B Y T
TRNG I HC Y H NI

INH TH M DUNG

NHậN XéT TìNH TRạNG QUảN Lý ĐA YếU Tố ở
BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 ĐIềU TRị
NGOạI TRú TạI KHOA NộI TổNG HợP BệNH VIệN
E Hà NộI

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI 2017


B Y T
TRNG I HC Y H NI

INH TH M DUNG

NHậN XéT TìNH TRạNG QUảN Lý ĐA YếU Tố ở
BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 ĐIềU TRị
NGOạI TRú TạI KHOA NộI TổNG HợP BệNH VIệN
E Hà NộI
Chuyờn ngnh: Ni Ni tit
Mó s: CK 62722015
LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRUNG QUN

H NI 2017

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đinh Thị Mỹ Dung, học viên CKII khoá 29, chuyên ngành Nội –
Nội tiết, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS.TS. Đỗ Trung Quân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Đinh Thị Mỹ Dung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tình hình đái tháo đường........................................................................3
1.1.1. Tình hình đái tháo đường trên thế giới.............................................3
1.1.2. Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam.............................................3
1.2. Chẩn đoán đái tháo đường .....................................................................4
1.3. Phân loại đái tháo đường ........................................................................4
1.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường..................................................7
1.5. Các biến chứng của đái tháo đường type 2...........................................10
1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ.............................................................10
1.5.2. Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường.....................................12
1.5.3. Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.....................15
1.5.4. Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ [7], [22]...................................17

3.2. Kết quả kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ....................................43
3.2.1. Kết quả kiểm soát glucose máu đói và HbA1c...............................43
3.2.2. Đặc điểm về huyết áp......................................................................44
3.2.3. Kết quả kiểm soát BMI...................................................................44
3.2.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu............................................................45
3.2.5. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch 2 chi dưới và điện tim...........46
3.2.6. Mức độ kiểm soát đa yếu tố............................................................47
3.2.7. Đánh giá về một số biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.........................48
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đa yếu tố..................................52
3.3.1. Liên quan giữa kiểm soát đa yếu tố với tuổi và giới.......................52
3.3.2. Liên quan kiểm soát đa yếu tố với thời gian mắc bệnh..................54


3.3.3. Liên quan giữa mức độ kiểm soát đa yếu tố với trình độ học vấn..55
3.3.4. Liên quan giữa HbA1c với một số biến chứng...............................55
3.3.5. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc...................................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................61
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................61
4.1.1. Đặc điểm về tuối và giới.................................................................61
4.1.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh.............................................61
4.1.3. Trình độ học vấn.............................................................................62
4.2. Kết quả kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.........................62
4.2.1. Kiểm soát glucose máu đói và HbA1c............................................62
4.2.2. Kiểm soát huyết áp..........................................................................64
4.2.3. Đặc điểm về chỉ số khối của cơ thể................................................65
4.2.4. Kiểm soát lipid máu........................................................................66
4.2.5. Đặc điểm về Doppler mạch 2 chi dưới và điện tim........................67
4.2.6. Tỷ lệ BN kiểm soát đạt các yếu tố HbA1c, lipid máu, HA, BMI...67
4.2.7. Đặc điểm một số biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.............................68
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ type 2....72

Bảng 3.14. Liên quan mức độ kiểm soát đa yếu tố với trình độ học vấn........55
Bảng 3.15. Liên quan giữa HbA1c với microalbumin niệu............................55
Bảng 3.16. Liên quan giữa HbA1c với biến võng mạc...................................56
Bảng 3.17. Đặc điểm sử dụng thuốc đái tháo đường......................................56
Bảng 3.18. Đặc điểm sử dụng insulin.............................................................57
Bảng 3.19. Các loại thuốc điều trị HA............................................................57
Bảng 3.20. Số loại thuốc điều trị huyết áp......................................................58


Bảng 3.21. Các loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu.....................................58
Bảng 3.22. Liên quan glucose máu, HbA1c và tuân thủ điều trị....................59
Bảng 3.23. Liên quan giữa kiểm soát HA và điều trị......................................60
Bảng 3.24. Liên quan giữa lipid máu và điều trị.............................................60
Bảng 4.1. Tỷ lệ BN với các mức kiểm soát HbA1c của một số tác giả..........63
Bảng 4.2. Bảng giá trị trung bình HATT và HATTr của một số tác giả..........65
Bảng 4.3. Giá trị trung bình của các thành phần lipid theo các tác giả...........67
Bảng 4.4. So sánh nghiên cứu về tỷ lệ microalbumin niệu với các tác giả khác....69


