B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH HNG

ĐáNH GIá TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và KIếN THứC DINH DƯỡNG
CủA BệNH NHÂN MắC BệNH THậN MạN TíNH ĐIềU TRị NộI TRú
TạI KHOA THậN TIếT NIệU, BệNH VIệN BạCH MAI, NĂM 2016

KHểA LUN TT NGHIP C NHN IU DNG
KHểA 2012 - 2016

NGI HNG DN KHOA HC:
ThS. M MINH NGC

H NI 2016
LI CM N


Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại
học Y Hà Nội cùng các thầy cô giáo trong trường đã dạy dỗ tôi trong suốt
bốn năm học vừa qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ và nhân viên khoa Thận –
Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai; các thầy cô giáo trong khoa Điều dưỡng hộ
sinh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và
hoàn thành khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đã tham gia vào
nghiên cứu, họ chính là những người vô cùng quan trọng làm nên thành công

BIA

: Phân tích quang phổ đối kháng điện sinh học
(Bioelectrical Impedance Absorptiometry );

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index);

BTM

: Bệnh thận mạn;

DEXA

: Độ hấp thụ X- quang năng lượng kép
(Dual Energy X-ray Absorptiometry);

MAC

: Chu vi cánh tay (Mid Arm Circumference);

MAMC

: Chu vi cơ giữa cánh tay (Mid Arm Muscle Circumference);

MCQ

: Bộ câu hỏi nhiều lựa chọn (Multiple Choice Questions)


: Nếp gấp da cơ tam đầu (Triceps Skinfold);

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization).


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, bệnh thận mạn (BTM) đang ngày càng gia tăng trên toàn thế
giới. Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, Châu Âu, Châu Á cho thấy có khoảng 9-13%
dân số mắc BTM [1].Theo số liệu thống kê, hiện ở Việt Nam có khoảng 6
triệu người bị mắc BTM chiếm 6,73% dân số [2]. Trong đó, có khoảng
800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay
thế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu [2].Thực tế, tỉ lệ này
có thể cao hơn và ngày càng gia tăng.
Tình trạng dinh dưỡng được xác định là một trong những vấn đề quan
trọng ở bệnh nhân BTM.Vì thiếu dinh dưỡng một mặt nó làm gia tăng sự tiến

trên đối tượng là bệnh nhân BTM 5 giai đoạn kể cả điều trị thay thế. Tại Việt
Nam, các nghiên cứu đa phần được tiến hành trên bệnh nhân chạy thận nhân
tạo chu kỳ (TNTCK) hoặc điều trị thay thế khác.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá tình trạng dinh dưỡng và kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh
thận mạn tính điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch
Mai năm 2016” từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016 với mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM điều trị nội trú

tại khoa Thận - Tiết Niệu, bệnh viện Bạch Mai;
2. Xác định kiến thức về dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM điều trị nội
trú tại khoa Thận - Tiết Niệu, bệnh viện Bạch Mai.
Từ đó đưa ra những đề xuất góp phần làm tăng hiệu quả điều trị và ngăn ngừa
biến chứng SDD cho các bệnh nhân mắc BTM điều trị nội trú tại bệnh viện.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh thận mạn (BTM)BTM
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính:
Người bệnh được chẩn đoán có BTM khi có một trong hai tiêu chuẩn sau đây:
- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc
và/hoặc rối loạn chức năng thận, có hoặc không kèm giảm mức lọc cầu thận
(MLCT), biểu hiện bằng:
+ Tổn thương mô bệnh học thận qua sinh thiết thận;
+ Bằng chứng biến đổi sinh hóa máu, nước tiểu hoặc biến đổi hình thái
thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 da, liên tục ≥ 3 tháng, có hay không

60 - 89
30 - 59
15 - 29
< 15


11

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người mắc BTM giai đoạn
cấp đang được điều trị thay thế và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp đôi
vào năm 2020 [12]. Người ta dự báo rằng, cứ mỗi một bệnh nhân được điều
trị thay thế thì có tới 100 người mắc BTM ở các giai đoạn đang sinh sống
trong cộng đồng. Như vậy, số người mắc BTM trên thế giới hiện nay khoảng
150 triệu người [12].
Ở Mỹ, theo kết quả khảo sát dinh dưỡng và y tế quốc gia (NHANESIII)
từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu bệnh nhân BTM, đến năm 2003 thì có
khoảng 11% dân số Mỹ (tương đương 19,2 triệu người) có MLCT dưới 60
ml/phút/1,73 m2 da [13], nhưng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu người
mắc BTM [14]. Như vậy tỷ lệ mắc BTM tại Mỹ đã tăng gấp 4 lần trong vòng
15 năm đe dọa sức khỏe người dân nói chung và tổn thất về mặt kinh tế bởi
việc điều trị tốn kém và lâu dài. Tại Anh Quốc, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3 –
5, năm 2007 là 8,5% [15]. Tại Trung Quốc, nghiên cứu khảo sát vừa công bố
kết quả vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc BTM ước tính khoảng 119,5 triệu
người [16]. Ở Nhật, theo tác giả Iseki K, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối là
2000/1 triệu dân và khoảng 10% dân số người lớn có MLCT < 60
ml/phút/1,73 m2 da [17].
1.1.3.2. Tại Việt Nam:
Theo Trần văn Chất và cộng sự, khảo sát 2256 bệnh nhân ở khoa Thận
bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc
BTM chiếm 40% [18]. Mới đây, tháng 4 năm 2015, Trung tâm Truyền thông

Có 3 phương pháp chính là: lọc màng bụng, thận nhân tạo và ghép thận:
*Lọc màng bụng:
Là phương pháp lọc máu bằng sử dụng màng bụng của bệnh nhân như
một màng bán thấm để sử dụng trao đổi chất giữa máu chứa trong mao mạch
của màng bụng và dịch thẩm phân chứa trong ổ bụng [12],[ 19].
*Thận nhân tạo:
Là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể hiện đại, sử dụng một máy thận có
hệ thống bơm và hệ thống pha dịch gắn với một bộ lọc có chức năng lọc sạch
máu của người bệnh. Sau khi thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, máu của
người bệnh đi vào máy, chảy qua bộ lọc và sẽ được máy tự động lọc theo chế
độ cài đặt cụ thể của thầy thuốc [12],[ 20].
*Ghép thận:


13

Là phương pháp thay thế thận suy giai đoạn cuối có hiệu quả cao nhất
với chất lượng cuộc sống của người bệnh. Sử dụng quả thận người có đầy đủ
các thành phần động mạch tĩnh mạch, niệu quản ghép vào ổ bụng người nhận,
nội soi động mạch với động mạch chậu, tĩnh mạch với tĩnh mạch chậu, niệu
quản nối vào bàng quang [12],[ 20].
1.2.

Dinh dưỡng trong BTM

1.2.1. Những vấn đề cần tiết chế ở BTM bao gồm
1.2.1.1. Năng lượng [23]:
Bệnh nhân BTM cần cung cấp năng lượng gần giống như người bình
thường, khoảng 30 - 35 kcal/kg. Mức năng lượng này giúp duy trì các hoạt
động của cơ thể, và xây dựng các cơ bắp cũng như các hệ cơ quan của cơ thể.

hoạt động tốt, muối ứ lại trong cơ thể sẽ làm tăng huyết áp và phù. Đa số các
trường hợp BTM cần hạn chế muối dưới 2,4 g/ngày, ngoại trừ một số trường
hợp đặc biệt như bệnh thận mất muối. Các biện pháp giảm lượng muối ăn
vào: như không nên dùng các loại nước chấm như nước mắm, nước tương,
các loại dưa muối, mắm, cá khô.v.v; không nêm thức ăn bằng muối, các gia vị
có chứa muối (bột ngọt); không nên dùng các thực phẩm chế biến sẵn như xúc
xích, pa tê, giò chả; hạn chế ăn hàng quán; đọc kỹ thành phần trên bao bì
đựng thực phẩm: không sử dụng các thực phẩm có chứa “sodium” chẳng hạn
như salt, sodium.v.v.
1.2.1.5. Kali [21],[ 23]:
Là thành phần chất khoáng quan trọng, giúp cơ bắp và tim hoạt động
chính xác. Khi thận suy yếu không thải được kali ra nước tiểu, sẽ làm ứ đọng
trong cơ thể gây những biến chứng nghiêm trọng như rối loạn nhịp tim, thậm


15

chí ngưng tim và tử vong ngay tức khắc. Tuy nhiên, chế độ ăn hạn chế kali
chỉ dành cho các trường hợp có tăng kali máu, suy thận nặng, hoặc phải dùng
những thuốc có tác dụng phụ giữ kali. Vì vậy, bệnh nhân có BTM giai đoạn 3
và 4, cần hạn chế kali khoảng 2 - 4 g/ngày.
1.2.1.6. Phosphor [21]:
Bệnh nhân suy thận nặng sẽ ứ đọng phosphor trong máu sẽ kéo calci ra
khỏi xương làm cho xương yếu, dễ gãy, lắng đọng ở da gây cảm giác ngứa,
lắng đọng calci ở thành mạch làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Vì
vậy, việc hạn chế Phosphor trong khẩu phần ăn cũng rất cần thiết.
Phosphor có nhiều trong sữa, các sản phẩm chế biến từ sữa như yaourt,
phô mai, các loại đậu, đậu phộng, hạt dẻ, hạnh nhân, hạt điều, thịt, coca, gạo
nguyên cám, lòng đỏ trứng, đồ biển...
1.2.1.7. Nước [23]:

đường, tim mạch.v.v.
1.2.2.2. Ở giai đoạn 3 – 4
Bệnh nhân cần tuân theo những nguyên tắc cơ bản trong tiết chế. Tuy
nhiên, mỗi bệnh nhân có thể có bệnh lý riêng biệt có thể không tuyệt đối đúng
với nguyên tắc chung.
1.2.2.3. Ở giai đoạn 5
Ở giai đoạn này, bệnh nhân cần lọc thận hoặc ghép thận. Khi đó, chế độ
tiết chế lại thay đổi, dinh dưỡng được nâng cao hơn, tuy nhiên không phải là
được tùy ý ăn những thứ mình thích mà sử dụng ở mức vừa đủ.
1.3.

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.3.1. Phương pháp hoá sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BTM bằng phương
pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin huyết thanh,


17

Prealbumin huyết thanh, Creatinin huyết thanh, Transferrin huyết thanh,
Cholesterol huyết thanh.
1.3.1.1. Albumin huyết thanh[24],[ 25]
Là một protein huyết tương chiếm 55-65% protein toàn phần, được tổng
hợp ở gan và bài tiết vào máu. Albumin là chỉ số lượng giá tình trạng dự trữ
protein, không nhạy cảm trong việc đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh
dưỡng hay các can thiệp dinh dưỡng trong một thời gian ngắn do thời gian
bán hủy dài (20 ngày). Albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein ăn
vào, bị giảm nhanh do stress và nhiễm trùng. Albumin được coi là chỉ số hữu
ích nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng do kỹ thuật phân tích đơn giản, dễ

Thuận lợi của phương pháp này là: Các bước tiến hành đơn giản, an toàn
có thể dùng ở mọi nơi; các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo
dễ dàng; có thể dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời
gian; là một test sàng lọc phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với SDD.v.v.
Phương pháp này cũng có một số hạn chế như: Không thể dùng phát hiện
các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc
thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu; những yếu tố không phải là dinh
dưỡng: bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng.v.v có thể làm ảnh
hưởng tới kết quả đánh giá của phương pháp.
Theo kết luận của tác giả Trần Văn Vũ trong luận án tiến sĩ năm 2015 [5]
cho thấy các chỉ số nhân trắc như TSF; MAC; MAMC; AMA khó có tính
ứng dụng trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam vì cách phân loại tình trạng dinh
dưỡng khá phức tạp và không có nguồn dữ liệu chuẩn của người Việt để so
sánh, vì vậy kết quả phân loại tình trạng dinh dưỡng kém chính xác. So với
các phương pháp trên, chỉ số BMI giúp phân loại tình trạng một cách nhanh
chóng, dễ áp dụng hơn và không yêu cầu thiết bị đánh giá tốn kém.


19

1.3.3. Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần suất tiêu
thụ lương thực thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự
bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên. Thông
qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và
tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng
thành phần hóa học Việt Nam của Viện Dinh Dưỡng) từ đó cho phép rút
ra các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [26].
Phương pháp này thường đánh giá hành vi ăn uống trên bệnh nhân. Mục tiêu
nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá tình trạng dinh dưỡng và kiến thức dinh

theo các phương pháp khác nhau dao động từ 12.1% đến 94.8% [30].
Theo tác giả Sellgal và Cộng sự (2009) nghiên cứu trên 149 bệnh nhân
chạy TNTCK cho thấy có tới 89.36% bệnh nhân SDD [31].
Tại Úc, nghiên cứu trên 50 bệnh nhân trước lọc máu, những bệnh nhân
SDD sẽ bị tử vong hoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với bệnh
nhân dinh dưỡng tốt [32]. Do vậy, SDD có thể là một trong những yếu tố dự
báo khả năng cần khởi đầu điều trị thay thế thận.
Nghiên cứu của Janardhan V và cộng sự tại Ấn Độ năm 2010 trên 66
bệnh nhân có tới 91% bệnh nhân SDD từ mức độ nhẹ tới mức độ nặng [33].
Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều tập trung nghiên cứu
tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng là bệnh nhân mắc BTM giai đoạn cuối
đang điều trị thay thế (như TNTCK, lọc màng bụng, ghép thận). Dựa theo tìm
hiểu của chúng tôi, nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng
là bệnh nhân mắc BTM cả 5 giai đoạn kể cả điều trị thay thế vẫn chưa được
khảo sát.
1.4.2. Tại Việt Nam
Một số nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá tình trạng dinh dưỡng
trên bệnh nhân mắc BTM. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu này cũng đều tập
trung trên đối tượng bệnh nhân chạy TNTCK hoặc điều trị thay thế khác mà ít


21

chú ý tình trạng dinh dưỡng đến đối tượng là bệnh nhân mắc BTM các giai
đoạn kể cả điều trị thay thế:
- Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bằng thang điểm đánh giá toàn diện
(SGA) của các tác giả Nguyễn An Giang và cộng sự (2013) tại bệnh viện 103
trên 144 bệnh nhân suy thận mạn chạy TNTCK thấy tỉ lệ SDD (điểm SGA
trên 7điểm) là 98,6%, SGA trung bình là 15,2 ± 3,8; tuy nhiên chỉ có 25%
bệnh nhân có Albumin huyết thanh thấp hơn bình thường, 39,6% bệnh nhân

chuẩn hóa với số lượng câu hỏi hạn chế.
Ví dụ, theo Nguyễn Thị Thu Hà (2005) nghiên cứu trên bệnh nhân chạy

TNTCK chỉ sử dụng bộ câu hỏi chưa được chuẩn hóa bao gồm 7 câu đánh giá
kiến thức dinh dưỡng chung và để bệnh nhân tự điền câu trả lời. Tác giả kết
luận rằng: do những hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế nên đa phần bệnh
nhân tập trung vào các cuộc lọc máu mà chưa chú ý tìm hiểu đến chế độ dinh
dưỡng một cách phù hợp, người bệnh vẫn mang quan niệm không đúng cho
rằng lọc máu chu kì thì được ăn uống tự do tùy ý. [35].
Trong nghiên cứu đánh giá kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân - thân
nhân người bệnh mắc BTM (2011), tác giả Lý Hoàng Phượng và cộng sự sử
dụng bộ câu hỏi 14 câu chưa được chuẩn hóa và một số câu hỏi ngỏ ngắn để
phỏng vấn bệnh nhân và thân nhân [8]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng: Đa số
bệnh nhân, thân nhân chưa có kiến thức đầy đủ về chế độ dinh dưỡng cho
bệnh nhân BTM[8].
Do còn hạn chế về phương pháp và công cụ thu thập, kết quả của các
nghiên cứu trên có thể chưa phản ánh đúng thực trạng kiến thức dinh dưỡng
của bệnh nhân BTM. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, sử dụng
công cụ thu thập số liệu là các bộ câu hỏi đã được chuẩn hóa trên thế giới và
tham khảo các tài liệu nghiên cứu tại Việt Nam, để góp phần cung cấp thêm
bằng chứng về thực trạng kiến thức dinh dưỡng của người bệnh tại Việt Nam.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu



24

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu: phương pháp lấy mẫu thuận tiện.
2.3.3. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu:
2.3.3.1. Qui trình thu thập số liệu
- Bước 1: Lọc bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án;
- Bước 2: Tiếp cận sàng lọc bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn;
Giới thiệu và giải thích để nhận được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của
bệnh nhân;
- Bước 3: Tiến hành phỏng vấn bằng bộ câu hỏi và đo đạc các chỉ số cần thiết;
- Bước 4: Tham khảo hồ sơ bệnh án và hoàn thiện bộ câu hỏi.
2.3.3.2. Bộ câu hỏi nghiên cứu: Gồm 3 phần:
- Phần 1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu gồm 17 câu: phần
hành chính như tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn.v.v. và phần
thông tin về bệnh như giai đoạn của BTM, thời gian bị bệnh, biện pháp điều
trị, các bệnh lý kèm theo.v.v.;
- Phần 2: Đánh giá dinh dưỡng bao gồm chỉ số BMI; chỉ số Albumin và
bộ câu hỏi SGA;
- Phần 3: Đánh giá kiến thức dinh dưỡng bao gồm 32 câu: 4 câu hỏi về
kiến thức dinh dưỡng chung; 4 câu hỏi về Natri; 3 câu hỏi về Kali; 5 câu hỏi
về Protein và 16 câu hỏi về Phosphor.
2.3.3.3. Công cụ đánh giá dinh dưỡng
Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 3 phương pháp để
đánh giá tình trạng dinh dưỡng: BMI, Albumin huyết thanh và phương pháp
SGA – 3 thang điểm:
*Chỉ số khối cơ thể (BMI) [26]:
Chúng tôi sử dụng phương pháp đo chỉ số BMI trong chỉ số nhân trắc để
đánh giá tình trạng dinh dưỡng bởi sự nhanh chóng, dễ áp dụng, không đòi

không chạm vào bất cứ vật gì xung quanh;
+ Khi cân ổn định, đọc và ghi lại kết quả với đơn vị là kg.