TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THANH THỦY

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CHỈ SỐ LILLE TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN RƯỢU
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học
PGS. TS. NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Xơ gan do rượu (XGR) thường gặp. Thế giới: tổn thương gan rượu
cao nhất. Viện sức khoẻ tâm thần, nghiện rượu: 1,7-6,4%. Mỹ
(2004) 2/3 người trưởng thành, 7,4% lạm dụng rượu (4,65% nghiện
rượu, 3,81% phụ thuộc rượu). 44% tử vong bệnh gan do rượu .
 XGR tiến triển nặng, nhiều biến chứng có thể tử vong, điều trị triệt
để ghép gan. Gan nhiễm mỡ do rượu, VGR phát hiện sớm, điều trị
tích cực, cai rượu: hồi phục trên lâm sàng.
 Tâm thần: phụ thuộc rượu, biến đổi nhân cách, loạn thần do rượu
 Tiên lượng XGR: Child – pugh (1964), Maddrey WC (1978),
APACHE III (1991), MELD (2000), RIFLE, Cox hồi quy, Alexandre
Louvet và cộng sự: LilleModel (2007): xác định sớm BN VGR
không đáp ứng điều trị corticoid.


ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Đánh giá sự thay đổi chỉ số

Lille ở bệnh


Sao nhãng những thú vui hoặc sở thích trước đây
Có ≥ 3 dấu hiệu là nghiện rượu

 Mức an toàn sử dụng rượu bia: nam ≤ 3 đơn vị rượu/ngày, nữ ≤ 2 đơn vị
rượu/ngày - Tính đơn vị rượu: 1 đơn vị rượu tương đương 10g rượu
nguyên chất.
 Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml)* Nồng độ rượu(%)* 0.8


TỔNG QUAN


Đánh giá nghiện rượu: 2 bộ câu hỏi AUDIT và CAGE
 Câu hỏi Audit: WHO đưa ra: Tổng số 10 câu hỏi

Chẩn đoán nghiện rượu: Nam > 8 điểm, nữ > 4 điểm, không tính trẻ em và người già >
60 tuổi.
Chẩn đoán ban đầu nghiện rượu: Độ nhạy 51 – 97%, độ đặc hiệu 78 – 96%
 Bảng câu hỏi CAGE:
1. Bạn đã bao giờ thấy rằng mình nên cắt giảm lượng rượu uống hay chưa?
2. Mọi người đã bao giờ làm bạn khó chịu khi chỉ trích thói quen uống rượu
của bạn chưa?
3. Bạn đã bao giờ cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi về thói quen uống rượu của
mình chưa?
4. Đã bao giờ bạn phải uống rượu vào buổi sáng để làm mình tỉnh ngủ chưa?
Cách tính điểm: Mỗi câu trả lời được chấm điểm 0 hoặc 1. Tổng điểm ≥ 2: vấn
đề rất nghiêm trọng


TỔNG QUAN

 Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố sau
 Chẩn đoán nghiện rượu bộ câu hỏi Audit: Nam > 8 điểm, nữ > 4 điểm, không
tính trẻ em, người già > 60 tuổi.
 Lâm sàng:


HC tăng ALTMC: cổ trướng tự do, THBH, lách to, giãn TMTQ và PV. Siêu âm:
giãn TM cửa đk > 13 mm, ALTMC > 25 cm H2O.



HC suy tế bào gan: mệt mỏi, kém ăn, chậm tiêu, có thể vàng da, da xạm đen,
sao mạch, bàn tay son, phù, có thể XH dưới da, chảy máu cam, chảy máu
chân răng do rối loạn đông máu, thiếu máu.



Kết hợp các xét nghiệm 2 hội chứng

 Siêu âm: nhu mô gan thô dạng nốt, bờ răng cưa, TM cửa giãn và có cổ trướng
 Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan khác: Viêm gan tự miễn, HbsAg (-), Anti HCV .


TỔNG QUAN
 Biến chứng của xơ gan
 Xuất huyết tiêu hóa (XHTH)
- LS: nôn máu đột ngột, phân đen hoặc máu nâu đỏ. Mạch nhanh, HA tụt,
có thể sốc do mất máu, kèm triệu chứng của xơ gan
- CLS: Hb giảm, HCT giảm, xét nghiệm CTM: HC giảm
- Nội soi DD-TQ: hình ảnh vỡ búi GTMTQ, phình vị, DD hoặc HTT




Tiên lượng BN xơ gan
− Bảng phân loại Child – Pugh
− Chỉ số MELD
− Chỉ số Maddrey - DF (Discriminant Function)
− Thang điểm RIFLE.
− Mô hình Cox hồi quy.
− Bảng điểm APACHE III.
− Chỉ số Emory
− Chỉ số Lillemodel (Lille)


TỔNG QUAN
 Chỉ số Maddrey, Lille ở BN xơ gan rượu
 1978 Maddrey: CS Maddrey (DF) đánh giá TL tử vong BN VGR. Sau đó đánh
giá nguy cơ tử vong BN XG chung. Chỉ số DF: kết quả XN 24h đầu nhập viện
bilirubin, thời gian throprombin.
DF = 4.6*[PT của bệnh nhân – PT chứng] + bilirubin(mg/dl)
-

DF ≥ 32: tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày > 50%

-

Chỉ số DF = 32: ngưỡng VGR cấp nặng. Không điều trị 50% số BN sẽ tử
vong trong vòng 2 tháng.

-



Đối tượng nghiên cứu: 103 bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ gan
rượu điều trị nội trú tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2013
đến hết tháng 8/2013.



Chẩn đoán xác định XGR
− Chẩn đoán nghiện rượu câu hỏi Audit khi: Nam > 8 điểm, nữ > 4 điểm,
không tính trẻ em và người già > 60 tuổi.
− Lâm sàng: 2 HC suy tế bào gan và tăng ALTMC, kết hợp với các xét
nghiệm của 2 hội chứng này.
− Siêu âm: nhu mô gan thô dạng nốt, bờ răng cưa, tĩnh mạch cửa giãn và
có cổ trướng
− Loại trừ nguyên nhân gây XG khác: Viêm gan tự miễn, HBsAg (-), Anti
HCV (-)


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Chẩn đoán biến chứng xơ gan


Xuất huyết tiêu hóa (XHTH)
− LS: nôn máu đột ngột, phân đen hoặc máu nâu đỏ. Mạch nhanh, HA tụt, có
thể sốc mất máu, kèm triệu chứng của xơ gan
− CLS: Hb giảm, HCT giảm, xét nghiệm CTM: HC giảm
− Nội soi DD-TQ: hình ảnh vỡ búi GTMTQ, phình vị, DD hoặc HTT





ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bảng điểm Child-Pugh đánh giá mức độ nặng của xơ gan
Đặc điểm

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Không có

Ít hoặc vừa

Nhiều

Bệnh não gan

Giai đoạn 0

Giai đoạn 1,2

Giai đoạn 3,4

Albumin (g/l)

> 35


− DF ≥ 32 tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là trên 50%.
− Maddrey ≥ 32: điều trị liệu pháp Corticoid, Pentoxyfilin hay ghép gan.
 Công thức tính điểm LilleModel
Lille = 3.19 – 0.101*(Tuổi theo năm) + 0.147* [albumin ngày 0 (g/L)] +
0.0165*[Bilirubin ngày 7(µmol/l)]-0.206*(hệ số suy thận) - 0.0065* (bilirubin
ngày 0) - 0.0096*[PT(s)]
− Hệ số suy thận = 0 nếu Creatinin < 115 µmol/l
= 1 nếu Creatinin > 115 µmol/l
− Chỉ số Lille được đối chiếu với chỉ số Maddrey.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Xử lý số liệu
 SPSS 16.0.
 So sánh trung bình, Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ, hệ số tương quan
 Tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị chẩn đoán dương tính (PPV), giá
trị chẩn đoán âm tính (NPV)
 Giá trị Maddrey, Lille tính toán dựa vào diện tích dưới đường cong ROC
+ AUROC > 0,9: Có gía trị tiên lượng tốt.
+ AUROC từ 0,8 - 0,9: Có gía trị tiên lượng khá.
+ AUROC từ 0,7 - 0,8: Có gía trị tiên lượng trung bình.
+ AUROC ≤ 0,7: Có gía trị tiên lượng yếu.

 Khía cạnh đạo đức của đề tài
 Tôn trọng BN, quyền tự quyết của BN.
 Chỉ tiến hành nghiên cứu với những BN đồng ý tham gia.
 Đảm bảo giữ bí mật riêng tư cho BN


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


Tỷ lệ%

< 400 (118,4g)

24

23,3

400-600 (118,4-177,6g)

56

54,4

≥ 600 (177,6g)

23

22,3

Tổng

103

100

 Lượng rượu TB 524,76±230,18ml (155,3±
68,1g), Max 1500 (444g), Min 200 (59,2g).
 Nguyễn Thị Song Thao (2008): 460ml/ngày,

91,57 ± 97,4

11,3

438,8

Albumin g/l

26,97 ± 5,62

15,6

42

Creatinin

86,08 ± 34,96

25,5

269

PT (s)

18,53 ± 3,76

12

30,6



1212

3,3

44,8

Bạch cầu (G/l)

11,03 ± 9,71

 Bilirubin trung bình: ngày 0
 Nguyễn Thị Song Thao (2008) 108,2 ± 97,7
 Louvet A (210 mmol/l)

 Xuất huyết tiêu hóa:
 Hoàng Trọng Thảo (35,9%)


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Sự thay đổi của chỉ số Lille
 PL XGR theo CS Lille
Lille
< 0,45
≥ 0,45
Tổng






Child-pugh B

37 (35,9%)

8,16 ± 0,84

Child-pugh C

61 (59,2%)

10,95 ± 0,86

chung

103 (100%)

9,66 ± 1,84

Điểm Lille trung bình là 0,222 ± 0,229
Child – pugh trung bình: 9,66 ± 1,84
Giữa Lille và Child – pugh có tương quan p < 0,05; r = 0,264
Lille TB Nguyễn Thị Nương (0,164 ± 0,063), Louvet A (0,46), Thomas D (0,41 ± 0,3)