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi và giới..........................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN dựa vào thời gian mắc bệnh...................................41
Biểu đồ 3.3. Phân bố về trình độ học vấn.......................................................42
Biểu đồ 3.4. Kết quả kiểm soát glucose máu đói và HbA1c...........................43
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ RLLP máu theo các thành phần lipid................................45
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về Doppler mạch 2 chi dưới.......................................46
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm về điện tim..................................................................47
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu, HbA1c, lipid máu
theo ADA 2014...........................................................................48
Biểu đồ 3.9. Phân bố về microalbumin niệu...................................................48

Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm
đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [4], [5]. Qua nghiên cứu của
Diabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước
ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đó xảy ra nhiều biến
chứng nặng nề cho bệnh nhân [6]. Đã có nhiều mô hình giáo dục bệnh nhân
như các câu lạc bộ ĐTĐ của các khoa Nội tiết. Tuy nhiên mô hình này còn
chưa được áp dụng rộng rãi dẫn đến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn chưa


2

tốt. Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ, cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế: 78,8%
các đối tượng được phỏng vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ,
76,5% không biết gì về các biện pháp phòng bệnh [7].
Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm
soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam. Để điều trị tốt bệnh đái tháo
đường ngoài việc kiểm soát glucose máu lúc đói chúng ta phải kiểm soát đa
yếu tố gồm huyết áp, tình trạng lipid máu, HbA1c, chỉ số khối cơ thể,…và
tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân.
Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng quản lý đa
yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội
tổng hợp Bệnh viện E Hà Nội” với mục tiêu:
1.

Nhận xét tình trạng quản lý đa yếu tố gồm: glucose máu, HbA1c, huyết
áp, lipid máu, chỉ số khối của cơ thể ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
điều trị ngoại trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E.

2.


phố Hồ Chí Minh) vào năm 1990. Sau 10 năm tỷ lệ này ở các thành phố lớn là
4,1%; năm 2002 tăng lên 4,4% [7]. Theo các số liệu điều tra của Viện Nội Tiết
trung Ương năm 2012, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn trong độ tuổi 30-69 là


4

5,42%[9]. Theo ước tính của hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 2014 thì Việt Nam có
khoảng 3,336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm một tỷ lệ khá cao trong khu
vực [10].
1.2. Chẩn đoán đái tháo đường [11]
Theo ADA - 2014 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1
trong 4 điều kiện sau:
- Glucose máu lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
trong 2 buổi sáng khác nhau. Hoặc:
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứng
lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân. Hoặc:
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (uống
nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 250 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l
(200mg/dl). Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (Xét nghiệm phải được làm ở phòng xét nghiệm sử
dụng phương pháp định lượng bằng sắc ký lỏng đã được chuẩn hoá. Nếu mức
tăng đường máu không rõ ràng thì cần làm nhắc lại).
1.3. Phân loại đái tháo đường [7], [12], [13]
- Đái tháo đường type 1 (tổn thương tế bào dẫn đến
thiếu insulin tuyệt đối)
+ Đái tháo đường type 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi. Bệnh có đặc
điểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thể kháng tiểu
đảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng glutamic acid
decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase và một số tự

 Stress
 Thói quen ăn nhiều và giàu đường đơn


6

 Dùng các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid)
 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 hoặc type 2 còn gặp nhiều khó khăn,
đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm. Các yếu tố có giá trị chẩn
đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu.
- Các type ĐTĐ đặc biệt khác:
+ Khiếm khuyết chức năng tế bào β do gen
 MODY 1: Nhiễm sắc thể thứ 20, HNF - 4α.
 MODY 2: Nhiễm sắc thể thứ 7, glucokinase.
 MODY 3: Nhiễm sắc thể thứ 12, HNF - 1α.
 MODY 4: Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF - 1
 AND ty lạp thể
+ Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen
 Đề kháng insulin type A
 Leprechaunism
 Hội chứng Rabson – Mendenhall
 ĐTĐ teo mỡ
+ Bệnh lý tụy ngoại tiết
 Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư
 Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy
+ Các bệnh nội tiết khác
 To đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết glucagon.
 U tiết aldosteron, các bệnh khác
 U tủy thượng thận, cường giáp.
+ Do thuốc, hóa chất

* Tăng huyết áp (THA)


8

ĐTĐ týp 2 và THA là 2 bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, chúng làm
gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận. THA có thể xuất hiện trước hoặc
sau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ THA của BN ĐTĐ
týp 2 tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể. THA ở người mắc bệnh
ĐTĐ có rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy các
biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn thương
nặng nề hơn do vậy đòi hỏi việc điều trị THA phải chặt chẽ hơn, mục tiêu kiểm
soát huyết áp ở người ĐTĐ phải thấp hơn ở người THA mà không có bệnh
ĐTĐ, đặc biệt trong những trường hợp có tổn thương thận. Kiểm soát huyết áp
là điểm cốt yếu trong phòng ngừa biến chứng tim mạch trong BN ĐTĐ vì có đến
3/4 số BN ĐTĐ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [14].
Một số đặc điểm THA trên BN ĐTĐ là [15]:
- Tăng nhạy cảm với muối natri.
- Thể tích tuần hoàn tăng.
- Thường THA tâm thu đơn thuần.
- Mất trũng về đêm của biểu đồ THA.
- Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp tư thế mỗi lần khám.
- Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu.
* RLLP máu
Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa
động mạch ở BN ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơ
biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ rối loạn
chuyển hóa lipid cao gấp 2 - 3 lần người không bị mắc bệnh ĐTĐ [16].
Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm HDL–C, tăng
LDL– C nhỏ đậm đặc.



10

hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới
và ĐTĐ xuất hiện. Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) cho thấy tỷ
lệ béo trung tâm chiếm tỷ lệ 39,6% [20].
Ở các nước phương Tây 80 - 90% BN ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béo
phì. Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan
rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [11],[21]. Tuy
nhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì ở BN ĐTĐ týp 2 ở Việt nam thấp hơn nhiều so
với các nước phương Tây. Béo phì đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tố
nguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ. Béo phì làm tăng nguy cơ mắc nhiều
bệnh lý. Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy
cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng gấp 3 lần so với người có
cân nặng bình thường. ĐTĐ, THA và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của
hội chứng chuyển hóa. Khi BN ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ mắc các
biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà tăng theo cấp số nhân.
Các yếu tố nguy cơ khác:
- Phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4 kg.
- Phụ nữ đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc mang thai.
- Trong gia đình có anh chị em bị bệnh ĐTĐ.
- Có cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ.
- Người cao tuổi từ 45 - 65 tuổi ít hoạt động
1.5. Các biến chứng của đái tháo đường type 2
Biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính:
Biến chứng cấp tính (hay gặp là hạ glucose máu) và biến chứng mạn tính
(mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn và biến chứng thần kinh).Biến
chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ. Thời



khác thông qua đánh giá tình trạng võng mạc có thể hiểu được chức năng
thận. Tình trạng bệnh lý mắt – thận hầu như luôn đi song song với nhau [22].
* Biến chứng thận do đái tháo đường
- Bệnh thận đái tháo đường là biến chứng nặng của ĐTĐ, là nguyên nhân
hàng đầu gây suy thận ở giai đoạn cuối ở châu Âu và Mỹ. Ở các nước đang
phát triển, 30 – 40% BN hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ (chủ
yếu là ĐTĐ type 2) [26]. Khoảng 3% BN ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán
có triệu chứng bệnh thận lâm sàng. Tỷ lệ bệnh cao nhất vào thời điểm bị
ĐTĐ 10 – 20 năm.
- Các giai đoạn của bệnh thận do đái tháo đường:
Theo Mogensen. CE (1989) đã mô tả bệnh thận đái tháo đường tiến triển
qua 5 giai đoạn [27]:
– Giai đoạn 1: Là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to. Nếu
điều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu bằng insulin triệu chứng này có thể
hồi phục sau vài tuần, vài tháng.
– Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lại
bình thường.
– Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệu
chứng có microalbumin niệu từ 20 – 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng
HA vừa phải.
– Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (> 500mg/ 24
giờ), có thể có hội chứng thận hư. MLCT giảm, tăng huyết áp. Nếu BN không
được kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 – 1,2 ml/ph.
– Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận còn 10 ml/phút
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, tăng HA, rối
loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ. Tiến
triển của bệnh thận ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểm



Đầu xương bàn chân thứ nhất, thứ 2, thứ 3
Hai điểm ở lòng bàn chân và một điểm ở gót chân
Đánh giá: Rối loạn cảm giác nông khi mất 2/10 vị trí cảm nhận
Tổn thương thần kinh ngoại vi khi mất trên 4/10 vị trí
Sự kết hợp của giảm nhạy cảm cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thể
cùng các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xương
bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét.
Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại vi,
tổn thương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan.
+ Bệnh thần kinh tự động tim:
Triệu chứng lâm sàng: nhịp tim khi nghỉ nhanh > 100 lần/phút, NMCT
không triệu chứng, hạ huyết áp tư thế.
+ Biến chứng thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm co thắt thực
quản, dạ dày. Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượng vị,
buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón xen kẽ từng đợt.
+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục
 Bệnh thần kinh bàng quang: Biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái
 Bệnh thần kinh hệ sinh dục:
Nam giới: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm
Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất
cảm giác kích thích tình dục.
+ Bệnh thần kinh vận mạch: