DỤC
VÀ
HìnhBỘ
7: GIÁO
Đánh giá
mức
độĐÀO
xâm TẠO
lấn qua siêu âm nội soi

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHÚ TÀI

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH
DƯỚI NIÊM MẠC Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


UTĐT:

Ung thư đại tràng

FNA:

Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nho

UT:

Ung thư

PTNS:

Phẫu thuật nội soi

UTBM:

Ung thư biểu mô

UICC:

The Union for International Cancer Control – Hiệp hội chống
ung thư quốc tế.

AJCC:

American joint committee on cancer – Ủy ban liên kết về ung
thư Hoa Ky


chức GlOBOCAN năm 2012: Trên thế giới ung thư đại trực tràng là loại ung
thư phổ biến đứng hàng thứ 3, tại Việt Nam hiện nay tính chung cả hai giới
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư
dạ dày và ung thư vú. Ước tính năm 2018 Việt Nam có hơn 14 nghìn người
mắc mới ung thư đại trực tràng và hơn 7 nghìn trường hợp tử vong vì bệnh
này. Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến nhưng việc phát hiện sớm
còn khó khăn, có 32,4% trường hợp ung thư đại trực tràng được phát hiện đã
có di căn xa vì vậy kết quả điểu trị ở giai đoạn này rất hạn chế. Theo số liệu
nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân giai đoạn I,
II, III, IV của bệnh ung thư trực tràng lần lượt là 94%, 84%, 44% và 8%. Nó
cho thấy rằng nếu phát hiện sớm, điều trị sớm là chìa khóa để cải thiện hiệu
quả bệnh ung thư. Việc ấy giúp cho khả năng điều trị bệnh đạt hiệu quả cao
hơn, ít tốn kém chi phí và mang lại tiên lượng tốt hơn.
Hiện nay với sự phát triển của các kĩ thuật: Nội soi phóng đại, nội soi dải tần
hẹp NBI, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi... tạo điều kiện cho chẩn đoán


6

và điều trị ung thư sớm. Ung thư đại tràng sớm được định nghĩa là tổn thương
loạn sản mức độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn khu trú ở lớp niêm mạc
hoặc một phần lớp dưới niêm mạc
Nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộ về kĩ thuật nội
soi ra đời như: JNET, KUDO, NICE... giúp tăng cường khả năng chẩn đoán
ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm ( EMR ) là một phương
pháp điều trị chuẩn được lựa chọn với để điều trị ung thư đại trực tràng sớm
đã được chẩn đoán rõ ràng mà vẫn bảo tồn được đại trực tràng. EMR là kỹ
thuật cắt qua nội soi các tổn thương tân sản dạng phẳng hoặc không có cuống
khu trú ở lớp bề mặt của đại trực tràng. EMR có thể áp dụng điều trị triệt để

1.

Mô tả đặc điểm nội soi ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai

2.

đoạn sớm tại bệnh viện Bạch Mai
Mô tả kết quả điều trị cắt tách dưới niêm mạc của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
I.1.

Dịch tễ học
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư

mắc hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, phần lớn xảy ra ở
các nước phát triển, trong đó tỉ lệ mắc cao nhất ở Australia, New
Zealand, các nước Châu Âu và Bắc Mỹ. Tỉ lệ thấp nhất ở Tây Phi, các
nước ở Châu mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á có tỉ lệ mắc trung bình.
UTĐTT nam mắc cao hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ 1,4/1. Ở Việt nam, theo số
liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu, mỗi năm Việt Nam
có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnh nhân chết do bệnh ung thư đại

▪

Chế độ ăn
Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều năng lượng, ít chất xơ dường

như làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc bổ sung calci và sử dụng thường
xuyên aspirin có thể làm giảm khả năng xuất hiện polyp và UTĐTT. Các
vitamin A, C, D và E không ngăn ngừa sự hình thành pôlíp.


10

▪

Những bệnh lý viêm loét đường ruột
Viêm loét đại tràng: Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền căn

viêm loét đại tràng mạn tính. Nguy cơ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời
gian khởi phát và tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng và thời gian mắc bệnh.
Nguy cơ tích lũy là 2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau 30 năm.
Bệnh Crohn: Bệnh Crohn cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh
UTĐTT, khả năng mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần.
▪

Yếu tố cơ địa
Tiền căn gia đình: Khoảng 15% các trường hợp UTĐTT có người

thân thuộc mối quan hệ thứ nhất bị bệnh UTĐTT, những người này có
nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 2 lần so với người bình thường.
Những thay đổi về gen: Những rối loạn về gen do di truyền hoặc

những công nhân trong ngành công nghiệp cao su, thuộc da và dệt [10].
II.

SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư đã
có tiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa
hẹn.Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2
nhóm gen: gen sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư
(suppressor). Hai loại gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò
quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào
và quá trình chết theo chương trình của tế bào (apoptosis), nhằm giúp
cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Trong đó các gen sinh ung thư, kiểm
soát theo hướng tích cực, mã hoá những Protein truyền những tín hiệu
phân bào. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín
hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh
bệnh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư, mã
hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu
ky phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G1, các gen kháng ung thư


12

còn có chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo
chương trình, khi các gen kháng ung thư bị bất hoại do đột biến sẽ làm
biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính [11].
▪

- Gen sinh ung thư (oncogenes):
Gen RAS: Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là


trong giới hạn bao gồm hãm chu ky tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa
chữa DNA, chết theo chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế
bào…do vậy người ta coi gen P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển
bình thường. Các nghiên cứu cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai
đoạn di căn có đột biến gen P53, tỉ lệ đột biến gen P 53 chiếm 70-75%.
Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh.
+ Gen DCC (Deleted in colorectal cancer)
Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở cánh tay dài của
nhiễm sắc thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại trực tràng, 47% các u
tuyến lớn ung thư hóa. Một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trực
tràng có tổn thương đột biến gen DCC có liên quan bệnh ở giai đoạn
muộn, tiến triển, di căn xa tiên lượng xấu. Một nghiên cứu khác chỉ ra
gen DCC có vai trò tiên lượng, các ung thư đại tràng giai đoạn sớm giai
đoạn II, nếu có mất gen DCC thì sẽ có hiệu quả nếu bệnh nhân được điều
trị hóa chất bổ trợ [11].
+ Gene SMAD4 và SMAD2.
Đây là gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể
18. SMAD4 được tìm thấy 10%-15% ung thư đại trực tràng, trong khi
SMAD2 tìm thấy
III.3. Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng:

Hình 2: Manh tràng và ruột thừa [12]
-

-

Manh tràng:
Là phần đại tràng nằm dưới van hồi manh tràng, nằm ở hố chậu phải,
dài 6 - 7cm và đường kính khoảng 7cm.
Ruột thừa
Hình con giun dài 3 - 13 cm, phát xuất từ bờ trong của manh tràng,
nơi gặp nhau của ba dãi cơ dọc. Ruột thừa hướng xuống dưới, lòng ruột

-

thừa thông với lòng manh tràng bằng một lỗ là lỗ ruột thừa.
Đại tràng


16

Là phần tiếp theo của đại tràng hình chữ U ngược ôm lấy hỗng
tràng và hồi tràng, người ta chia làm bốn đoạn.
• Đại tràng lên: nằm bên phải của ổ bụng, dính vào thành bụng sau bằng
mạc dính đại tràng lên. Từ dưới đi lên trên đến dưới gan thì gập góc tạo
nên góc gan hay góc đại tràng phải, nối tiếp với đại tràng ngang.
• Đại tràng ngang: chạy từ phải sang trái, hơi lên trên đến dưới lách tạo
nên góc lách hay góc đại tràng trái. Đại tràng ngang được treo vào thành
bụng sau bằng một mạc treo gọi mạc treo đại tràng ngang. Mạc treo đại

rối, trong đó các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ [12].
III.4. Mạch máu đại tràng:
- Mạch máu đại tràng phải: gồm những nhánh bên của động mạch
mạc treo tràng trên là động mạch đại tràng giữa, động mạch đại
-

tràng phải và động mạch hồi đại tràng.
Mạch máu đại tràng trái: phát sinh từ động mạch mạc treo tràng
dưới. là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trong hai lá của mạc
dính đại tràng trái và mạc treo đại tràng sigma, tận cùng bằng động
mạch trực tràng trên. Trên đường đi, động mạch mạc treo tràng dưới
cho các nhánh bên là động mạch đại tràng trái nối với động mạch

IV.

đại tràng giữa và các động mạch đại tràng sigma.
Ngoài ra, trực tràng và ống hậu môn còn nhận máu từ động mạch

trực tràng giữa và dưới, xuất phát từ động mạch chậu trong [12].
CHẨN ĐOÁN
IV.1. Triệu chứng lâm sàng
4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bo qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen
đại tiện, thay đổi giờ đại tiện, số lần đại tiện trừ vài lần đến vài chục lần
trong ngày. Bệnh nhân có thể bị táo bón, bị đại tiện phân long hoặc táo
bón và đại tiện phân long.


18


19

Kỹ thuật nội soi hình ảnh dải ánh sáng hẹp NBI được phát triển bởi
hãng OLYMPUS - Nhật Bản. Công nghệ NBI cho phép quan sát các mô với
độ chi tiết cao hơn bằng cách giả lập nhuộm màu các mô.Trước đây với công
nghệ nội soi bình thường (dùng dây cáp quang Fiber hoặc nội soi truyền hình
ánh sáng phổ dải rộng) để quan sát các biến đổi bất thường ở các tổ chức mô
một cách chi tiết trong các chuẩn đoán đòi hoi độ chính xác cao như chuẩn
đoán ung thư sớm người ta có thể nhuộm màu mô bằng các hóa chất, tuy
nhiên phương pháp này là khó thực hiện và dễ dẫn đến nguy cơ bị mờ kính do
việc sử dụng hóa chất và giảm tuổi thọ của ống nội soi.
Để khắc phục điều này ở thế hệ các máy nội soi sử dụng công nghệ ánh
sáng phổ dải hẹp chúng tôi sử dụng các ánh sáng với một dải màu nhất định
nhằm đạt được sự tương phản tốt nhất của hình ảnh mô và niêm mạc qua đó
có thể tái tạo được chi tiết nhất các biến đổi bất thường trong cấu trúc trên bề
mặt niêm mạc và mạng lưới mạch máu nằm trong niêm mạc. Hai dải màu
trong NBI đó là xanh nước biển (390-445mm) và xanh lá cây (530-550mm)
được hấp thụ mạnh bởi Hemoglobin. Với ưu thế này các máy nội soi sử dụng
công nghệ NBI có ưu thế tuyệt đối trong việc theo dõi và chuẩn đoán ung thư
sớm dựa trên những biến đổi nho nhất của niêm mạc và cấu trúc mô và mạch
máu trên bề mặt.
Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp giúp phát hiện sớm tại đại trực tràng:
viêm loét, dị sản, loạn sản, ung thư sớm, phát hiện các polyp và giúp phân
biệt polyp lành tính, ác tính; các tổn thương dạng loét nghi ngờ ung thư, giúp
cho việc chẩn đoán và điều trị được kịp thời, nâng cao chất lượng sống và tuổi
thọ của người bệnh.


20

bóng màu hơi xanh qua thành ruột do lá lách đè vào, đây là mốc
có thể xác định vị trí máy soi
Đại tràng ngang: Đặc trưng bởi lòng hình tam giác với các nếp van rõ
rệt. Niêm mạc mịn màng sáng bóng và có hình dạng rõ ràng nhất.


21

Đường đi qua gan có thể nhìn thấy bóng gan có màu hơi xanh đè vào
ruột. Diện bề mặt tiếp xúc giữa gan và góc đại tràng lớn hơn so với bề
mặt lách
▪Đại tràng lên: Đại tràng lên có lòng rộng nhất, chủ yếu hình tam giác tương tự
đại tràng ngang. Sau khi qua góc gan thường đã có thể thấy van Bauhin
như một nếp van hình cánh cung màu vàng có một vết lõm trung tâm.
Niêm mạc và mạng lưới mạch máu trong lòng đại tràng lên giống như
đại tràng sigma
▪Hồi manh tràng: Van hồi manh tràng có nhiều dạng khác nhau trên nội soi: có
thể hơi nhô ra màu vàng đặc biệt là khi mở hướng tới manh tràng hoặc
như một nhú nhô vào trong lòng luôn mở có thể thấy hồi tràng. Một số
trường hợp van nổi gồ như một polyp.
▪Hồi tràng: Trên nội soi có thể quan sát hồi tràng khoảng 10-15cm. Khẩu kính
nho hơn đại tràng, niêm mạc khác biệt so với đại tràng, không còn nếp
gấp, thường mềm mại hơn, có hạt, có thể có các nang bạch huyết tăng
sản lành tính ( mảng peyer) như những hạt giống polyp.


22

* UTDD giai đoạn sớm
Mô ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn

Loại
Đặc điểm
Pit
Pattern
I
Lỗ hình tròn.
II
Lỗ hình sao hay hình nhú
III S
Lỗ hình tròn nhỏ hoặc hình ống (nhỏ hơn I).
III – L Lỗ hình tròn lớn hay hình ống lớn (lớn hơn loại I)
IV
V

Lỗ phân nhánh.
Lỗ không thành dạng đặc biệt.
Bảng 1: Phân loại Pit Pattern theo Kudo

Các tác giả cũng đề nghị cách phân loại khác tùy ý thích của từng
chuyên gia


24

Hình 3: Hình ảnh phân loại Pittern trên nội soi

▪

Phân loại hình ảnh học theo Paris


Phân bố không đều

Vùng vô mạch
Các mạch máu dày
lên gián đoạn

Kiểu bề
mặt

Chấm, sáng/tối đều
đặn
Tương đồng với niêm
mạc bình thường

Đều đặn ( dạng ống/phân
nhánh/ nhú )

Không đều
Ẩn đi

Vùng vô định hình

Kiểu mô
bệnh học
có thể

Tổn thương tăng sản

Tổn thương loạn sản
trong niêm mạc độ thấp