BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

ĐỒNG THỊ HẰNG PHƯƠNG

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN VI RÚT B MẠN
TÍNH ĐANG ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

ĐỒNG THỊ HẰNG PHƯƠNG

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN VI RÚT B MẠN
TÍNH ĐANG ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT
Chuyên ngành: Y học gia đình

Ribonucleic Acid

VGVRB

Viêm gan vi rút B

VRVGB

Vi rút viêm gan B

WHO

World Health Organization


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VI RÚT VIÊM GAN B.............................................3
1.1.1. Cấu trúc và hình thái của VRVGB....................................................3
1.1.2. Hệ thống kháng nguyên và kháng thể của HBV...............................4
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm VRVGB.........................................6
1.1.4. Dịch tễ học........................................................................................7
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH............9
1.2.1. Các khái niệm [6]..............................................................................9
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng CHB..............................................................10
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng CHB......................................................11
1.2.4. Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn tính...........................................12
1.2.5. Điều trị VGVRB mạn tính..............................................................12

3.1.3. Tình trạng hôn nhân........................................................................32
3.1.4. Nghề nghiệp....................................................................................32
3.1.5 Thu nhập...........................................................................................33
3.1.6. Khu vực sinh sống...........................................................................33
3.1.7. Thời gian mắc bệnh.........................................................................33
3.1.8. Tiền sử gia đình...............................................................................34
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ VGVRB MẠN TÍNH..................................................34
3.2.1. Lâm sàng.........................................................................................34
3.2.3. Điều trị............................................................................................36
3.1.3. Chất lượng cuộc sống của BN CHB...............................................36


3.1.4. Liên quan giữa CLCS và một số yếu tố..........................................38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chỉ định điều trị......................................................13
Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị của APASL 2015 .....................................14
Bảng 2.1. Thông tin biến số nghiên cứu...................................................27
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới..............................31
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh............................34
Bảng 3.5. So sánh điểm SKTC ở 2 thời điểm nghiên cứu........................36
Bảng 3.6. Phân loại điểm sức khỏe thể chất.............................................36
Bảng 3.7: So sánh điểm SKTT ở 2 thời điểm nghiên cứu........................37
Bảng 3.8: Phân loại điểm SKTT...............................................................37

nhiễm phổ biến nhất. Ước tính có ít nhất 2 tỷ người, khoảng một phần ba dân
số thế giới, đã bị nhiễm VRVGB. Khoảng 240 triệu người, hay 6% dân số thế
giới, bị nhiễm HBV mạn tính , trong đó 75% tổng số bệnh nhân thuộc khu
vực Châu Á – Thái Bình Dương . Nhiễm VRVGB mạn tính là một vấn đề sức
khỏe cộng đồng nghiêm trọng trên toàn cầu. Ước tính có trên một triệu người
chết mỗi năm do bệnh gan mạn tính liên quan đến VRVGB, chủ yếu vì biến
chứng của xơ gan và ung thư gan .
Điều trị viêm gan vi rút B (VGVRB) mạn tính là một giải pháp quan
trọng nhằm giảm thiểu gánh nặng bệnh tật. Mục tiêu chính của việc điều trị
VGBM hiện nay là ức chế quá trình nhân lên của vi rút, ngăn chặn quá trình
tiến triển của bệnh, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong cũng như nâng cao chất
lượng cuộc sống. Hiện nay có 2 nhóm thuốc điều trị VGVRB mạn tính chính
là: nhóm các thuốc điều hòa miễn dịch và nhóm dẫn chất đồng đẳng
nucleoside /nucleotide. Các thuốc Nucleos(t)ide là thuốc kháng vi rút an toàn
và hiệu quả, và chúng là khuyến cáo đầu tay để điều trị VGVRB mạn tính bởi
hầu hết các hướng dẫn .
Điều trị VGVRB mạn tính là một quá trình lâu dài, người bệnh phải đối
mặt với nhiều khó khăn về kinh tế, xã hội, tâm lý cũng như thể chất, có thể
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và kết quả đầu ra về sức khỏe. Bởi vậy, hiệu
quả của điều trị VGVRB mạn tính không chỉ dựa trên các chỉ số về lâm sàng
mà còn phải quan tâm đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đặc biệt bác
sĩ gia đình với mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn diện đòi hỏi phải quan tâm
đến cả chất lượng cuộc sống cả về thể chất, tinh thần và tâm lý xã hội của
người bệnh. Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về chất


2

lượng cuộc sống của người bệnh VGVRB mạn tính. Hiện nay có nhiều công
cụ đánh giá CLCS như bộ câu hỏi HAQ (Health Assessment Questionaire),

 Vỏ bọc ngoài: Dày khoảng 7nm, gốm 2 lớp lipoprotein trong đó có 3
loại protein, đều có chung một quyết định kháng nguyên là HBsAg.
- Protein chủ yếu chiếm tỷ lệ cao nhất gồm 226 aa, mã hóa bởi gen S,
gen này quyết định kháng nguyên HBs.
- Protein trung bình mã hóa bởi gen tiền S2 + S, có 281 aa, mang các
quyết định kháng nguyên HBs và tiền S2 có khả năng gây miễn dịch
cao, chứa một điểm cảm thụ với albumin trùng hợp hóa giữ vai trò
quan trọng trong sự xâm nhập của vi rút vào tế bào gan.
- Protein lớn 389-400 aa, tùy thuộc typ huyết thanh, mã hóa bởi các gen
tiền S1 + tiền S2 + S mang quyết định kháng nguyên HBs, tiền S1 và
tiền S2 đóng vai tò quan trọng trong việc kết hợp HBV với tế bào gan
qua trung gian cảm thụ đặc biệt.
 Nucleocapside: Dày khoảng 27-28 nm, hình thành bởi nhiều mẩu của
protein chưa 183 aa, mã hóa bởi gen C (core: lõi) mang quyết định
kháng nguyên HBc (HBcAg). Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) hình
thành do quá trình phân tách của protein lớn hơn mã hóa bởi gen tiền C.


4

 Lớp trong cùng chứa:
- Genome của HBV (DNA).
- Men DNA polymerase có khả năng phiên mã ngược.
- Men proteinkinase có khả năng phospho hóa các protein của
nucleocapside.
- Các loại protein nhỏ khác bám vào DNA chức năng còn chưa rõ.
- Genome của HBV là một phân tử DNA vòng cấu trúc kép không hoàn
toàn, dài khoảng 3200 nucleotid .

Hình 1.1: Cấu trúc vi rút viêm gan B

B cấp IgM anti-HBc là kháng thể được hình thành sớm nhất và thường được
sử dụng để chẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cấp tính. HBsAb typ IgM còn có
ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán viêm gan B cấp giai đoạn cửa sổ khi
HBsAg đã âm tính và HBsAb, HBcAb typ IgG chưa xuất hiện .
1.1.2.3. Kháng nguyên e HBeAg và kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe)
Có giá trị tiên lượng lâu dài, cho phép xác định nguy cơ mạn tính hóa,
khả năng lây nhiễm cũng như chẩn đoán phân biệt người lành mang vi rút và
người mắc viêm gan mạn tiến triển .


6

HBeAg là kháng nguyên e viêm gan B. Nó phản ánh tính lây nhiễm
của bệnh, HBeAg (+) chứng tỏ nhiễm trùng ở giai đoạn sớm và đang hoạt
động mạnh .
HBeAb (Anti-HBe) là kháng thể e viêm gan B. Nó thường xuất hiện
vào giai đoạn cuối của viêm gan cấp và tồn tại lâu dài, thường tới 1-2 năm sau
viêm gan đã hồi phục. Sự chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg thành anti-HBe
là dấu hiệu tiên lượng tốt nói lên có sự đáp ứng miễn dịch .
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm VRVGB
- Giai đoạn dung nạp miễn dịch: đặc trưng bởi sự vắng mặt các triệu
chứng sinh hóa của bệnh gan (như mức độ transaminase cao), mặc dù bằng
chứng về sự sao chép của VRVGB hoạt động biểu hiện bởi sự hiện diện của
HBsAg và HBV-DNA trong huyết thanh. Thời gian của giai đoạn này có thể
kéo dài từ vài tuần đến 40 năm ở các quần thể và cá nhân khác nhau. Sinh
thiết gan thường không có tổn thương viêm và xơ .
- Giai đoạn thải trừ miễn dịch: Sau một thời gian HBeAg (+), dung nạp
miễn dịch của cơ thể mất và cơ thể bắt đầu tăng đáp ứng miễn dịch chống lại
sự nhân lên của vi rút trong tế bào gan. Ở giai đoạn này, HBV-DNA huyết
thanh vẫn cao nhưng dao động và từ từ giảm dần, trái lại nồng độ ALT tăng,

- Vùng lưu hành dịch cao là những nơi có tỷ lệ mang VRVGB trên 7%
dân số như Đài Loan (14,5%), Trung Quốc 9,5%, Khu vực Đông Nam Á
11,9%, vùng Amazon 8%, Bắc Phi 10% .
- Vùng lưu hành dịch trung bình gồm những nước có tỷ lệ mang
VRVGB từ 2-7% dân số như Indonesia 5,2%, Ấn Độ 5%, Bắc Mỹ Latinh 22,5% ...
- Vùng lưu hành dịch thấp là những nước có tỷ lệ mang VRVGB dưới
2% như: Nhật Bản 1,3%, Australia 0,1%, vùng Caribe 0,1-1,6%, khu vực
Nam Mỹ-Latinh 0,5-1,6%


8

Hình 1.2: Bản đồ phân vùng dịch tễ viêm gan vi rút trên thế giới
1.1.4.2. Dịch tễ nhiễm VRVGB tại Việt Nam
Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization = WHO) Việt
Nam cũng như các nước khu vực Đông Nam Á là quốc gia nằm trong vùng có
tỷ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới , tỷ lệ mang HBV trong cộng đồng dân cư
là 15-25% dân số tuỳ theo từng đối tượng . Hàng năm, có khoảng 20.000
người Việt Nam mắc viêm gan với tỷ lệ tử vong từ 0,7- 0,8% .
Tại thành phố Hồ Chí Minh theo tổng hợp các nghiên cứu về dịch tễ cho thấy
tỷ lệ nhiễm HBsAg (+) dao động từ 7,8% - 17,8% .
Theo Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự, tỷ lệ HBsAg (+) ở nhóm người
khoẻ bình thường là 11%, ở phụ nữ có thai là 10,6%, ở các bệnh nhân viêm
gan và ung thư tế bào gan là 37% và 66,2% . Một số nghiên cứu khác cho
thấy tỷ lệ HBsAg (+) trong cộng đồng dân cư vào khoảng 10-20%

.

Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm VRVGB ở
người bình thường, mặc dù mỗi nghiên cứu chỉ ở một vài nhóm đối tượng tại

Viêm gan B khỏi: là nhiễm VRVGB trước đó với HBsAg (-) và antiHBs (+)


10

Giai đoạn cấp tính trầm trọng và bùng phát viêm gan B: Nồng độ
aminotransferase tăng cao liên tiếp hơn giới hạn trên của nồng độ bình thường
10 lần và vượt qua giới hạn này 2 lần.
Viêm gan B tái phát: Tái xuất hiện viêm gan B tiến triển ở những người
có HBsAg bất hoạt hoặc viêm gan B sau khi khỏi.
Thanh thải HBeAg: HBeAg giảm dần ở những người trước đó có
HBeAg dương tính.
Chuyển đổi HBeAg trong huyết thanh: Giảm dần HBeAg và xuất hiện
anti- HBeAg ở những người mà trước đó HBeAg dương tính và anti- HBeAg
âm tính.
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng CHB
Khoảng 2/3 bệnh nhân CHB khởi bệnh không rõ từ bao giờ, bệnh tiến
triển âm thầm lặng lẽ, không có triệu chứng lâm sàng và sinh hóa, số còn lại
khởi bệnh ngay sau khi viêm gan vi rút cấp kéo dài trên 6 tháng
- Toàn thân:
Với những trường hợp nhẹ và bệnh khởi phát âm thầm, các triệu chứng
thường không đặc hiệu và dễ bỏ qua như: đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi, đầy
bụng, chậm tiêu, ăn kém, phân lỏng … Khi mức độ hoạt động của bệnh tăng
dần, các triệu chứng ngày càng rõ như mệt mỏi, cơn mệt mỏi do hạ đường
huyết là dặc trưng của suy gan mạn, ngủ gà ban ngày, đêm mất ngủ, trí nhớ
giảm sút là hậu quả của tăng NH3 và các chất độc trong máu. Sốt nhẹ cho đến
sốt cao, gầy sút cân, giảm khả năng tình dục .
Da thường khô sạm, lông tóc móng có thể khô rụng và gãy. Sao mạch
hay gặp ở cổ và ngực, bàn tay son, môi và lưỡi đỏ, các triệu chứng này được
cho là thừa estrogen và serotonin gây nên. Dịch cổ trướng mức độ ít cũng có

tiến triển của bệnh .

-

Trong trường hợp viêm gan tối cấp bệnh cảnh hội chứng não gan với

rối loạn ý thức, hôn mê, các biểu hiện suy gan nặng: phù, cổ trướng, gan
lách to.
- Các biểu hiện ngoài gan (10-20%):
+ Đau khớp, viêm khớp.
+ Viêm nút động mạch, viêm màng ngoài tim, cao huyết áp, suy tim, viêm
thận có biểu hiện đái máu (thường gặp ở trẻ nhỏ), ban ngoài da.
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng CHB
–

Định lượng nồng độ HBV-DNA: đánh giá tình trạng virus nhân lên.

–

Xét nghiệm sinh hoá, huyết học: AST, ALT, bilirubin, Creatinin,
albumin máu, công thức máu, đông máu cơ bản (trong đó, ALT là quan
trọng nhất).


12

–

Siêu âm gan phát hiện kích thước tính chất của gan, tình trạng xơ gan
… (chẩn đoán loại trừ u gan).



13

bằng chứng cho rằng ức chế vi rút trong máu có thể làm giảm nguy cơ phát
triển ung thư gan nguyên phát.
Tuân thủ điều trị của BN là một trong những điều kiện để đạt hiệu quả
điều trị cao nhất. Đặc biệt trong điều trị CHB bằng các thuốc ức chế vi rút
dạng uống mà không tuân thủ điều trị tốt thì đáp ứng điều trị không những
không tốt mà còn làm tăng nguy cơ kháng thuốc .
1.2.5.2. Tiêu chuẩn điều trị
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chỉ định điều trị
VBVRB mạn tính có HBeAg(+)

VGVRB mạn tính có HBeAg(-)

• HBsAg (+)> 6 tháng

•

HBsAg (+) > 6 tháng

• DNA-HBV > 105 copies/ml

•

DNA-HBV > 104 copies/ml

• ALT ↑ (≥ 2 lần bình thường) liên


Đáp ứng virus: HBV-DNA không phát hiện bằng PCR, hoặc

HBeAg (+) thành (-).
–

Không đáp ứng tiên phát (không áp dụng cho trường hợp điều trị

interferon): sau 6 tháng điều trị nồng độ DNA-HBV giảm ít hơn 2
logcopies/ml.
–

Tái phát: sau kết thúc điều trị trên 4 tuần nồng độ DNA-HBV tăng

> 1 logcopies/ml.
–

Đáp ứng mô học: điểm viêm giảm 2 điểm, không có xơ hoá nặng

thêm so với trước điều trị.


14

–

Đáp ứng hoàn toàn: đáp ứng cả về sinh hoá, virus và mất HBsAg.
1.2.5.3. Các hướng dẫn điều trị

Có nhiều hướng dẫn điều trị CHB hiện nay:
- Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á – Thái Bình

Xem xét sinh thiết gan nếu BN >40
tuổi và điều trị nếu điểm viêm trung

>5

bình hoặc có xơ hóa
Tăng 2-5 lần Điều trị nếu enzyme tăng tồn tại hoặc

>5

có nguy cơ xơ gan
Tăng > 5 lần Điều trị


15

HBeAg >4

Bình thường Không điều trị. Theo dõi HBV-DNA,

(-)

HBeAg, ALT 3-6 tháng.
>4

Tăng 1-2 lần Không điều trị. Theo dõi HBV-DNA,
HBeAg, ALT 3-6 tháng.
Xem xét sinh thiết gan nếu BN >40
tuổi và điều trị nếu điểm viêm trung



–

Chống chỉ định:

Chống chỉ định tuyệt đối: xơ gan mất bù, bệnh mạch vành nặng, động

kinh, bệnh tâm thần nặng, bệnh tuyến giáp chưa điều trị, phụ nữ có thai.


16

–

Chống chỉ định tương đối:

+ Thiếu máu: hemoglobin < 12g/dl ở nữ, < 13g/dlờ nam, bạch cầu

nhỏ.

–

Ưu điểm: tỉ lệ kháng thuốc rất thấp.

–

Thời gian dùng thuốc: khuyến cáo nên dùng lâu dài với nhóm
HBeAg(-) vả xơ gan, với nhóm HBeAg(+) khuyến cáo dừng thuốc 6


17

tháng sau khi có chuyển đảo huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới
ngưỡng phát hiện.
–

Tác dụng phụ: ít, độc tính trên thận khoảng 3% BN, kiểm tra creatinin
máu 3 tháng/lần.

Entecavir (Baraclude, Cavirel, Enteluok)
–

Chỉ định: điều trị VGVBMT cả nhóm HBeAg (+) và (-), xơ gan còn bù
và mất bù, bệnh nhân kháng thuốc lamivudin, adefovir.

–

Liều dùng: 0,5mg/ngày, với bệnh nhân kháng lamivudin liều tăng gấp


Tác dụng phụ: suy thận, hội chứng Fanconi.

c. Các phác đồ dùng thuốc
–

Đơn trị liệu: cách lựa chọn thuốc cần cân nhắc các yếu tố hiệu quả, an
toàn, nguy cơ kháng thuốc, giá thuốc.

–

Phối hợp thuốc: IFN-α hoặc pegIFN-α với lamivudin/lamivudin và
adefovir hoặc telbivudin.

Điều trị chung
- Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động thể lực trong đợt bệnh tiến triển.
- Thuốc kháng vi rút
- Các thuốc hỗ trợ tế bào gan: