Đặt vấn đề
Bệnh hen phế quản (HPQ) đang ngày càng gia tăng, đã ảnh hưởng không
ít đến ngày công lao động hay học tập và giảm chất lượng cuộc sống [7]. Trong
những năm gần đây « nhiễm môi trường không những tác động đến những mặt
khác nhau của đời sống kinh tế xã hội, mà còn gia tăng đáng kể những bệnh
đường hô hấp đặc biệt là hen đã làm cho tình hình bệnh hen phế quản ở trên thế
giới nói chung và nước ta nói riêng đang trở lên hết sức phức tạp [3]. Tư lệ mắc
hen phế quản trong cộng đồng ngày càng tăng nhanh làm cho gánh nặng do hen
gây ra ngày càng lớn.
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) và chương trình phòng
chống hen toàn cầu (gọi tắt là GINA), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu
người mắc bệnh HPQ, chiếm khoảng 6-8% dân số ở người lớn và 10-12% ở trẻ
em dưới 15 tuổi [12]. ở Việt Nam theo điều tra của bộ môn MDLS Đại học Y Hà
Nội và khoa dị ứng MDLS bệnh viện Bạch Mai, kể từ năm 1961 đến nay tư lệ
lưu hành hen ở nước ta tăng gấp 3 lần, từ 2 % đến 5 % dân số cả nước.
Do đặc điểm khác biệt về sinh lý nên việc điều trị hen ở trẻ em có nhiều
điểm khác biệt với người lớn do đó GINA (Global Intiative for Asthma) đã đưa
ra phác đồ bậc thang điều trị hen phế quản riêng rẽ cho các đối tượng trẻ em từ
1- 5 tuổi và trên 5 tuổi [19 TL Anthony 1993]. Những tiến bộ trong lĩnh vực y
học, nhất là trong lĩnh vực y học dị ứng miễn dịch đã ngày càng làm sáng tỏ cơ
chế bệnh sinh trong hen. Việc xuất hiện nhiều thuốc mới, tác động đến các yếu
tố nguy cơ gây hen đã giúp cho việc kiểm soát và dự phòng hen ngày càng tiến
bộ và điều trị hen hiệu quả hơn.
Những năm gần đây tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang các bác sĩ
cũng rất quan tâm đến việc điều trị hen cho đối tượng trẻ em. Việc áp dụng nhiều
1
thuốc mới bên cạnh các thuốc điều trị kinh điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soát
hen tốt hơn trong điều trị hen nội trú ở khoa nhi và nhờ vậy đã cứu sống nhiều
trẻ em qua cơn hiểm nghèo cũng như rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân.
Tuy nhiên Tuyên Quang là một tỉnh miền núi, mặt bằng dân trí chưa cao cùng
với sự hiểu biết của nhiều người về hen còn rất hạn chế, việc sử dụng thuốc nói

1.1.2. Việt Nam:
Độ lưu hành hen ở nước ta hiện nay vẫn chưa có số liệu chính xác về tư lệ
hen, trong những năm qua một số tác giả Việt Nam ( Nguyễn Năng An, Lê Văn
Khang, Phan Văn Đoàn, Trịnh Văn Hùng- 2001) đã nghiên cứu tư lệ hen ở một
số địa phương ( Hải phòng, Hoà Bình, nghệ An, Lâm Đồng, thành phố Hồ Chí
Minh) điều tra bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp (8638 người), tư lệ hen
thấp nhất ở Đà lạt (1,1%) cao nhất ở Hoà Bình (5,35%) trung bình 4,1%. Hen
xảy ra nhiều nhất ở lứa tuổi 6 đến 15. Theo một điều tra mới do Nguyễn Năng
An và cộng sự tiến hành ở Thanh Trì và Khương Đình Hà Nội (2003), tư lệ mắc
3
hen trên 5,5%. Hen có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, tuy nhiên tư lệ mắc
hen ở các lứa tuổi và ở cả 2 giới không giống nhau. Hen nổi bật ở trẻ em, trong
đó ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [4].
á Việt Nam theo điều tra ban đầu của hội hen, dị ứng miễn dịch lâm sàng
Việt Nam tư lệ mắc bệnh hen trong cộng đồng 5% tương đương với 4 triệu người
và con số tử vong hàng năm không dưới 3000 người tư lệ này ngày càng tăng[3].
Tư lệ hen trẻ em: Năm 2000: 8-9%, năm 2004: 11-12%. Chi phí trực tiếp cho
điều trị tăng cao chưa kể chi phí gián tiếp do phải nhập viện, cấp cứu, nghỉ học,
đặc biệt có thể nguy hiểm đến tính mạng do các cơn hen kịch phát. Chính vì vậy
việc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết [4].
1.2. bệnh hen phế quản và các yếu tố liên quan
1.2.1. Định nghĩa hen phế quản:
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc
phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích
thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố
định, thuêng có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.[7]
1.2.2. Đặc điểm hen phế quản trẻ em
Về cơ bản hen phế quản ngời lớn và trẻ em không có gì khác biệt nhau
nhiều, tuy nhiên do đặc điểm phát triển của cơ thể ở các lứa tuổi nên HPQ trẻ em
cũng có nhiều nét riêng.

Nhiễm
trùng
+ HPQ do di truyn, tớnh di truyn trong hen chim ti 40-60 % cỏc
trng hp, B hoc M b HPQ thỡ nguy c mc HPQ con l 25%, c B v
M b mc HPQ thỡ t l mc HPQ ca con tng lờn 50% [14]
+ HPQ do ri lon tõm thn
+ HPQ do gng sc: mc no ú gng sc cú vai trũ duy nht l khi
ng triu chng
+ HPQ do thuc Aspirin v cỏc thuc chng viờm khụng Steroid. Cỏc
thuc ny lm cho hen nng thờm khong 4-28% hen ngi ln, him gp tr
em. Mt liu nh Aspirin hoc cỏc thuc chng viờm khụng Steroid cú th gõy
co tht ph qun rt mnh, gõy shock, mt ý thc v ngng th.[5], [9]
- Cỏc cht c ch h Adrenergic, cú th gõy co tht ph qun do lm
tng trng lc h Cholinergic. Cỏc thuc ny cng cú th lm tng gii phúng
cỏc cht trung gian t t bo mast khi cỏc receptor Adrenergic cú trờn b mt
t bo mast [9]
1.2.4. Phõn loi theo mc nng ca cn hen
Dựa vào triệu chứng lâm sàng để phân loại mức độ nặng của cơn
hen, nhằm tìm biện pháp can thiệp kịp thời.
6
Bảng 1.1. Phân loai mức độ nặng của 1 cơn hen.[20]
Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Ngừng thở
1. Khó thở Khó thở khi
đi lại
Khó thở khi
nói, tiếng khóc
thường ngắn
hơn, khó ăn,
bỏ bó
Khó thở khi

thì thở ra
Rõ Rõ
Không nghe
thấy
7. Mạch
**
(lần/phút)
< 100 100 -120 > 120
Chậm
8. PEF sau dùng
thuốc GPQ% so
với giá trị lý
thuyết ho¨c % so
với giá trị tốt
nhất
> 80% 60 – 80%
< 60% giá trị lý
thuyết
(<100 lít/phút ở
người lớn)
9. PaO
2
và/ hoặc
PaCO
2
Bình thường
< 45mmHg
> 60mmHg
< 45mmHg
> 60mmHg

+ống hít định liều
(MDI) với buồng hít hoặc
mặt nạ 1mg/24h
Budesonid fun khí
dung>1mg>, 2lần
/ 24h
Nếu cần thêm Corticoid
dạng uống
với liều thấp uống cách
nhật vào sáng sớm
- Thuốc giãn PQ dạng
hít tác dụng ngắn.
- Cường β
2
dạng hít
hoặc Ipratropium
hoặc cườngβ
2
dạng
viên, Si rô khi kiểm
soát triệu chứng
nhưng<3-4lần /ngày
Bước 3:
Trung bình,
thường xuyên
- Hàng ngày sử
dụng thuốc cường
β
2


cromoglycat
- Thuốc GPQ dạng hít
tác dụng ngắn:
Cường β
2
hoặc
Ipratropium hoặc
cường β
2
dạng uống
nhưng<3-4 lần/ngày
Bước 1:
Thỉnh thoảng
- Cơn hen >1
lần/tuần
nhưng<1lần/ngày
- Cơn hen ban đêm
< lần / tháng
- Không có triệu
chứng giữa các cơn
- Không cần điều trị
Thuốc GPQ dạng hít
tác dụng ngắn :
cường β
2
hoặc
Ipratropium, hoặc
cường β
2
dạng uống,

GPQ tác
dụng ngắn
Bước 3:
Trung bình,
thường xuyên
- Cơn hen hàng
ngày: Dùng
cường β
2
hàng
ngày
- Cơn hen về
đêm >
1lần/tuần
60%-80% trị
số dự kiến
- Độ biến
thiên > 30%
Corticoid dạng hít:
>500mcg và nếu cần:
- GPQ tác dụng kéo
dài, Cường β
2
dạng
hít tác dụng kéo dài
hoặc Theophylin
phóng thích chậm
Bổ sung kháng
leucotrien
- Corticoid dạng

Bổ sung kháng
leucotrien
- Thuốc
GPQ tác
dụng ngắn:
Cườngβ
2

dạng hít nếu
thấy cần
nhưng < 3
lần / ngày
Bước 1:
Thỉnh thoảng
- Cơn
hen>1lần/ tuần
giữa 2 cơn
không có triệu
chứng
- Cơn hen về
> 80% trị số
dự kiến
- Độ biến
thiên <20%
- Không cần - Thuốc
GPQ tác
dụng ngắn:
Cườngβ
2


phế quản.
1. 3.5. Tổn thương nội tại phế quản.
- Viêm nhiễm phù nề làm hẹp lòng phế quản.
- Thực chất của hen phế quản là do chít hẹp phế quản và sau đó là hiện
tượng giãn phế nang làm tăng thể tích khí cặn. Chít hẹp phế quản được giải thích
do 3 yếu tố:
+ Co thắt cơ trơn phế quản.
11
+ Phù nề thành phế quản kèm theo hiện tượng sung huyết, thâm nhiễm
bạch cầu ái toan, kích thích bài tiết các tuyến nhân trong biểu mô phế quản
+ Xuất tiết nhiều chất nhầy, dính thành nút gây tắc hẹp phế quản, những
nút nhày này chứa vòng xoắn Cushman, bạch cầu ái toan.
1.4. Triệu chứng:
1.4.1. Lâm sàng.
Cơn hen phế quản là triệu chứng điển hình của HPQ, biểu hiện như sau:
- Cơn hen xảy ra vào ban đêm và khi thay đổi thời tiết.
- Khởi đầu là kho khan, tức ngực (cảm giác bó nghÍt lồng ngực).
- Có tiếng cò cử bệnh nhân và người ngoài cũng nghe thấy.
- Trong cơn hen nghe 2 phổi đầy ran ngáy, ran rít, tuy nhiên có những
trường hợp mặc dù bệnh nhân rất khó thở nhưng nghe 2 phổi không thấy ran, rì
rào phế nang giảm (tình trạng này gọi là dấu hiệu phổi im lặng). Đây là dấu hiệu
nặng đe doạ tính mạng ở bệnh nhân HPQ.
- Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng trong cơn hen.
- Khi cơn khó thở giảm thì kết thúc là bệnh nhân ho nhiều, khạc đờm trong,
quánh, dính.
ở trẻ em, khi mới xuất hiện bệnh hen, chỉ có triệu chứng ho hoặc ho khan
về đêm kéo dài. Tức ngực sau khi chạy nhảy là dấu hiệu chủ yếu, triệu chứng
này tái đi tái lại nhiều lần, sau một thời gian mới xuất hiện những cơn khó thở.
1.4.2. Cận lâm sàng
a. X quang phổi

1.5.2. Biến chứng mạn tính.
- Biến dạng lồng ngực: Xương ức tụt xuống hoặc nhô lên (ở trẻ em), lồng
ngực hình thùng (ở người lớn). Suy hô hấp mạn tính, Tâm phế mạn.
1.6. Điều trị
1.6.1. Mục tiêu điều trị
- Điều trị kịp thời các cơn hen cấp và đợt hen cấp.
- Dự phòng cơn hen để số cơn hen xảy ra ít nhất.
13
- Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc tối ưu.
- Đảm bảo chất lượng cuộc sống: Sinh hoạt bình thường về tinh thần và
thể chất.
- ưu tiên sư dụng các thuốc dạng hít để hạn chế tác dụng phụ của thuốc khi
phải dùng lâu dài.
- Dự phòng tắc nghẽn phổi không hồi phục và hạn chế tử vong.
1.6.2. Các nhóm thuốc dùng trong điều trị hen phế quản.
1.6.2.1. Nhóm thuốc GPQ[7]
* Kích thích hệ Adrenergic không chọn lọc
Adrenalin được sử dụng trong điều trị HPQ, thuốc có tác dụng GPQ khá
mạnh so với các thuốc GPQKTβ
2
. Do nhiều tác dụng phụ không mong muốn
trên hệ tim mạch nên Adrenalin chỉ được chỉ định trong những cơn HPQ nặng.
LiÒu dïng 0,01ml/kg/lÇn, tèi ®a 0,3ml/lÇn (tiªm díi da, èng tiªm
Adrenalin 0,1%)
* Kích thích hệ Adrenergic gián tiếp
Ephedrin vừa có tác dụng trực tiếp và gián tiếp trên Receptor làm giải
phóng các Catecholamin ra khỏi nơi dự trữ. Tuy nhiên có tác dụng GPQ yếu hơn
GPQKTβ
2
và nhiều tác dụng phụ trên tim mạch nên hiện nay ít sử dụng trong

c. Đường hô hấp
ưu điểm: - Tác dụng ngắn, thời gian tác dụng nhanh (5-10 phút)
- Giảm nhiều tác dụng phụ trên hệ tim mạch
Phương pháp vận chuyển qua đường hô hấp có 3 cách: Khí dung, hít định liều,
hít bột khô
+ Đường khí dung
Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào tư lệ lắng đọng hạt thuốc ở khí phế quản,
kích thước hạt thuốc và mức độ tắc nghẽn phế quản [9].
15
Thuèc ®îc hÊp thô tõ lßng khÝ phÕ qu¶n vµ cã t¸c dông trùc tiÕp lªn thô
thÓ β
2
của tế bào cơ trơn gây GPQ. Bởi vậy nồng độ thuốc trong khí phế quản
quyết định hiệu quả điều trị, chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết tương.
Có 2 kiểu máy khí dung khác nhau: Phun thuốc bằng khí nén, phun thuốc bằng
siêu âm. Thuốc được phun từ bầu khí dung của máy dưới dạng những hạt nhỏ
nh sương mù đi vào khí phế quản bệnh nhân, gián tiếp qua mặt nạ (Mask) hay
ống ngậm miệng.
+ Dạng hít định liều: (MDI)
Hình 1.6. Bình xịt định liều kèm Hình 1.7. Hướng dẫn sử dụng bình
buồng hít cho trẻ nhỏ đệm cho trẻ nhỏ
Phương pháp hít định liều lần đầu tiên được sử dụng năm 1956 và được
dùng rất rộng rãi gọn, nhẹ, rẻ tiền. Nguyên lý hoạt động của phương pháp này là
do một liều thuốc được đo chính xác và được giải phóng ra nhờ một van định
16
liều khi thuốc được nén ép trong bình. Liều thuốc được giải phóng ra từ 25 -
100mcg tuỳ thuộc vào công thức định liều [1], [6].
Hạn chế của phương pháp này là hạt aerosol rời khỏi bình MDI với vận
tốc rất cao (30-50m/s), nhiều hạt có kích thước lớn hơn (> 5µm). Lượng thuốc
lắng đọng ở hầu, họng chiếm 80%, 10% thuốc bị dư lại ở bình và chỉ có 10%

đường hô hấp gồm 2 dạng thuốc: Tác dụng ngắn (thời
gian tác dụng 4-6h) và có tác dụng kéo dài (12h), thuốc GPQKTβ
2
tác dụng kéo
dài dùng để phòng cơn hen xảy ra vào ban đêm hoặc do gắng sức, không dùng để
điều trị cắt cơn hen do thời gian tác dụng chậm 1-2h (8). Hiện nay các chế phẩm
này được bào chế dưới dạng bơm xịt định liều gồm 2 thuốc được sử dụng phổ
biến là: Salmeterol và Formeterol với liều dùng 1-2 nhát xịt trong 24h [7].
* Nhóm xanthin [7], [20]
Đây là nhóm thuốc đã được dùng từ rất lâu đời trong điều trị hen phế
quản bao gồm 2 thuốc là Theophyllin và Aminophyllin. Các thuốc này có tác
dụng GPQ thông qua 2 cơ chế [3], [7]
+ Cơ chế tác dụng
- ức chế tác động của phosphodiesterase làm chậm sự giáng hoá AMP
v
→ tăng
18
nồng độ của AMP vòng trong tế bào → làm giãn cơ trơn thành phế quản nên có
tác dụng giãn phế quản.
- Đối kháng thụ thể Adenosin ở mô đường thở do đó làm giảm tác dụng co
thắt phế quản của adenosin trên cơ trơn phế quản.
+ Tác dụng không mong muốn
Với liều cao (10mg/kg cân nặng/ngày hoặc nhiều hơn) Theophyllin có các
biểu hiện nhiễm độc liên quan đến nhiều cơ quan và có thể xếp vào các hội
chứng sau.
- Hội chứng thần kinh: đau đầu, mất ngủ, kích thích, run, lẫn lộn, co giật.
- Hội chứng tiêu hoá: Nôn mửa, đau bụng, chán ăn, tiêu chảy
- Hội chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, huyết áp hạ
+ Liều dùng điều trị cơn HPQ cấp tính.
Mặc dù gần đây thuốc GPQKTβ


Phospholipase A2

Phospholipid màng
Acid arachidonic
Endoperoxide pgg
2
&
pgh
2
Hydroperoxides
cycloxygenase Lipoxigenase
Leucotrien
THROMBOxan A
2
PG PGI
2
D
2
Prostacylin
ức chế
Lipocortin
Glucocorticoid
thông qua việc gây ức chế sản xuất và giải phóng cytokin (IL - 1, IL- 2, IL-3, IL-
6), collagen tị nguyên bào sợi, protenase của tế bào mast, các receptor cytokin và
5- lipoxygenase. Kết quả của quá trình này là làm giảm số lượng, mức độ hoạt
động của các tế bào gây viêm như tế bào mast, eosinophilis, neutrophil và làm
giảm hiện tượng viêm ở mô [2]
* Các GC khí dung trong điều trị HPQ
Trong điều trị hen phế quản ngoài các GC tác dụng toàn thân nh

gồm 80, 100mcg
3. Triamcinolon
(Azmacor)
100-200mcg Bơm xịt định liều 240 liều: mỗi liều
gồm 100mcg
4. Fluticason
(Flixotid)
100-200mcg Bơm xịt định liều 100 liều: mỗi liều
gồm 100mcg
Tác dụng không mong muốn của GC
+ Tác dụng không mong muốn của GC tác dụng toàn thân
- Gây chậm lớn ở trẻ em, gây xốp xương, gây phù, tăng huyết áp, UCMD,
tăng đường huyết, rối loạn phân bố mỡ, gây rối loạn tâm thần và gây suy thượng
thận cấp khi dừng thuốc đột ngột [5], [6].
+ Tác dụng không mong muốn của các GC khí dung [6 ]
So với các GC tác dụng toàn thân thì tác dụng phụ của GC dùng qua
đường khí dung là ít hơn và mức độ nghiêm trọng cũng nhẹ hơn. Các tác dụng
phụ có thể gặp bao gồm, bệnh Candida miệng ở miệng và họng, ở một vài bệnh
nhân có thể xuất hiện khàn giọng. Súc miệng bằng nước ngay sau khi dùng thuốc
có thể có ích.
1.6.2.3. Nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá học
* Nhóm thuốc đối kháng leucotrien [16]
Nhóm thuốc này có tác dụng ức chế sinh tổng hợp chất gây viêm là
Leucotrien theo những cơ chế khác nhau.
- Hoặc ức chế 5 Lipooxygenase không cho enzym này hoạt động để xúc
tiến tạo ra các Leucotrien từ acid arachidonic nh : Zileuton.
- Hoặc ức chế tổng hợp leucotrien D4 và E4 nh: Montelukast, Zairlukast
22
Các thuốc kháng leucotrien được sử dụng bằng đường uống (chỉ cần một
liều duy nhất trong ngày), có ít tác dụng phụ thường dùng nh biện pháp bổ sung.

nhiễm khuẩn. Khi rõ rệt nó biểu hiện bằng sốt cao 39
0
C (lưu ý với sốt virus chỉ
có nhiệt độ 38 -38
0
5 [7].
1.6.2.5. Nhóm thuốc phụ trợ
Các thuốc được dùng phụ trợ trong điều trị hen bao gồm các thuốc kháng
Histamin, thuốc long đờm, các thuốc điều trị bệnh mắc kèm.
* Nhãm thuốc đối kháng thụ thể H
1
(kháng Histamin) [21]
Hiện tại chưa có nhiều bằng chứng về tác dụng của nhóm thuốc này đối
với điều trị hen. Nhóm thuốc này chỉ có tác dụng tốt với bệnh nhân hen kèm theo
các bệnh dị ứng khác đặc biệt là viêm mũi dị ứng.
* Thuốc long đờm:
Trước đây các thuốc long đờm và các thuốc tiêu chất nhày rất thịnh hành
nhưng thực tế chóng không có tác dụng đáng kể trong điều trị hen cấp tính và
mạn tính. [10].
Thuèc long ®êm gåm cã acetylcystein và carbocystein. Thuốc có tác dụng
trong trường hợp tắc nghẽn đờm ở phế quản, tuy nhiên gây co thắt phế quản. Trẻ
em thường dùng dưới dạng gói bột hoặc siro uống.
24
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán HPQ và điều trị tại
khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang từ tháng 01/2008 đến tháng
12/2008
- Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên