BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số :
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hepatology and Nutrition)
IBD

: Bệnh ruột viêm (Inflammatory bowel disease)

IBD-U

: Bệnh ruột viêm không phân loại

MTX

: Methotrexat

TNFα

: Yếu tố hoại tử u α (Tumor necrosis factor α)

UC

: Viêm đại tràng chảy máu: (Ulcer colitis)

Gastroenterology,


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 Định nghĩa bệnh ruột viêm..................................................................3
1.2 Dịch tễ học bệnh lý ruột viêm ở trẻ em...............................................3

2.5.1 Quản lí và phân tích số liệu...........................................................27
2.5.2 Sai số và khống chế sai số.............................................................27
2.6 Đạo đức nghiên cứu.............................................................................28
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................29
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................................31
3.3. Mô tả kết quả điều trị........................................................................35
3.3.1. Bệnh Crohn...................................................................................35
3.3.2. Bệnh UC........................................................................................36
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN VÀ DỰ TRÙ KINH PHÍ................................38
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1: TỈ LỆ CÁC TRIỆU CHỨNG NGOÀI RUỘT TRONG IBD 10
BẢNG 1.2: MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG KHÁC
NHAU CỦA CD VÀ UC..............................................................14
BẢNG 2.1 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ, KỸ THUẬT, CÔNG CỤ...........................22
BẢNG 3.1 TỈ LỆ CÁC TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG RUỘT CỦA BỆNH
NHÂN IBD,CD,UC.....................................................................32
BẢNG 3.2 TỈ LỆ % CÁC TRIỆU CHỨNG NGOÀI ĐƯỜNG RUỘT
CỦA BỆNH NHÂN IBD, CD,UC..............................................33
BẢNG 3.3 TỈ LỆ % CÁC BIẾN ĐỔI MÁU Ở BỆNH NHÂN IBD,CD,UC
.......................................................................................................34
BẢNG 3.4 TỈ LỆ % BỆNH NHÂN CÓ BẤT THƯỜNG PHÂN CỦA
IBD,CD,UC..................................................................................35
BẢNG 3.5: TỈ LỆ SỬA DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TRONG BỆNH CROHN............................................................35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ruột viêm (IBD) là bệnh lý ruột mãn tính do nguyên nhân
miễn dịch gây ra, bao gồm 3 nhóm bệnh lý chính là viêm đại tràng chảy
máu (UC), bệnh Crohn (CD) và nhóm bệnh lý ruột viêm không phân loại
(IBD-U). Các biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh lý ruột viêm là đi
ngoài phân máu, đau bụng, gầy sút cân. UC là bệnh lý viêm lớp niêm mạc,
giới hạn ở đại tràng (1) trong khi bệnh Crohn (CD) là bệnh lý viêm với tổn
thương dạng gián đoạn ở tất cả các lớp của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu
môn. Rất khó khăn để có thể phân biệt được giữa nhóm bệnh lý ruột viêm
không phân loại với UC và CD.
Khoảng 25% các trường hợp bệnh ruột viêm biểu hiện trước 18 tuổi (2)
và tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em trước 10 tuổi có xu hướng ngày càng gia tăng (3).
Tỷ lệ mắc bệnh lý ruột viêm ở các nước phát triển cao hơn các nước đang
phát triển, tuy nhiên các số liệu hiện nay cho thấy bệnh có xu hướng tăng dần
trên toàn thế giới ở cả trẻ em và người lớn, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo các
vùng địa dư khác (4,5). Có rất nhiều giả thiết được đưa ra để lý giải vấn đề
này, tuy nhiên với sự phát triển của khoa học hiện đại, hai yếu tố quan trọng
đóng vai trò trong sinh bệnh học của bệnh lý ruột viêm là di truyền và sự tác
động của môi trường được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu (6–10). Trong
những thập kỷ qua nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruột viêm
trên người lớn đã mang lại những cải thiện đáng kể trong tiếp cận chẩn đoán,
quản lý bệnh lý ruột viêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho nhóm đối
tượng này. Ở trẻ em, dữ liệu về các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu
quả của các phương pháp điều trị bệnh lý ruột viêm còn hạn chế. Năm 2014,
Hội nghị đồng thuận của Tổ chức bệnh lý Crohn’s và viêm đại tràng châu Âu


2


1.1 Định nghĩa bệnh ruột viêm:
Bệnh ruột viêm gồm 3 nhóm bệnh với biểu hiện viêm ruột mạn tính:
Viêm loét đại tràng chảy máu, bệnh Crohn và bệnh ruột viêm không phân
loại. Bệnh Viêm loét đại tràng chảy máu biểu hiện ở đại tràng, đặc trưng bởi
tình trạng viêm lớp niêm mạc. Bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến tất cả các
lớp của đường tiêu hóa, từ miệng đến hậu môn. Cơ chế bệnh sinh của IBD
vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ, mức độ nặng và sự tái phát của bệnh
không thể đoán trước được.(17)
1.2

Dịch tễ học bệnh lý ruột viêm ở trẻ em
Tỷ lệ mắc của IBD khác nhau giữa các vùng địa lý.
Theo nghiên cứu của Abrahamson O. và cộng sự từ năm 1996 đến 2006

ở Bắc California, tỷ suất mới mắc của CD và UC lần lượt là 2.7 (95%CI 2.33.1) và 3.2 (95%CI 2.8-3.6) trên 100000 trẻ. Trong 11 năm nghiên cứu, tỉ suất
mới mắc của UC tăng từ 2.2 lên 4.3 trên 100000, của CD tăng từ 1.8 lên 4.9
với UC. Tỷ suất hiện mắc tính đến cuối năm 2006 là 12.0 cho CD (95%CI
9.6-14.4) và 19.5 cho UC (95%CI 16.5-22.6) (18).
Theo nghiên cứu hồi cứu của Kugathasan trong vòng 2 năm ở
Wisconsin, Mỹ, tỉ suất mới mắc IBD ở trẻ em là 7.05/100000. Tỉ suất mới
mắc CD là 4.56, nhiều hơn gấp đôi so với UC (2.14). Phần lớn (89%) bệnh
nhân mới được chẩn đoán không có tiền sử gia đình, và tỉ lệ mới mắc là như
nhau giữa các chủng tộc(19).
Nghiên cứu của Kappelman và cộng sự năm 2009 mô tả cắt ngang trên
12 triệu người Mỹ cho thấy tỷ suất hiện mắc Crohn và UC ở trẻ em lần lượt là
58 (95%CI 55-60) và 34 (95%CI 32-36) trên 100000. Ở người lớn con số này
lần lượt là 241 cho Crohn và 263 cho UC. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ suất
hiện mắc tăng dần theo thời gian.(20)





5

với triệu chứng đau bụng dữ dội, phân máu đại thể, mót rặn, sốt. Viêm đại
tràng rất phổ biến ở trẻ nhỏ: 10-15% trẻ mắc IBD trước 6 tuổi, và đa số trẻ
này có biểu hiện viêm khu trú ở đại tràng (25–27).
 Một số trẻ chỉ có các biểu hiện tiêu hóa không rõ rệt giống như đau
bụng cơ năng. Một số chỉ điểm gợi ý trẻ có thể mắc IBD là tiêu chảy, chậm
tăng trưởng, chậm dậy thì, giảm cân, chảy máu trực tràng, tái nhợt, mệt mỏi,
mảnh da thừa hậu môn, rò hậu môn, abces cạnh hậu môn, sờ thấy khối ở
bụng, hoặc tiền sử gia đình mắc IBD. Đau bụng trong Crohn có thể do viêm
phúc mạc khu trú hoặc abces trong ổ bụng và thường gặp ở hố chậu phải (28).
1.3.3 Triệu chứng ngoài đường ruột
Các biểu hiện ngoài đường ruột xuất hiện với tỉ lệ 10% ở thời điểm
được chẩn đoán và tăng lên 30% sau vài năm kể từ thời điểm được chẩn đoán
(29,30). Các biểu hiện này có thể ở miệng, da, khớp, gan, mắt và các cơ quan
khác. Một số biểu hiện ngoài đường ruột phổ biến hơn ở Crohn so với UC,
gồm loét áp tơ, hồng ban nút, ngón tay dùi trống, viêm khớp. Các biểu hiện
này không có liên quan đến mức độ nặng của viêm ruột, và có thể xuất hiện
trước các biểu hiện ở đường ruột (29–31)
 Da:
 Hồng ban nút với đặc điểm là các tổn thương đỏ, nổi trên bề mặt da,
đau, kích thước từ 1 đến 3 cm, chủ yếu ở mặt trước xương chày. Hồng ban nút
xuất hiện ở khoảng 5% IBD và đáp ứng tốt với điều trị IBD, thường gặp nhiều
hơn ở bệnh nhân Crohn so với UC(29,30,32)
 Viêm da mủ hoại tử là vết loét nặng đáp ứng với điều trị ức chế miễn
dịch, hiếm gặp ở trẻ em và thường thấy ở bệnh nhân UC hơn so với Crohn (33)




 Viêm màng bồ đào hiếm gặp hơn, với tỉ lệ 0,5 đến 3% ở bệnh nhân IBD
(34). Viêm thường ở 2 bên, khởi phát âm ỉ, diễn biến mạn tính và kéo dài, gặp
phổ biến ở nữ (35)
 Xơ đường mật tiên phát: là bệnh lí gan nặng nhất liên quan đến ruột
viêm, với biểu hiện viêm và sẹo hóa đường mật, có thể dẫn tới các biến chứng
như viêm đường mật, xơ gan, suy gan(36). Xơ đường mật tiên phát gặp ở 2
đến 10% bệnh nhân UC, và tỉ lệ này nhỏ hơn ở bệnh nhân CD (30,36,37).
Bệnh nhân xơ đường mật tiên phát có biểu hiện mệt mỏi, ngứa và vàng da
không liên tục; mức độ nặng của xơ đường mật không liên quan đến mức độ
hoạt động của viêm đại tràng. Có khoảng 20% bệnh nhân IBD có xơ đường
mật tiên phát tiến triển thành xơ gan, 2% phải ghép gan với thời gian theo dõi
trung bình là 3.7 năm(38).
 Khớp: 4% IBD có viêm khớp sau vài năm được chẩn đoán, khoảng
17% có đau khớp (29,30). CD có tỷ lệ viêm khớp nhiều gấp đôi UC
(30,39,40). Viêm khớp thường gặp ở các khớp lớn: hông, gối, cổ tay với tính
chất không đối xứng và không bào mòn. Có mối liên quan giữa mức độ viêm
khớp và mức độ hoạt động của viên ruột.
 Huyết khối tĩnh mạch: IBD dạng hoạt động là yếu tố nguy cơ của huyết
khối tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở 2% bệnh nhân nội trú bao gồm
cả thuyên tắc động mạch phổi và tai biến mạch máu não (41–43). Các yếu tố
nguy cơ khác của huyết khối tĩnh mạch bao gồm: catheter tĩnh mạch trung
tâm, mức độ hoạt động bệnh nặng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, thuốc tránh thai,
tiền sử gia đình tăng đông. Huyết khối tĩnh mạch cửa hiếm gặp với các biểu
hiện: đau bụng cấp, chướng bụng do liệt ruột. Huyết khối tĩnh mạch gan cũng
có thể gặp ở bệnh nhân IBD.


10


166 (16.5%)

124 (17%)

42 (14.9%)

Loét miệng áp-tơ

81 (8%)

72 (9.9%)¶

9 (3.2%)¶

Viêm khớp

37 (3.7%)

32 (4.4%)

5 (1.8%)

Hồng ban nút

28 (2.8%)

26 (3.6%)Δ

2 (0.71%)Δ


6 (0.8%)

1 (0.4%)

Viêm cột sống dính
khớp

4 (0.4%)

4 (0.5%)

0

Viêm da mủ hoại thư
3 (0.3%)
3 (0.4%)
0
Sốt và mệt mỏi là các triệu chứng phổ biến trong IBD nhưng không
được ghi nhận trong nghiên cứu này.
¶ p
viêm gây tiêu chảy mạn tính ví dụ như: đau bụng chức năng (50,52). Việc áp
dụng test này trong sàng lọc và chẩn đoán phụ thuộc tỷ suất hiện mắc trong
quần thể. ở vùng có tỉ suất hiện mắc cao thì Calprotectin phân >200mcg/g thể
hiện nguy cơ cao mắc IBD (53,54). Ở vùng có tỉ hiện mắc thấp, Calprotectin
phân
Một vài case IBD được kích hoạt sau nhiễm trùng đường ruột, đặc biệt

là viêm do Clostridium difficile (66,67). Vì vậy nên sự có mặt của một trong


14

những tác nhân trên không loại trừ chẩn đoán IBD. Hơn nữa, sự nhiễm
C.difficile không triệu chứng rất phổ biến ở trẻ em, và phân biệt nhiễm không
triệu chứng và nhiễm khuẩn do C.difficile là rất khó. (68). Nếu sau khi điều trị
kháng sinh hết vi khuẩn mà vẫn còn triệu chứng tiêu chảy phân máu thì nên
xem xét chẩn đoán IBD.
 Lồng ruột
 Viêm mạch IgA (scholein Henoch)
 Sốt địa Trung Hải có tính chất gia đình
1.6.2 Phân biệt CD và UC:
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp phân biệt hai bệnh
Bảng 1.2: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác nhau của CD và
UC (17)
BIỂU HIỆN

CROHN

UC

Chảy máu trực tràng

Thỉnh thoảng

Phổ biến


Tổn thương trực tràng

Đôi khi

Luôn có

Viêm da mủ hoại thư

Hiếm

Có

Hồng ban nút

Phổ biến

Ít phổ biến

Loét miệng

Phổ biến

Hiếm

Huyết khối

Ít phổ biến

Có


Chít hẹp ruột

Phổ biến

Hiếm

Nứt kẽ hậu môn

Phổ biến

Hiếm

Rò hậu môn

Phổ biến

Hiếm

Megacolon nhiễm độc

Không

Có

Xơ đường mật

Ít phổ biến

Có


Loét thẳng

Không phổ biến

Phổ biến




17

- Ở trẻ em, nuôi ăn đường ruột hoàn toàn với protein toàn phần (EEN) là
first- line trong điều trị CD để đạt trạng thái lui bệnh(69). Đáp ứng lâm sàng
với chế độ ăn là 80%, tương đương với corticoid. (70,71), tuy nhiên EEN có
ưu điểm cung cấp chất dinh dưỡng và làm lành niêm mạc tốt hơn corticoid.
(72,73) Đáp ứng lâm sàng thường xuất hiện sau vài ngày. Nếu không có đáp
ứng sau 2 đến 4 tuần nên cân nhắc điều trị thay thế. Không có sự khác biệt
giữa protein toàn phần và protein thủy phân(74,75). Người ta thường chọn
protein toàn phần vì khả năng dung nạp tốt hơn, rẻ hơn và giảm nhu cầu cho
ăn sonde đường mũi(76)
- Corticosteroid có thể được dùng nếu bệnh nhân không đáp ứng với EEN
hoặc điều kiện không cho phép sử dụng EEN. Prednisolon đường uống (1
mg/kg, tối đa 40 mg/ngày, giảm liều sau 8-10 tuần) được dùng trong Crohn
mức độ hoạt động trung bình và nặng. Với Crohn hồi tràng/đại tràng, có thể
thay thế bằng budesonide với ít tác dụng phụ hơn. Corticoid tĩnh mạch có thể
cần thiết cho các trường hợp nặng. Tỉ lệ đáp ứng đạt 80% tương tự EEN
nhưng khả năng làm lành niêm mạc kém hơn(77,78). Tác dụng phụ bao gồm
suy thượng thận, chậm tăng trưởng, các biến đổi bề ngoài và hành vi.
- Kháng thể kháng TNF-α là một biện pháp điều trị cho bệnh nhân từ nhẹ
đến nặng.
- Kháng sinh áp dụng với các trường hợp có rò hậu môn, có thể dùng
metronidazole và/hoặc ciprofloxacin (79). Azithromycin và Metronidazol cho
thấy một số kết quả nhất định trong điều trị tổn thương ống tiêu hóa nhưng
cần các nghiên cứu lớn hơn để kiểm chứng lợi ích(80).
1.7.2.2 Duy trì lui bệnh
- Azathioprine (6-MP) được sử dụng để duy trì lui bệnh ở trẻ em và người
lớn (77,81). Ở thời điểm 18 tháng, liều corticoid cần dùng và tỉ lệ tái phát thấp