B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH KIM NGN

THựC TRạNG KIểM SOáT TĂNG ĐƯờNG HUYếT ở
BệNH NHÂN CAO TUổI ĐIềU TRị NộI TRú NGOàI
KHOA CấP CứU
TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG


ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH KIM NGN

THựC TRạNG KIểM SOáT TĂNG ĐƯờNG HUYếT ở
BệNH NHÂN CAO TUổI ĐIềU TRị NộI TRú NGOàI
KHOA CấP CứU
TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG


Tăng huyết áp

CTM:

Công thức máu

TW:

Trung Ương


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng đường huyết cấp tính là một vấn đề gặp khá phổ biến trong thực
hành lâm sàng. Tình trạng này xảy ra ở cả nhóm bệnh nhân có tiền căn mắc
bệnh ĐTĐ và bệnh nhân không bị ĐTĐ (do phản ứng), sẽ làm kéo dài thời
gian nằm viện và gây ra những hậu quả không mong muốn. Theo ước tính của
Hiệp hội các chuyên gia nội tiết Hoa Kỳ (AACE) và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ có
khoảng 30% bệnh nhân nội trú có tăng đường huyết, trong số đó có khoảng
50%-80% tăng đường huyết do phản ứng [1],[2],[3].

hơn nửa số mắc ĐTĐ trên thế giới là người châu Á và khoảng 53% số bệnh
nhân này trên 60 tuổi [8].
Điều trị TĐH cho người cao tuổi phức tạp hơn người trẻ tuổi bởi người
cao tuổi mắc nhiều bệnh lý kết hợp như THA, bệnh tim mạch – mạch vành,
đột quỵ, bệnh thận… phải sử dụng nhiều thuốc và bởi các thuốc hạ đường
huyết hiện tại có mức độ lợi ích lẫn nguy cơ khác nhau [9].
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng kiểm soát
tăng đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú ngoài khoa Cấp
cứu tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương”, với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng kiểm soát tăng đường huyết ở bệnh nhân cao
tuổi điều trị nội trú ngoài khoa Cấp cứu tại bệnh viện Lão khoa
Trung Ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kiểm soát tăng đường huyết ở
nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ đái tháo đường thay đổi theo từng vùng lãnh thổ, phụ thuộc theo
từng nhóm tuổi được nghiên cứu và chủng tộc. Nói chung tỷ lệ đái tháo
đường ngày càng tăng nhanh đặc biệt là ĐTĐ typ 2 ngày nay đang trở thành
đại dịch.
Trên thế giới, năm 2008 CDC đã thống kê tại Mỹ có khoảng 24 triệu
người bị ĐTĐ, chiếm khoảng 8% dân số. Theo ước tính mới nhất của liên
đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) trong năm 2015 có khoảng 415 triệu người mắc
bệnh ĐTĐ và con số này sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 [4]. Tỷ lệ
người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, năm 2010 số người từ 65

insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải
và/ hoặc do di truyền với hậu quả tăng Glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn
thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh”.
Theo ADA 2010: “ ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng
bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động
của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn
thương , rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần
kinh, tim và mạch máu”.
1.2.1.2. Phân loại ĐTĐ [6], [14].
Theo ADA(American Diabetes Association) 2014, ĐTĐ được chia làm 4
loại: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2, ĐTĐ thai kỳ và các typ ĐTĐ đặc biệt khác:
• ĐTĐ typ 1: Tế bào bêta của đảo tụy bị hủy hoại gây thiếu hụt insulin tuyệt
đối, nên còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin.
• ĐTĐ typ 2: chiếm 90%-95% trong số người bị ĐTĐ. Do khiếm khuyết tiết
insulin tiến triển. Do đó giai đoạn đầu của bệnh nồng độ insulin trong máu


11

bình thường hoặc cao, sau thời gian dài mắc bệnh thì tế bào bêta bị suy kiệt
thì nồng độ insulin mới giảm, còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin.
• ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu
tiên trong quá trình mang thai.
• Các typ ĐTĐ đặc biệt khác:
-

Thể MODY:
+ MODY 1: tổn thương NST 20. HNF4α
+ MODY 2: tổn thương NST 7. Glucokinase
+ MODY 3: tổn thương NST 12. HNF1α

12

-

HbA1c trong máu ≥6.5% , được thực hiện trong phòng thí nghiệm sử dụng
phương pháp định lượng có chứng nhận của NGSP và tiêu chuẩn chuẩn hóa
theo DCCT*

-

Đường máu lúc đói ≥ 7.0mmol/l (126mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì có
năng lượng trong vòng ít nhất 8 giờ*.

- Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥11.1mmol/l
(200mg/dl)*. Nghiệm pháp được làm theo đúng quy trình của WHO, sử dụng
nước đường chứa 75g glucose khan hòa vào trong 250ml nước, uống trong 5
phút.
-

Đường máu bất kỳ ≥ 11.1mmol/l, kèm theo triệu chứng kinh điển của đái
tháo đường như khát , uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều.
(*) Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của đái tháo đường thì các
tiêu chuẩn 1-3 cần được xét nghiệm lại một vài ngày sau đó. (có thể sử dụng lại 1
trong 3 tiêu chuẩn bất kỳ)

1.2.1.4. ĐTĐ ở người cao tuổi
Một nghiên cứu lớn mang tính điều tra dịch tễ mô hình bệnh tật sức khỏe
người cao tuổi do viện Lão khoa Quốc gia tiến hành trên 3 vùng Bắc – Trung
– Nam cho thấy trung bình một người cao tuổi trung bình có khoảng gần 3
bệnh hoặc rối loạn bệnh lý. Những rối loạn bệnh lý có xu hướng tăng nhanh

- Một số tác giả cho rằng yếu tố di truyền(gen) cũng ảnh hưởng mạnh đến bệnh
ĐTĐ người cao tuổi[13],[17].
1.2.1.5. Các nguyên nhân nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ [31].
Các biến chứng chuyển hóa cấp tính đe dọa tính mạng của ĐTĐ
Kiểm soát ĐH kém kéo dài cần theo dõi sát bệnh nhân để xác định
nguyên nhân và thay đổi điều trị.
Biến chứng mạn tính nặng của ĐTĐ hoặc các bệnh nặng khác không liên
quan ĐTĐ nhưng ảnh hưởng nhiều đến kiểm soát GM hoặc bị ảnh hưởng bởi
kiểm soát ĐH kém và cần điều trị tích cực.
Khởi trị bằng bơm insulin liên tục dưới da hoặc các chế độ điều trị
insulin tích cực.


14

1.2.2. Tăng đường huyết phản ứng
Tăng đường huyết phản ứng (stress đái tháo đường) là hậu quả của tình
trạng cấp cứu (tai biến mạch máu não, nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim…) gây
nên một stress cho người bệnh làm giải phóng ra rất nhiều các hormon gây
tăng đường huyết bao gồm cortisol, catecholamine, glucagon…chúng làm
tăng tân tạo glucose, tăng phân hủy glycogen,đồng thời làm giảm khả năng sử
dụng glucose ở ngoại biên[17], [18]. Sự đề kháng insulin cũng là một yếu tố
thúc đẩy được ghi nhận ở >80% các bệnh nhân có bệnh lý cấp tính nặng [19].
Hiện nay, tại đa số các cơ sở y tế không chuyên khoa việc điều trị kiểm
soát đường huyết vẫn chỉ là thứ yếu sau những bệnh lý khiến bệnh nhân phải
nhập viện. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc kiểm soát tốt đường
huyết ở các bệnh nhân nhập viện nội trú sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn
thời gian nằm điều trị [2],[17],[20].
Đối với các bệnh nhân điều trị nội trú, tăng đường máu xảy ra sẽ nằm
vào 1 trong 3 nhóm sau:

lặp lại thì được coi là tăng ĐH và cần được tiếp tục theo dõi và điều trị.
+ Xác định TĐH phản ứng (khi HbA1c < 6,5%) hay ĐTĐ không được
chẩn đoán trước đây (khi HbA1c ≥ 6,5%)
1.2.2.2. Các nguyên nhân gây TĐH ở bệnh nhân điều trị nội trú
Tăng các hormone đối nghịch: cortisol, catecholamine, glucagon…
Thay đổi tốc độ truyền glucose
Giảm hoạt động thể lực
Tiêm insulin vào các thời điểm bất thường
Sử dụng glucocorticoids
Ăn không đều và giờ ăn thay đổi
Sợ bị hạ ĐH.
“Văn hóa” chấp nhận tăng ĐH.
1.2.2.3. Biến chứng của TĐH


16

 Biến chứng cấp tính: thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn
cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng biến chứng
cấp tính vẫn có thể xảy ra.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: do tình trạng đường máu tăng rất cao, mất
nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu. Khi áp lực thẩm thấu
máu > 320 – 330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron hệ thần kinh
gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê[24].
- Hạ đường máu: là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở bệnh
nhân ĐTĐ, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong nhanh
chóng. Ở bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng này
làm tăng tỉ lệ tử vong. Hạ đường huyết là khi đường huyết giảm dưới 70
mg/dl (
+ Abumin niệu đại thể > 500 mg/ ngày, có thể kèm theo hội chứng thận hư
+ Suy thận giai đoạn cuối.
* Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa mạch máu sớm, lan rộng ảnh hưởng đến
các mạch máu xa
- Bệnh lý mạch vành: người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ.
+ Cơn đau thắt ngực
+ Nhồi máu cơ tim.
- Tăng huyết áp: thường gặp hơn ở ĐTĐ typ 2 chiếm 50%
- Bệnh mạch máu não: Nhồi máu não
- Bệnh mạch máu ngoại biên: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân
lạnh tím ở phần chi dưới và ngón chân.
- Biến chứng thần kinh:
+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên
+ Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn
+ Bệnh lý thần kinh tự động.


18

- Tiết niệu – sinh dục:
+ Đờ bàng quang
+ Liệt dương ở nam giới
- Tim mạch:
+ Hạ huyết áp tư thế
+ Ngừng tim
- Biến chứng xương và khớp:
+ Gãy Dupuytren
+ Mất chất khoáng xương
- Bàn chân người ĐTĐ: Bệnh lý bàn chân là biến chứng hay gặp và là
nguyên nhân chính dẫn đến cắt cụt và tử vong cao ở người ĐTĐ.

Mục tiêu nên phù hợp tùy vào thời gian sống của người bệnh, có bệnh đi kèm,
lợi ích trên bệnh tim mạch hoặc biến chứng vi mạch nặng và cân nhắc nguy
cơ hạ đường huyết [14].
1.2.3.1. Mục tiêu đường huyết ở người lớn.
Nghiên cứu UKPDS thấy nếu giảm HbA1C được 1% sẽ giảm được nguy
cơ biến chứng của ĐTĐ, giảm được 37% các biến chứng mạch máu nhỏ, 21%
liên quan đến bệnh ĐTĐ, giảm 16% nguy cơ nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu
UKPDS 35 còn cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ có tổn thương cơ quan đích mà
cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng độ HbA1C[29].
Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ - ADA 2017 [30]: Việc kiểm soát
đường huyết thông qua HbA1c có thể chặt chẽ hoặc bớt chặt chẽ tùy thuộc
vào từng bệnh nhân.
- Giảm HbA1c xuống dưới hoặc quanh mức 7% đã được chứng minh làm giảm
biến chứng mạch máu nhỏ và nếu đươc thực hiện ngay sau khi chẩn đoán
ĐTĐ giúp giảm biến chứng mạch máu lớn.


20

- Mục tiêu HbA1C chặt chẽ (
bệnh
Khỏe (ít bệnh lý mạn tính
ảnh hưởng đến sức khỏe
Có bệnh lý phức tạp mức
độ trung bình (nhiều
bệnh lý mạn hoặc 2 bệnh
lý nặng ảnh hưởng đến
cuộc sống hàng ngày)
Có bệnh lý rất phức tạp
(cần chăm sóc lâu dài
hoặc giai đoạn cuối của
bệnh thận mạn hoăc bệnh
lý ảnh hưởng nặng đến
cuộc sống)

Mục tiêu Đường huyết
Đường
HbA1c hợp
lúc đói/
huyết trước
lý
trước ăn
đi ngủ
Có triển vọng < 7,5 %
5,0 – 7,2 %
5.0 – 8,3
sống dài
mmol/l
Có triển vọng < 8,0 %
5,0 – 8,3 %

298

mmol/L
7.0
8.6
10.2
11.8
13.4
16.5

1.2.3.2. Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân nằm viện
Mục tiêu đường huyết tối ưu cho bệnh nhân nội viện còn nhiều tranh cãi.
Cần xét nghiệm HbA1c cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng đường
huyết nhập viện nếu không được làm trước đó 3 tháng.
Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ - ADA[14][30].
- Bệnh nhân nặng nguy kịch (critically ill patients) tại khoa điều trị tích cực thì
mục tiêu ĐH: 140-180 mg/dL (7.8- 10.0 mmol/L). Một số bệnh nhân có thể


22

kiểm soát tích cực hơn 110 – 140 mg/dL (6.1 – 7.8 mmol/L) nhưng tránh gây
ra hạ đường huyết.
- Bệnh nhân không quá nặng: Không có bằng chứng rõ ràng nào về mục tiêu
đường huyết là tối ưu:
+ Nếu điều trị bằng insulin: ĐH lúc đói hoặc trước ăn
Biến

Sơ đồ tóm tắt các bước kiểm soát ĐH nội viện ở các bệnh nhân khác nhau

biến
chứng
cấp
tăng
theo
Kiểm
soát soát
ĐH ĐH
để tạo
điềuđiều
kiện
điều
trịtrịbệnh
- Điều
Mục
trị insulin
tiêu ĐH:
tích
Đói/trước
cực ban ăn:
đầuXử
5,6
nếutrí
– ĐH
7,8
mmol/L.

* Nguyên tắc chế độ ăn bệnh ĐTĐ
-

Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng, phù hợp sở thích
cá nhân, tạo thuận lợi cho kế hoạch ra viện.

- Cần cung cấp bữa ăn có lượng carbohydrat ổn định
- Các sản phẩn thức ăn riêng cho ĐTĐ vượt trội so với các sản phẩm thông
thường
- Kiểm soát ĐH tối ưu, không làm đường máu tăng cao sau bữa ăn.
- Không được làm hạ đường huyết lúc xa các bữa ăn.
- Không làm tăng mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận…
* Chế độ ăn hợp lý:
- Bữa ăn của người bị ĐTĐ cần đủ 4 nhóm thực phẩm chính: nhóm bột đường,
nhóm đạm, nhóm béo, rau và trái cây.


24

- Nên giữ ổn định số lượng glucid trong các bữa ăn phù hợp với mình, biết thay
thế thức ăn giàu tinh bột
- Lựa chọn các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (70%) cần phối hợp các
sản phẩm nhiều chất xơ như rau, củ, mỗi ngày ăn từ 300 – 500 g rau.
- Tránh ăn và/hoặc uống các thực phẩm có nhiều đường như đường kính,
đường mật, mật ong, các loại mứt, quả chín khô, kẹo, nước ngọt có ga.
- Hạn chế ăn các thực phẩm có nguồn gốc động vật có nhiều mỡ, cholesteron
như: thịt mỡ, mỡ, bơ, phủ tạng động vật…Nên ăn các thực phẩm có chứa chất
béo tốt cho sức khỏe như: đậu phụ, vừng, lạc, cá…Ăn dầu thực vật, hạn chế

lựa chọn phác đồ đơn điều trị liệu hay phối hợp[33] .
Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:



- Cơ chế: Làm tăng tiết insulin từ các tế bào bêta tụy.
- Chỉ định: ĐTĐ type 2
- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan Ceton, suy gan, suy thận nặng,
có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea.
-

Các chế phẩm:
+ Thế hệ 1: Tolbutamid, Chlorpropamid…Thuốc có độc tính cao với
thận nên hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng
+ Thế hệ 2: Gliclazide (Predian, Diamicron…), Glibenclamide (Daonil,
Glibenhexal…), Glimepiride (Amaryl), Glipizide (Minidiab). Tính ưu việt của
thuốc là kích thích tiết insulin của glucose.

- Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát glucose máu.
Khi dùng liều cao thì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào
buổi chiều, uống trước khi ăn.
- Tác dụng phụ: Hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, tăng cân, tăng men gan, dị
ứng.


Nhóm nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin: Nhóm Biguanid,
thuốc hiện nay còn sử dụng là Metformin.