNMT
năng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút.
1.4.4. Bất thường giữa thông khí và tưới máu (VA/Q)
Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có
cả những vùng shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và
những vùng khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
1.5. Những yếu tố nguy cơ của hội chứng chồng lấp ACO


11

Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay
phổi. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng
là những yếu tố gây nên BPTNMT [25]. Ô nhiễm không khí trong gia đình
cũng ảnh hưởng đến phổi của trẻ. Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gây
các bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộc
vào tác dụng của khói thuốc lá của bố mẹ chúng. Dùng củi đun nấu cũng là
nguồn gây ô nhiễm. Đối với những bệnh nhân hen, nếu không loại bỏ được
các yếu tố trên, hen sẽ khó kiểm soát và có thể tiến triển nặng lên tắc nghẽn
luồng khí thở không hồi phục và có thể dẫn tới ACOS.
Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự
giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng
thành. Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúc
sinh thấp và có liên quan BPTNMT [34]. Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào
hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản.
Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng
Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chế
không rõ. Ăn cá sử dụng vitamin C và vitaminE là những loại vitamin chống
oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT. Trong cá có chứa axit béo không
no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic
và làm giảm xác suất mắc BPTNM. Thiếu vitamin A và vitamin D có liên
quan việc tăng tỉ lệ bệnh.
Khí hậu
Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm). Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở
bệnh nhân BPTNMT. Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tăng


13


14

o Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, ngứa mắt…Cơn khó thở lúc bắt
đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài cũng nghe thấy,
khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói. Cơn khó thở
kéo dài 5-15 phút, có khi hằng giờ, hằng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết
thúc bằng 1 trận ho khạc đờm.
o Tiền sử có một trong các triệu chứng sau: Ho, tăng về đêm. Tiếng rít
tái phát. Khó thở tái phát. Nặng ngực nhiều lần.
o Các triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc sáng sớm.
o Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khí có: gắng sức, nhiễm
virus, tiếp xúc với lông chó mèo, mạt bụi nhà, khói thuốc, phấn hoa, thay đổi
nhiệt độ, thay đổi cảm xúc, các loại thuốc….
- Ở giai đoạn sau, bệnh nhân có thể có tắc nghẽn luồng khí không hồi
phục. Biểu hiện cơ năng chủ yếu là ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó
thở khi gắng sức.
1.6.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Ho kéo dài: ho gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), Ho thường là
triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng
trong chẩn đoán bệnh [35]. Ho khạc đờm thường nặng lên vào mùa đông và đặc
biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp.
- Khạc đờm nhiều năm: Khạc đờm nhầy thường sau cơn ho, khạc đờm
trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tiếp. Lúc đầu
thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày,
đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ.
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng tỏ
sự suy giảm CNHH nặng lên với đặc điểm khó thở khi gắng sức dần dần khó thở
thường xuyên. Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng và nặng dần.
- Khò khè, ho và tức nặng ngực nặng hơn về đêm hoặc gần sáng.



16

- Dấu hiệu Carvallo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng khi hít vào.
- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim.
- Đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức.
- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên.
- Phù hai chi dưới, cổ trướng.
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.6.2.1. Thăm dò chức năng hô hấp
Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá
khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng [2]. Người ta thấy rằng khi FEV 1 giảm
xuống dưới 1 lít thì chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm.
Bệnh nhân BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.
- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi
áp lực động của đường hô hấp do xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh.
- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC< 70%.
- Đo thể tích khí cặn:có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phế
thũng chiếm ưu thế vì thế RV tăng,VC giảm.
Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào hợp
tác của bệnh nhân và kỹ thuật của người đo.
Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: thường chỉ tiến hành một lần, tại
thời điểm lúc chẩn đoán. Trước khi làm test, người bệnh phải dừng thuốc ít
nhất 24 giờ với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và ít nhất 4 giờ với
thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Bệnh nhân được làm chức năng hô hấp để