HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(SYNDROME CORONARIEN AIGU)
Phần 2

V/ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
1. Những biện pháp chung đối với tất cả những hội chứng động mạch
vành cấp tính
Một sự đánh giá sơ khởi phải được thực hiện càng nhanh càng tốt và
điều trị tức thời phải được bắt đầu để làm giảm nhanh các triệu chứng, giới
hạn những thương tổn cơ tim và nguy cơ ngừng tim. Điều trị tổng quát sơ
khởi đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính gồm
có :
- Oxygène với lưu lượng cao.
- Nitroglycérine, thí dụ trinitrate glyceryl dưới lưỡi (thuốc viên hay
thuốc xịt).
- Aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền hay nhai, cho càng
nhanh càng tốt.
- Morphine định chuẩn bằng đường tĩnh mạch, để tránh làm an thần và
suy giảm hô hấp.
Tư thế ngồi sẽ là thoải mái hơn đối với đại đa số các bệnh nhân với
đau tim do thiếu máu cục bộ; trong vài trường hợp, tư thế nằm có thể gây
nên hay làm nặng cơn đau. Một chất chống mửa phải được xét đến, nhất là
nếu có sự hiện diện của nôn.
2. Điều trị những bệnh nhân với sự nâng cao của đoạn ST hay nhồi
máu cơ tim với bloc nhánh trái mới xảy ra
Mục tiêu là thực hiện một điều trị tái thông máu (traitement de
reperfusion) không chậm trễ ; mục đích là khôi phục sự cung cấp máu cho
cơ tim chưa bị thương tổn một cách không đảo ngược. Những nghiên cứu
lâm sàng đã xác nhận tính hiệu quả của điều trị tái tưới máu trong sự làm
giảm vùng bị nhồi máu, các biến chứng, và tỷ lệ tử vong sau khi bị nhồi

nhanh để cứu cơ tim và nguy cơ phẫu thuật trong những trường hợp này đặc
biệt cao.
Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị tái thông động mạch vành là sự
tái thông này phải đạt được càng nhanh càng tốt sau khi khởi đầu cơn đau.
Nguy cơ điều trị thay đổi rất ít với thời gian, nhưng những lợi ích giảm
nhanh và lợi ích tối đa được quan sát khi điều trị tái thông máu được thực
hiện trong giờ từ khi khởi đầu cơn đau.
b/ PTCA (ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE
PERCUTANEE)
Phương pháp được khuyến nghị để điều trị tái tưới máu trong trường
hợp STEMI là PTCA nguyên phát, miễn là phương pháp này có thể được
thực hiện trong 90 phút sau tiếp xúc y khoa đầu tiên. Một hình chụp động
mạch vành được thực hiện để nhận diện động mạch vành bị tắc, sau đó một
guide được đưa vào xuyên qua cục huyết khối (thrombus) gây tắc, cho phép
thiết đặt một quả bóng xẹp hơi (un ballon dégonflé) nơi bị tắc ; quả bóng này
sau đó được bơm phồng để tái mở động mạch. Việc thiết đặt một stent trong
đoạn động mạch bị tắc đã trở thành một việc làm thông thường nhằm làm
giảm nguy cơ hẹp trở lại ở nơi này.
Những lợi ích của PTCA là :
- Một sự tái thông máu đáng tin cậy động mạch bị tắc nơi phần lớn
các bệnh nhân.
- Một bằng cớ nhìn thấy được rằng động mạch bị tắc không chỉ đã
được mở trở lại, mà còn được mở ở một kích thước bình thường.
- Một nguy cơ xuất huyết quan trọng ít hơn so với điều trị tan huyết
khối.
Mặc dầu PTCA nguyên phát được làm cho có thể khả dụng hơn để
cho phép một điều trị tái thông máu đáng tin cậy, nhưng hạn chế chủ yếu là
sự cần thiết túc trực thường trực 24 giờ mỗi ngày của một phòng thông tim
với đầy đủ nhân viên (salle de cathétérisme staffée) và với một người thao
tác được huấn luyện về kỹ thuật này. Khi có vấn đề về một thời hạn để

tan huyết khối và những chống chỉ định thông thường. Phần lớn các chống
chỉ định này là tương đối ; một nhà lâm sàng có kinh nghiệm sẽ có thể quyết
định xem lợi ích của liệu pháp tan huyết khối có lớn hơn nguy cơ nơi một
bệnh nhân nào đó hay không. Bảng thứ ba liệt kê các loại thuốc tan huyết
khối hiện được sử dụng.
CÁC CHỈ ĐỊNH TIÊU BIỂU CỦA ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT
KHỐI ĐỐI VỚI MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH
Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ sau khi bị đau ngực gợi ý nhồi máu
cơ tim và :
- sự nâng cao của đoạn ST > 0,2 mV trong hai chuyển đạo trước tim
kế cận hay > 0,1 mV trong một hay nhiều chuyển đạo ngoại biên.
- Các sóng R nổi bật và sự hạ xuống của đoạn ST ở V1-V3 (nhồi máu
sau).
- Bloc nhánh trái mới xảy ra hay được giả định như thế.
CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỔ ĐIỂN CỦA TRỊ LIỆU TAN
HUYẾT KHỐI
Tuyệt đối :
- Tiền sử tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorrgique).
- Tai biến thiếu máu cục bộ não (AVC ischémique) trong 6 tháng qua.
- Thương tổn hay khối u của hệ thần kinh trung ương.
- Phẫu thuật quan trọng mới đây (trong 3 tháng), chấn thương sọ hay
chấn thương quan trọng khác.
- Xuất huyết nội tích cực (khác với kinh nguyệt) hay chảy máu đường
tiêu hóa trong tháng vừa qua.
- Lóc động mạch chủ (hay được nghi ngờ).
- Bệnh đông máu được biết.
Tương đối :
- Cao huyết áp đề kháng (HA thu tâm > 180mmHg).
- Tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT) trong 6 tháng qua.
- Điều trị kháng đông.

máu (được gợi ý bởi sự vắng mặt của những loạn nhịp tái tưới máu
(arythmie de reperfusion), nâng cao kéo dài của đoạn ST +/- đau ngực).
- liều lượng : 15 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi truyền 0,75 mg/kg
trong 1 giờ.
RETEPLASE (RAPILISIN)
- hiệu quả tương tự alteplase.
- cho thuốc đơn giản : hai mũi tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
- thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.
- Liều lượng: tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10 đơn vị rồi một liều trực tiếp
10 mg khác sau 30 phút
TENECTEPLASE (METALYSE)
- hiệu quả tương tự với alteplase.
- tiêm trực tiếp một liều duy nhất thích ứng với trọng lượng.
- thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.
- Liều lượng : 30-35 mg (6000-10.000 đơn vị) tùy theo trọng lượng
của bệnh nhân.
3/ Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI
Điều trị những triệu chứng này gồm có :
- Ngăn ngừa sự tạo thành một huyết khối mới, cục huyết khối này có
thể làm tắc động mạch và dẫn đến một thương tổn cơ tim, thậm chí sự lan
rộng của nó.
- Làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, đảm bảo cho các tế bào cơ tim
những khả năng sống còn tốt nhất trong những điều kiện cung cấp oxy và
glucose bị giới hạn.
a/ Ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối :
- Tiêm héparine trọng lượng phân tử thấp với liều điều trị (thích ứng
theo thể trọng).
- Bắt đầu cho clopidogrel (Plavix) (liều tấn công 300mg nhưng dự
kiến 600mg hay 900mg nếu cần một liều tấn công rất nhanh.
- Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, nhất là nếu PTCA sớm

nhóm nguy cơ cao, cần một bilan sớm với chụp động mạch vành, thường
nhất là trong lúc nhập viện.
3/ NHỒI MÁU CƠ TIM STEMI
Đối với những bệnh nhân với một nhồi máu loại STEMI, đã không
duoc điều trị bằng tái thông máu (traitement par perfusion) (ví dụ do một xử
trí muộn), một sự đánh giá nguy cơ bằng một trắc nghiệm gắng sức (épreuve
d’effort) có thể hữu ích, một khi bằng cớ tức thời của hoại tử cơ tim (ví dụ
sốt) đã biến mất và sau khi tất cả các biến chứng (ví dụ suy tim) đã được
điều trị một cách hiệu quả.
Mặc dầu một điều trị tan huyết khối đã được thực hiện, tuy vậy nơi
vài bệnh nhân, động mạch gay bệnh có thể vẫn còn bị hẹp nghiêm trọng hay
co một mảng không ổn định, và một PTCA có thể làm ổn định tình huống
này và làm giảm nguy cơ tái tắc của động mạch, và do đó làm giảm nguy cơ
tái phát của một nhồi máu cơ tim, của một ngừng tim và chết đột ngột. Một
trắc nghiệm gắng sức có thể phát hiện nguy cơ này nhưng không khá nhạy
cảm lẫn khá đặc hiệu trong bối cảnh này và có một khuynh hướng ngày càng
cao muốn thực hiện chụp động mạch vành trước khi xuất viện để nắm vững
nguy cơ. Vai trò của “PTCA được làm dễ” (một điều trị tan huyết khối tiên
khởi được tiếp theo sau bởi chụp động mạch vành sớm và một PTCA) vẫn
còn là một chủ đề gây tranh cãi và nhiều nghiên cứu mới đang được tiến
hành.
4/ CÁC LOẠN NHỊP THẤT BIẾN CHỨNG CÁC HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
Khi một loạn nhịp thất là biến chứng của một hội chứng động mạch
vành cấp tính, ý nghĩa của nó phải được diễn giải tùy theo bối cảnh của nó,
chủ yếu tùy theo những dữ kiện lâm sàng xác định và lúc xảy ra loạn nhịp.
Khi một ngừng tim (do rung thất hay tim nhịp nhanh thất không mạch) xuất
hiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau một nhồi máu cơ tim cấp tính loại STEMI
và khi sự đánh giá về sau không có biến chứng, nguy cơ một loạn nhịp về
sau rất thấp và được xác định bởi những yếu tố khác, như tầm quan trọng

chịu được ACE-inhibiteur, phải dự kiến một bloqueur des récepteurs à
l’angiotensine. Nếu sự thương tổn thu tâm của tâm thất trái được xác nhận
(fraction d’éjection 40% hoặc dưới) phải thêm một chất đối kháng của
aldostérone (thí dụ spirinolactone).
b/ CHOÁNG DO TIM
Choáng do tim bao gồm một hạ huyết áp nghiêm trọng với sự thiếu
hụt thông máu ngoại biên (déficit de la perfusion périphérique), thường kèm
theo phù phổi, một trạng thái chệnh choạng (ébriété) hay lú lẫn tâm thần,
gây nên bởi một sự thông máu não bộ tồi và một tình trạng thiểu niệu do
giảm thông máu thận. Tỷ lệ tử vong rất cao.
Vài bệnh nhân có thể được cải thiện với một điều trị bởi inotrope (thí
dụ dobutamine) nhưng điều này cần sự thiết lập và theo dõi bởi những thầy
thuốc của đơn vị điều trị tăng cường. Những điều trị khác như một contre-
pulsion động mạch chủ có thể hữu ích đối với vài bệnh nhân, nhưng lại nữa
phải dưới sự giám sát của ICU.
Khi một choáng do tim phát triển nơi một bệnh nhân sau một STEMI,
phải thực hiện một bilan chuyên khoa sớm, trong mục đích đánh giá khả
năng của một PTCA cấp cứu, bởi vì động tác này có thể cứu sống đối với
vài bệnh nhân trong tình huống này.
c/ NHỮNG LOẠN NHỊP KHÁC
Khi một rung nhĩ xảy ra trong bối cảnh của một hội chứng động mạch
vành cấp tính, điều đó thường chỉ cho thấy một mức độ suy tâm thất trái nào
đó : điều trị phải nhắm vào điểm này đồng thời kiểm soát nhịp hay tần số.
Khi một bloc nhĩ-thất xuất hiện trong bối cảnh một nhồi máu cơ tim
dưới (infarctus myocardique inférieur), bloc này thường được liên kết với
một hoạt động phế vị quá mức. Các phức hợp QRS thường hẹp và tần số có
thể không bị làm chậm quá. Phải điều trị những tim nhịp chậm có triệu
chứng (bradycardie symptomatique) trong tình huống này bằng atropine và
dự kiến một pacemaker tạm thời chỉ khi nào tim nhịp chậm và hạ huyết áp
kéo dài sau khi đã cho atropine. Một bloc hoàn toàn trong bối cảnh này

những bệnh nhân đã chịu một PTCA. Các guideline hiện nay khuyến nghị
một điều trị trong tối thiểu một năm.
Clopidrogel đơn độc có thể được sử dụng nơi những bệnh nhân không
dung nạp aspirine. Nơi những bệnh nhân phát triển rung nhĩ như là biến
chứng của suy động mạch vành, có một nguy cơ bổ sung bị tai biến huyết
khối nghẽn mạch phát xuất từ tâm nhĩ trái. Warfarine hiệu quả hơn aspirine
để ngăn ngừa sự tạo thành cục huyết khối trong tim và phải được cho bổ
sung hay thay thế điều trị kháng tiểu cầu.
2/ Bảo tồn chức năng tâm thất trái
Tiên lượng sau một nhồi máu cơ tim một phần được liên kết với mức
độ nghiêm trọng của sự loạn năng tâm thất trái. Một điều trị sau nhồi máu
bởi ACE-inhibiteur có thể làm giảm hiện tượng remodeling góp phần làm
giãn và suy tâm thất trái ; ngoài ra nếu có một suy tâm thất trái, sự sử dụng
các ACE-inhibiteurs với liều lượng đúng đắn có thể làm giảm nguy cơ và
mức độ nghiêm trọng của suy tim còn sót lại, cũng như nguy cơ tái phát nhồi
máu và tử vong. Một siêu âm tim với nghiên cứu chức năng của tâm thất trái
được chỉ định trong những ngày đầu sau hội chứng động mạch vành cấp tính
để đánh giá nguy cơ và nhận diện những bệnh nhân có nhiều cơ may nhất
hưởng được điều trị này. Phần lớn các bệnh nhân phải nhận một điều trị bởi
ACE-inhibiteurs trong những ngày đầu sau nhồi máu cơ tim.
3/ Làm giảm cholestérol
Một sự làm giảm bổ sung của nguy cơ có thể đạt được bằng một sự
làm giảm hiệu quả của nồng độ cholestérol trong máu, chủ yếu đối với nồng
độ của LDL-cholestérol. Các statines đã tỏ ra có khả năng làm giảm 30%
nguy cơ bị các tai biến động mạch vành về sau. Một chế độ giàu mỡ, giàu
các sợi và luyện tập thể dục đều đặn sẽ bổ sung một cách hiệu quả điều trị
bằng thuốc sự tăng lipide-huyết.
4/ Ngừng những thói quen hút thuốc
Để làm giảm nguy cơ, ít nhất điều thiết yếu là sửa chữa những yếu tố
nguy cơ có thể tránh được khác, như ngừng hút thuốc. Một sự đả thông tốt,