BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU CỰ 3D POD F FINE VISION

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU CỰ 3D POD F FINE VISION
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60720157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

được loạn thị,thời gian phẫu thuật ngắn giảm thiểu được những biến chứng do
phẫu thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian hậu phẫu ngắn làm hài lòng
được đa số người bệnh [2].
Để góp phần vào thành công của phẫu thuật ngoài kỹ thuật mổ, trang
thiết bị phẫu thuật, còn có đóng góp rất lớn của các loại thể thủy tinh nhân tạo
(TTTNT) được đặt vào mắt người bệnh thay thế cho TTT đục. Ngày nay cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có nhiều loại TTT ra đời, đáp ứng
được nhu cầu thị giác ngày càng khắt khe của người bệnh. TTTNT đơn tiêu
giúp bệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định, đảm bảo độ nhạy cảm
tương phản, dễ thích nghi, chi phí phẫu thuật thấp tuy nhiên bệnh nhân phải
phụ thuộc kính. Ngược lại, TTTNT đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìn được ở
nhiều khoảng cách khác nhau nhờ thiết kế đặc biệt nhưng nó cũng có những
hạn chế hơn kính đơn tiêu như chi phí phẫu thuật cao, chỉ định không rộng
rãi,sau mổ cần thời gian nhất định để thích nghi với TTTNT [3], [4].


7

Năm 2010, thể thủy tinh nhân tạo 3D POD F (Fine Vision) ra đời với
thiết kế dựa trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ, giúp tăng năng lượng cải
thiện đáng kể tầm nhìn trung gian trong khi duy trì hiệu suất cho tầm nhìn xa
và gần [5].
Trên thế giới chỉ có một vài công trình nghiên cứu đánh giá kết quả
cũng như là so sánh TTTNT3D POD F (fine vision) với TTTNT hai tiêu cự và
ba tiêu cự khác, kết quả cho thấy TTTNT 3D POD F (fine vision) cho thị lực
sắc nét ở cả ba khoảng cách xa, gần, trung gian và có phần vượt trội hơn khi
nhìn ở khoảng cách trung gian, gần đồng thời tỷ lệ bệnh nhân phàn nàn về
hiện tượng quầng sáng chói lóa cũng nhỏ hơn [6],[7].
Ở Việt Nam tính tới thời điểm hiện nay, chưa có một công trình nghiên
cứu nào được công bố, mổ tả một cách đầy đủ về hiệu quả của TTT nhân tạo

Nhân và vỏ TTT: Mỗi sợi TTT là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi
này uốn cong hình chữ U đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm.
Các sợi tiếp nối với sợi phía bên đối diện ở vùng trung tâm tạo lên khớp chữ
Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau TTT.


9

Dây chằng zinn: Là một hệ thống những sợi dạng gel gần giống như dịch
kính. Dây chằng zinn giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi
đến bao TTT [9].
1.1.2. Bệnh đục thể thủy tinh
1.1.2.1. Khái niệm
Đục thể thủy tinh là hiện tượng mất tính trong suốt thường có của TTT
tự nhiên. Hiện tượng này có thể là hậuquả của sự phá vỡ cấu trúc protein
thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc
sau kết hợp của 2 yếu tố gây ra.

Hình 1.1. Hình ảnh đục TTT
(Nguồn: www.eyeround.org)
1.1.2.2. Các hình thái đục thể thủy tinh tuổi già[1]
Ba hình thái chính của đục TTT tuổi già:
- Đục nhân TTT
- Đục vỏ TTT
- Đục TTT dưới bao sau
1.2. THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ
1.2.1. Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự là một loại kính quang học đặt nội
nhãn, dùng để thay thế cho thể thủy tinh đục đã được lấy đi. Khác với thể
thủy tinh nhân tạo chỉ nhìn được ở khoảng cách nhất định, thể thủy tinh nhân

11

Thể thủy tinh nhân tạo 3D POD F (fine vision) là thể thủy tinh nhân tạo
đa tiêu cự, với thiết kế dựa trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ được điều
chỉnh để cung cấp thêm +3.50 D cho tầm nhìn gần và thêm +1.75 D cho tầm
nhìn trung gian.
Bằng sự thay đổi chiều cao của các bậc thang, lượng ánh sáng vào được
phân bố ở những tiêu điểm gần, xa, trung gian được điều chỉnh theo kích
thước đồng tử. Phần optic của thể thủy tinh được thiết kế để phân bổ 43%
năng lượng ánh sáng để nhìn xa, 28% tầm nhìn gần, và 15% cho tầm nhìn
trung gian,14% năng lượng ánh sáng bị mất.
Ưu điểm của Fine Vision:
-

Khả năng quan sát ở mọi khoảng cách

-

Tăng cường độ tương phản

-

Hiệu chỉnh tối đa hiện tượng tán xạ ánh sáng và chói lóa

-

Bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật

-


6mm

FINE VISION
chất liệu Acrylic kỵ
nước
6mm

Phân bổ ánh sáng
41% xa, 41%
nhìn gần. Hình
cầu

Phân bổ ánh sáng
43% xa, 28% gần,
15% trung gian.
Phi cầu, không lệ
thuộc kích thước đồng
tử, SMP

+4D

+3.75D


12

Công suất
18D đến 28D
5D đến +34D
6D đến +35D


Xa

Hình 1.3. Cơ chế hình thành các tiêu điểm xa, gần, trung gian
(Nguồn: http://www.alconsurgical.co.za/acrysof-iq-restor-2-5-d-iol.aspx)
Giả sử ở hình trên bệnh nhân đang nhìn xa, phần lớn lượng ánh sáng vào
mắt qua kính đa tiêu sẽ hội tụ trên võng mạc tạo nên tiêu điểm xa, một phần
lượng ánh sáng đi qua kính đa tiêu bị trễ pha hội tụ trước võng mạc tạo nên
tiêu điểm gần. Và tiêu điểm trung gian được hình thành do sự giao thoa ánh
sáng trong khoảng được giới hạn bởi tiêu điểm xa và gần. Do đó lợi ích của
việc giảm độ cộng xuống sẽ làm cho tiêu điểm gần gần hơn tiêu điểm xa làm
cho lượng ánh sáng giao thoa giữa tiêu điểm xa và gần nhiều hơn nên tiêu
điểm trung gian rõ nét hơn.
1.3. HIỆU QUẢ CỦA TTTNT ĐA TIÊU CỰFINE VISION CÓ THỂ ĐO
LƯỜNG QUA CÁC CHỈ SỐ SAU


14

1.3.1. Thị lực
Thị lực là khái niệm thường dùng để chỉ giá trị chức năng của vùng võng
mạc được khám. Thị lực là số đo mức độ nhìn rõ của một người khi mắt nhìn
thẳng vào một vật [13].
1.3.1.1. Thị lực xa
Khái niệm:

•

Thị lực xa là thị lực dùng cho các công việc như xem ti vi, đi lại, lái xe,
chơi thể thao,…và được đo ở khoảng cách 3m, 4m, 5m, 6m tùy theo thiết kế

15



Đo thị lực lần lượt từng mắt.



Tư thế của bệnh nhân: che đúng mắt, mắt mở, chớp bình thường, không ấn
mạnh lòng bàn tay lên, chỉ giữ nhẹ nhàng tay lên mắt, không che mắt bằng
các ngón tay, không ngả người về phía trước.



Đo thị lực không có kính và thị lực có kính.



Khuyến khích bệnh nhân cố gắng nhìn, đôi khi bệnh nhân cảm thấy xấu hổ
khi đọc sai. Một số người dễ từ bỏ, nếu không động viên họ cố gắng bạn có
thể cho rằng thị lực của họ thấp hơn thực tế [14].

•

Biểu hiện sinh lý bình thường
Người có thị lực xa bình thường: ≥ 6/18 (20/60 ở bảng Snellen) hay 0,48
ở bảng log MAR (WHO) [14].

•


Những yếu tố ảnh hưởng thị lực trung gian:


Tật khúc xạ: viễn thị nặng, cận thị trung bình và nặng, loạn thị.


16



Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục
thể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võng
mạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…

1.3.1.3. Thị lực gần
•

Khái niệm:
Thị lực gần là thị lực cho các công việc nhìn gần như đọc sách báo, khâu

vá, sửa chữa đồ điện tử…và thường được đo ở khoảng cách từ 30 cm đến 40 cm.
•

Bảng thử


Các bảng thử thị lực gần cũng như các bảng thị lực xa, chỉ khác là các
chữ thử có kích thước nhỏ hơn hoặc có các đoạn câu chữ kích thước
khác nhau, không phải các dòng chữ đơn.


cần đến N5 hoặc G6 – G5. Nếu thị lực trên N5 hoặc từ G4-G1 là chữ quá nhỏ
phù hợp với những người làm nghề như dược sỹ, sửa chữa đồ điện tử tinh vi.
•

Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực gần



Sinh lý: lão thị



Tật khúc xạ: viễn thị trung bình, nặng, cận thị nặng, loạn thị vừa và nặng.



Bệnh lý khác: thiểu năng điều tiết, đục TTT dưới bao sau, các bệnh lý hoàng
điểm: phù hoàng điểm dạng nang, thoái hóa hoàng điểm tuổi già.
1.3.2. Độ nhạy cảm tương phản và hàm độ nhạy cảm tương phản
•

Khái niệm


Sự thay đổi độ sáng của một vật có thể biểu thị bằng một lượng được
gọi là tương phản.



Một vật tiêu gồm các chữ được in bằng mực đen tuyệt đối (tức là hoàn

Colenbrander (Colenbrander mixed contrast chart) với độ nhạy cảm tương
phản thấp 10% ở khoảng cách 63 cm.


18

-

Bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander [15], [16], [17]:
+ Được thiết kế bởi: Bác sĩ August Colenbrander.
+ Bảng thiết kế bên trái là các chữ có độ nhạy cảm tương phản cao, bên
phải là các chữ có độ tương phản thấp (10%).

Bảng thị lực phối hợp tương phản
Colenbrander (khoảng cách 63 cm)

Bảng thị lực phối hợp tương phản
Colenbrander (khoảng cách 100 cm)

Hình 1.6. Bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander
(Nguồn www.ski.org)
+ Lề trái là kích thước chữ tính theo đơn vị M. Lề phải là thị lực theo
Snellen và hệ số thập phân. Có ba loại bảng được thiết kế cho các khoảng
cách 40 cm (16”), 63 cm (25”) và 100 cm (40”). Mỗi sợi dây trên mỗi bảng
đảm bảo sao cho khoảng cách lúc đo được chính xác.
+ Bảng tương phản này thuận tiện hơn bảng Pelli - Robson vì có thể thử
thị lực ở độ nhạy cảm tương phản cao, thấp trong cùng một bảng, điều này
giúp bệnh nhân không phải tái định vị và rút ngắn thời gian thử nghiệm.
+ Cách sử dụng: Khi có sự chênh lệch thị lực giữa độ nhạy cảm tương
phản cao (100%) và thấp (10%) hai đến ba dòng là bình thường, nếu chênh

bao này sức căng của bao sau đạt được tốt nhất, tạo ra được vòng dính giữa
vành bao trước và bao sau nên hạn chế được sự tăng sinh và di cư của các tế


20

bào biểu mô thể thủy tinh tới trục thị giác. Ngoài ra, trong phẫu thuật Phaco
quá trình rửa hút chất TTT được thực hiện bởi một bơm tự động trong máy,
khi rửa hút chất vỏ TTT sẽ dễ dàng tách ra khỏi thành túi bao, do đó việc rửa
hút đạt kết quả tốt, cũng có tác dụng giảm bớt tỷ lệ đục bao sau. Về chất liệu
thể thủy tinh nhân tạo, người ta thấy rằng TTTNT bằng Acrysof Acrylic có
khả năng dính mạnh nhất với bao sau, hiện tượng này có tác dụng ngăn chặn
sự di cư của tế bào biểu mô lan tới bề mặt bao sau thể thủy tinh. Về độ dài thể
thủy tinh nhân tạo, đường kính phần quang học (optic) khác nhau từ 5 – 7
mm, đường kính này càng lớn càng có tác dụng ức chế đục bao sau do diện
tích tiếp xúc giữa TTTNT với bao sau lớn hơn tạo ra được rào chắn rộng hơn
có tác dụng ngăn cản sự di cư tế bào biểu mô thể thủy tinh ra sau. Hình dáng
phần quang học của TTTNT cũng ảnh hưởng đến hiện tượng đục bao sau, loại
có hình dáng 2 mặt lồi là loại TTTNT hoàn hảo nhất vì nó ít gây cầu sai, chất
lượng hình ảnh đạt được tốt nhất.Thể thủy tinh nhân tạo có rìa phần quang
học vuông sắc cạnh tác dụng ngăn chặn đục bao sau rất hiệu quả [19].
Khi so sánh tỷ lệ đục bao sau ở hai nhóm người bệnh đặt thể thủy tinh
nhân tạo đơn tiêu cự và thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự có thiết kế tương tự
nhau, Shah VC và cộng sự (2010) thấy kết quả theo dõi 22 tháng sau phẫu thuật
có 15,49% nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự và 5,82% nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự
(p = 0,0014) bị đục bao sau có chỉ định mở bao sau bằng laser YAG; thời gian
xuất hiện đục bao sau trung bình ở nhóm đa tiêu cự là 8,8 tháng và nhóm đơn
tiêu cự là 10,4 tháng (p = 0,559) [20].
1.3.4. Sự hài lòng của người bệnh
Người bệnh đục thể thủy tinh đa số có thị lực trước phẫu thuật thấp,

- Với chiều dài trục nhãn cầu trung bình, không có sự khác biệt rõ rệt về
kết quả tính toán giữa các công thức.
- Với trục nhãn cầu < 22 mm: Hoffer Q, Haigis, Holladay II.
- Với trục nhãn cầu từ 24,5 mm đến 28 mm: SRK/T, Holladay, Haigis.


22

Với trục nhãn cầu > 28 mm: Holladay, Haigis.
1.4.2. Ảnh hưởng của kỹ thuật mổ
1.4.2.1. Loạn thị do phẫuthuật
Loạn thị do phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ (độ rộng, độ sâu, vị
trí vết mổ…). Trước đây, khi tiến hành phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao, vết
mổ phải rộng từ 8 – 10 mm gây ra độ loạn thị khá cao. Kết quả nghiên cứu
của Ernest P.H và cộng sự năm 1994 trên 192 người bệnh phẫu thuật lấy TTT
ngoài bao cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật sau 3 tháng là 3,08D [22]. Từ
khi phẫu thuật Phaco ra đời cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất
TTTNT cho phép phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu
nên độ loạn thị do phẫu thuật cũng ít hơn. Loạn thị do vết mổ có từ rất sớm,
ngay ngày đầu sau mổ và giảm dần theo thời gian [23]. Kết quả nghiên cứu
của tác giả Khúc Thị Nhụn năm 2006 với đường rạch giác mạc bậc thang
3,2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ loạn thị do giác mạc sau 1
tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48 D và sau 6 tháng là 0,46D [24].
1.4.2.2. Kỹ thuật xé bao
Kỹ thuật xé bao cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật. Kỹ thuật xé bao liên tục, đồng tâm với đường kính xé bao lý
tưởng là 5 – 5,5mm sẽ giúp định tâm TTTNT tốt trong bao [25]. Kích thước
vòng xé bao phải nhỏ hơn kích thước phần quang học của TTTNT sao cho
mép của vòng xé bao trước nằm hoàn toàn trên mặt trước của phần quang học
của TTTNT, ngăn cản sự di cư của các tế bào biểu mô phát triển ra sau [26].

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, đã có vài tác giả tiến hành nghiên cứu về loại thể thủy tinh
nhân tạo ba tiêu cự Fine Vision. Amy L. Sheppard và cộng sự (2013) đã đặt
TTTNT ba tiêu cự Fine Vision trên 30 mắt của 15 người bệnh, 3 tháng sau


24

phẫu thuật kết quả cho thấy bệnh nhân đặt được thị lực gần, xa, giống như thể
thủy tinh hai tiêu cự trong khi thị lực trung gian tốt hơn, đồng thời tỷ lệ bệnh
nhân phàn nàn về hiện tượng quầng sáng chói lóa cũng thấp [28].
Vryghem JC và cộng sự (2013) đã đặt TTTNT ba tiêu cự Fine Vision
trên 50 mắt của 25 người bệnh, 6 tháng sau phẫu thuật kết quả thị lực hai
mắt chưa chỉnh kính khi nhìn xa là -0,04 ± 0,09 logMAR, nhìn trung gian là
-0,10 ± 0,15logMAR, nhìn gần là 0,02 ± 0,06logMAR, và người bệnh rất hài
lòng với kết quả này [29].
Jesús Carballo-Alvarez và cộng sự (2015) đã đặt TTTNT ba tiêu cự Fine
Vision trên 44 mắt của 22 người bệnh, 3 tháng sau phẫu thuật kết quả thị lực
hai mắt sắc nét ở cả ba khoảng cách xa, gần, trung gian, hài lòng về độ nhạy
cảm tương phản, tỷ lệ bệnh nhân bị quầng sáng cũng giảm[5].
Ramón Ruiz-Mesa và cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu 40 mắt
của 20 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm. Nhóm 1 đặt thể thủy tinh nhân tạo Fine
Vision, nhóm 2 đặt thể thủy tinh nhân tạo Symfony.Kết quả cho thấy không
có sự biệt về thị lực nhìn xa và nhìn trung gian giữa hai nhóm (p> 0.5). Tuy
nhiên thị lực nhìn gần nhóm 1 là 0.06 ± 0.07 logMAR, nhóm 2 là0.17 ± 0.06
logMAR sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0.05) [7].
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Trong những năm gần đây, các bác sỹ nhãn khoa Việt nam đã đưa vào sử
dụng một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự trong mổ phaco điều trị bệnh đục thể

•

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
n=