1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất,
đồng thời là loại ung thư gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo Globocan
2012, trên thế giới có khoảng 1,83 triệu ca mới mắc và 1,59 triệu ca tử vong
do UTP [1]. Tỷ lệ mắc UTP là rất khác biệt giữa các quốc gia trên nhiều khu
vực. Tại Hoa Kỳ, ước tính năm 2015 có 221.200 ca mới mắc và 158.040 ca tử
vong do UTP [2]. Tại Việt Nam, UTP cũng đứng hàng đầu ở nam giới, đứng
thứ ba ở nữ với khoảng 21.865 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 17,5% và 19.559 ca tử
vong, chiếm tỷ lệ 20,6% trong tổng số ca tử vong do ung thư [3].
Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới, UTP được chia thành 2 nhóm
chính là UTP tế bào nhỏ và UTP không tế bào nhỏ (UTPKTBN), trong đó
UTPKTBN chiếm khoảng 80 – 85% [4]. Biểu hiện lâm sàng ung thư phổi rất
đa dạng và phong phú, nhưng giai đoạn đầu ung thư phổi thường diễn biến âm
thầm, biểu hiện kín đáo. Đa phần bệnh nhân đến khám với biểu hiện lâm sàng
rõ rệt hoặc diễn biến rầm rộ đã ở giai đoạn muộn không còn khả năng điều trị
triệt căn [5],[6].
Điều trị UTP là điều trị đa mô thức, kết hợp giữa các phương pháp điều
trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Ngoài chỉ định bổ trợ sau phẫu thuật, hóa chất
và xạ trị thường được áp dụng điều trị trong giai đoạn muộn không còn khả
năng phẫu thuật nhằm cải thiện triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm [7].
Với các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IV hoặc tái phát di căn không
có đột biến EGFR, các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả phác đồ
hóa chất có platium giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian
sống thêm không bệnh [8]. Tuy Cisplatin là lựa chọn đầu tay cho các phác đồ
bộ đôi trong điều trị UTP giai đoạn muộn, cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn
carboplatin nhưng lại có nhiều tác dụng phụ trên thận, hệ tạo huyết, nôn, buồn


2

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học


4

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc và tử vong do UTP (Globocan 2012)
Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trong vài thập kỷ qua và có
xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây [1]. UTP là loại ung thư đứng
hàng đầu ở nam giới và đứng hàng thứ ba ở nữ giới. Năm 2002, trên thế giới
có khoảng 1.400.000 ca mới mắc UTP chiếm 12,5% tổng số ca mới mắc UT,
đến năm 2008 số người mới mắc UTP lên đến 1.608.800 người, trong đó có
1.378.400 người chết, nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam
34/100.000 dân và ở nữ là 13,5/100.000 dân. Trên thế giới (2008), tỉ lệ mới
mắc UTP cao nhất là vùng Đông Á, Bắc Mỹ và Châu Âu đặc biệt là vùng
Trung Đông và một số nước như Nhật Bản, Singapore, Anh quốc, tỉ lệ thấp
nhất ở phía đông và giữa Châu Phi [11].
Ở Việt Nam ghi nhận thấy UTP có tỉ lệ mắc cao ở cả 2 giới. Tại thành
phố Hồ Chí Minh giai đoạn 1995 – 1998, tỷ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ở
nam là 26,9/100.000 dân và ở nữ là 7,5/100.000 dân, tăng lên 29,5/100.000
dân ở nam và 12,4/100.000 dân ở nữ năm 2003. Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi của UTP đã tăng từ 24,6/100.000 dân giai đoạn 1996 – 1999 lên
39,5/100.000 dân giai đoạn 2001 – 2004 ở nam và từ 8,6 năm 1998 lên
10,5/100.000 dân giai đoạn 2001 – 2004 ở nữ [12],[13],[14]. Theo SEER
(Surveillance, Epidemiology, and End Results – 2010), tỉ lệ sống thêm 5 năm

+ Do chất thải môi trường, chất thải từ động cơ, xe máy, ô tô, các chất
phóng xạ, arsen, hydrocacbon…
+ Các yếu tố hóa học:


Khí Radon: Những người thợ mỏ, người bị phơi nhiễm cao với khí Radon có
khả năng tăng nguy cơ bị UTP [2].



Chất gây UT như amiăng, benryllium, ête, hydrocarbon thơm đa vòng,
crôm, nickel và những hợp chất asen vô cơ.

-

Bệnh lý mãn tính ở phổi: Các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao, các
viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì [18].

- Yếu tố gen trong UTP: Người ta thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong
nhiều tế bào UTP, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21. Ngoài ra,


6

đột biến gen p53 gặp ở 60% BN UTKPTBN. Còn rất nhiều các biến đổi
khác như gen Kras, EGFR, Her2/neu... đang được nghiên cứu để áp dụng
những phương pháp điều trị mới trong UTPKTBN [6],[19].
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau. Ở giai đoạn sớm bệnh

- Viêm phổi, áp xe phổi: Có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u chèn
ép gây ứ đọng đờm làm tăng khả năng nhiễm trùng. Các bệnh nhân bị áp xe
phổi nên được soi phế quản ống mềm để xem có chít hẹp phế quản hay
không.
1.2.1.2. Các biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng
- Khàn tiếng: Khi khối u xâm lấn vào làm tổn thương dây thần kinh quặt
ngược trái dẫn đến liệt dây thanh âm trái, đó thường là dấu hiệu báo trước
UTP không thể cắt bỏ được
- Nấc: Do tổn thương dây thần kinh hoành và dây thần kinh phế vị
- Khó nuốt hoặc nuốt đau: Do khối u hoặc hạch to chèn ép thực quản
- Liệt dây thần kinh hoành : do dây thần kinh hoành đi dọc 2 bên màng
ngoài tim, dễ bị tổn thương do sự chèn ép của khối u nguyên phát lớn hoặc
khối hạch chèn ép.
- Thở rít: Do tổn thương lòng khí quản chủ yếu là do khối u xâm lấn vào khí
quản hoặc ít gặp hơn là do liệt dây thanh hai bên
- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: Là một biến chứng tương đối thường gặp
của UTP, chủ yếu là do các hạch cạnh khí quản ở bên phải to lên hoặc do
khối u nguyên phát ở thùy trên lan rộng về trung tâm, biểu hiện gây sưng
nề mặt, đỏ mặt, ho, các tĩnh mạch cổ và ngực giãn
- Hội chứng Pancoast – Tobias: Đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay
- Hội chứng Claude – Bernard – Horner: Sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, nửa
mặt da khô đỏ do u phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thần
kinh vùng cổ
- Tràn dịch màng phổi, màng tim: Thường biểu hiện đau tức ngực nhiều hay
ít tùy mức độ dịch, khó thở, lo âu, đặc biệt là khó thở tăng lên khi nằm


8


9

- Di căn não: Di căn thường gặp nhất của UTP là di căn não. Các biểu hiện
của di căn não đa dạng tùy thuộc vị trí tổn thương và mức độ phù não và
chảy máu. Bệnh nhân có thể biểu hiện đau đầu, nôn/buồn nôn, kém tập
trung, co giật, lú lẫn, liệt các dây thần kinh sọ…
- Di căn xương: UTP có thể di căn tới bất kỳ xương nào, mặc dù các xương
trục (gồm xương sọ, cột sống) và các xương dài thường bị di căn nhất
- Di căn gan: Di căn gan khá thường gặp ở bệnh nhân UTP, thường gây mệt
mỏi, sút cân, khó chịu thượng vị, đau vùng hạ sườn phải, nôn và buồn nôn.
Biểu hiện suy chức năng gan chỉ có khi khối di căn lớn hoặc quá nhiều tổn
thương di căn
- Di căn tuyến thượng thận và hạch trong ổ bụng: thường được phát hiện
trên CT thực hiện trong khi đánh giá UTP, hầu hết các tổn thương không
có triệu chứng
- Các vị trí di căn khác có thể gặp trong UTP như: Da, mô mềm, tụy, ruột,
buồng trứng và tuyến giáp.
1.2.1.5. Các biểu hiện toàn thân
- Chán ăn, gầy sút cân là biểu hiện phổ biến
- Thiếu máu, sốt
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc
hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [12],[20].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang phổi thường thẳng – nghiêng: là phương pháp chụp thường
quy dễ áp dụng, chỉ định cho tất cả các trường hợp có dấu hiệu bệnh lý
đường hô hấp dưới. Chụp XQ phổi chuẩn cung cấp nhiều thông tin quan
trọng như vị trí, kích thước, ranh giới, sự xâm lấn của tổn thương. Tuy
nhiên, khó xác định được khối u nằm ở thuỳ sau giữa hay những hạch cạnh

11

thất vào khoảng 83% (77 – 87%) và 92% (89 – 95%) so với các tỷ lệ
tương ứng của CT là 59 % (50 – 67%) và 78 % (70 – 84%). Các nghiên
cứu cho thấy PET phát hiện 10 – 20% các di căn xa không được phát hiện
bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh qui ước. PET bị hạn chế trong
trường hợp BN có đái tháo đường và khi nghi ngờ có di căn não.
Hiện nay, trên 90 – 95 % số trường hợp chụp PET, PET/CT được sử
dụng trong chẩn đoán và điều trị ung thư và đã Cơ quan thuốc và thực phẩm
Hoa Kỳ phê chuẩn. Theo Hội Y học hạt nhân Hoa Kỳ, PET được chỉ định
trong ung thư nhằm [26],[27]:
+ Phân biệt tổn thương lành tính với ác tính
+ Tìm tổn thương ung thư nguyên phát ở các BN được phát hiện di
căn xa hoặc có hội chứng cận ung thư
+ Theo dõi hiệu quả điều trị của ung thư đã được chẩn đoán
+ Phân biệt những bất thường sau điều trị là tổn thương ung thư còn
lại hay tổ chức hoại tử, xơ hóa
+ Phát hiện ung thư tái phát, đặc biệt là ở các BN có tăng các dấu ấn
ung thư
+ Lựa chọn vị trí thích hợp để sinh thiết chẩn đoán
+ Hướng dẫn xạ trị ung thư.
- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng.
1.2.2.2. Nội soi phế quản
Nội soi phế quản ống mềm là phương pháp tương đối an toàn, hiệu quả
cao, cho phép quan sát tình trạng niêm mạc khí phế quản, vị trí u nguyên phát,
khoảng cách từ u tới carina, do đó giúp phân loại UTP chính xác hơn Tuy


12


tế bào nhẫn, tế bào sáng
3. Carcinom tế bào lớn
Biến thể: carcinom thần kinh nội tiết + thần kinh nội tiết tổ hợp, dạng đáy,
dạng u lympho, tế bào sáng, tế bào lớn với phenotyp dạng vân
4. Carcinom tuyến vẩy
1.2.2.5. Tế bào học
Chẩn đoán tế bào học là một phương pháp đơn giản chẩn đoán UTP,
nhưng ít giá trị do không phân loại được mô bệnh học.
- Chọc hút tế bào hạch: Là một phương pháp dễ thực hiện nhưng chỉ là
phương pháp định hướng cho chẩn đoán ban đầu
- Chọc dò dịch màng phổi, màng tim xét nghiệm tế bào: Được chỉ định
trong UTP có xuất tiết dịch màng phổi, màng tim. Tỷ lệ dương tính thấp
- Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong dịch tiết phế quản: Tỷ lệ dương tính
thấp.


14

1.2.2.6. Xét nghiệm khác
- Chỉ điểm u như SCC, CEA, Cyfra 21-1: Có giá trị trong tiên lượng và theo
dõi nhưng không đặc hiệu
- Kỹ thuật sinh học phân tử: FISH, PCR, giải trình tự gen giúp chúng ta hiểu
rõ hơn về đột biến gen trong UTP, đặc biệt mở ra kỷ nguyên mới về điều
trị đích như Gefitinib (Iressa), Erlotinib (Tarceva)…
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: công thức máu, sinh hóa
máu.
1.2.3. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa trên triệu chứng lâm sàng phối hợp với chẩn
đoán hình ảnh như chụp X quang, CLVT, nội soi phế quản. Kết hợp với kết
quả mô bệnh học, tế bào học các bệnh phẩm lấy qua nội soi phế quản, sinh

T1a:

Khối u ≤ 2cm

T1b:

2cm < khối u ≤ 3cm

T2:

3cm < khối u ≤ 7cm hoặc u có bất kì một trong các dấu hiệu sau:
Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2cm
Xâm lấn lá tạng màng phổi
Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn
tới vùng rốn phổi nhưng không bao gồm toàn bộ phổi.

T2a:

3cm < khối u ≤ 5cm

T2b:

5cm < khối u ≤ 7cm

T3:

Khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ
thành phần sau: thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên




Di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina

N3:

Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ
bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn.

M: Di căn
Mx:

Không đánh giá được di căn

M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy đối bên, màng phổi hoặc tràn dịch
màng phổi, màng tim ác tính.
M1b: Di căn xa


17

Bảng 1.2: Đánh giá giai đoạn bệnh
T/M

T/M
T1

N0

N1


IIIa

IIIb

T2b

IIa

IIb

IIIa

IIIb

T3

IIb

IIIa

IIIa

IIIb

T3 (xâm nhập)

IIb

IIIa


IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

T2
T3 > 7cm

T4 (xâm lấn)

T4

[33],[34],[35].
+ Có thể xạ trị đơn thuần liều cao sử dụng cho những bệnh nhân giai
đoạn I không có khả năng phẫu thuật và bệnh nhân cao tuổi ≥ 75
tuổi làm cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân [36].
+ Có thể điều trị hóa chất bổ trợ đối với giai đoạn IB có u > 4 cm.
- Giai đoạn II:
+ Phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật [31].
+ Hóa chất bổ trợ được chứng minh có hiệu quả giúp cải thiện thời
gian sống thêm và dự phòng tái phát [37],[38].
+ Xạ trị hậu phẫu thường được chỉ định trong giai đoạn này [32].
+ Vai trò của điều trị hóa chất tân bổ trợ đang được nghiên cứu nhưng
chưa có kết quả rõ ràng
+ Với các bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật có thể xạ trị đơn
thuần liều cao giúp cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân
[39].
- Giai đoạn III:
+ Giai đoạn IIIA mổ được
 Phẫu thuật được chỉ định với nhóm BN có thể phẫu thuật triệt


căn sau đó điều trị hóa chất và xạ trị bổ trợ.
Phác đồ hóa chất bổ trợ có chứa Cisplatin giúp cải thiện thời
gian sống thêm toàn bộ [37],[38]. Xạ trị bổ trợ giúp giảm tỷ lệ
tái phát tại chỗ nhưng không cải thiện được thời gian sống



thêm toàn bộ [32].
Điều trị hóa chất trước: vai trò của hóa chất tân bổ trợ được
chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng giúp giảm kích

bệnh ở các bệnh nhân thể trạng yếu.


20

- Giai đoạn IV:
+ Phẫu thuật không được chỉ định trong giai đoạn này.
+ Hóa chất có platinum kết hợp với paclitaxel, gemcitabine, docetaxel,
vinorelbine, hoặc pemetrexed. Điều trị hóa chất bước 2 với
docetaxel, pemetrexed, hay erlotinib đều có tác dụng cải thiện thời
gian sống thêm với bệnh nhân có thể trạng tốt [8],[44],[45].
+ Điều trị đích với thuốc ức chế tyrosin kinase ở nhóm bệnh nhân có
đột biến EGFR[46].
+ Xạ trị có tác dụng tốt để giảm nhẹ triệu chứng của bệnh. Trường
hợp di căn não đơn độc có thể phẫu thuật cắt bỏ nhân di căn sau đó
xạ trị toàn não. Nếu di căn não đa ổ nên được cân nhắc điều trị xạ trị
toàn não.
- Điều trị UTPKTBN tái phát:
+ Hóa chất triệu chứng bằng docetaxel, pemetrexed và một số đơn
chất khác.
+ Điều trị đích nếu có đột biến gen EGFR
+ Xạ trị triệu chứng đơn thuần
1.5. Điều trị hóa chất giai đoạn muộn
1.5.1. Tổng quan điều trị hóa chất giai đoạn muộn
Các phác đồ hóa chất khác nhau bao gồm hóa chất đơn trị hay đa trị đã
được nghiên cứu ở rất nhiều thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên và được
tổng kết lại ở các phân tích gộp [8],[44],[45]. Một số kết luận được đưa ra:
- Phác đồ gồm ba loại hóa chất khác nhau không những không cải thiện thời
gian sống thêm mà còn có nhiều độc tính so với phác đồ gồm hai loại hóa
chất.



22

platinum, thời gian gần đây, pemetrexed cũng đã được nghiên cứu rộng rãi,
các kết quả nghiên cứu pha III với tỷ lệ đáp ứng khả quan dần đưa
pemetrexed trở thành một trong những lựa chọn đầu tay khi điều trị cho bệnh
nhân UTPKTBN giai đoạn muộn.
Một nghiên cứu pha III với cỡ mẫu lớn đã so sánh thời gian sống thêm
toàn bộ ở 1.725 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB hoặc IV có thể trạng tốt
(PS = 0 hoặc 1). Khoảng một nửa số bệnh nhân được điều trị 6 chu kỳ
cisplatin 75 mg/m2 ngày 1 kết hợp với gemcitabine 1.250 mg/m2 ngày 1 và 8
(n = 863) chu kỳ 3 tuần/lần và một nửa số còn lại được điều trị 6 chu kỳ bằng
cisplatin 75 mg/m2 kết hợp với pemetrexed 500 mg/m2 vào ngày 1 (n = 862)
chu kỳ 3 tuần/lần. Kết quả như sau:
- Thời gian sống thêm toàn bộ ở cả hai nhóm như nhau (10,3 tháng so với
10,3 tháng) (HR, 0,94; 95% CI, 0,84% – 1,05%).
- Tuy nhiên thời gian sống thêm ở nhóm BN được điều trị bằng pemetrexed
– cisplatin cao hơn nhóm BN được điều trị bằng gemcitabine – cisplatin
với mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến (n = 847, 12,6 tháng so với 10,9
tháng) và tế bào lớn (n = 153, 10,4 tháng so với 6,7 tháng)
- Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân có mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy, thời
gian sống thêm ở nhóm BN được điều trị bằng gemcitabine – cisplatin cao
hơn nhóm BN được điều trị bằng pemetrexed – cisplatin (n = 473, 10,8
tháng so với 9,4 tháng)
- Tác dụng phụ hạ bạch cầu độ 3;4, thiếu máu, hạ tiểu cầu, rụng tóc thấp hơn
có ý nghĩa thống kê ở nhóm BN được điều trị bằng pemetrexed – cisplatin.


23

pemetrexed đầu tiên, tiếp tục uống trong đợt điều trị và trong 21
ngày sau liều pemetrexed cuối cùng.
+ Tiêm tĩnh mạch vitamin B12 (1000 mcg) trong tuần trước liều
pemetrexed đầu tiên và cứ 3 chu kỳ một lần sau đó (có thể cùng
ngày với pemetrexed).
+ Phối hợp cisplatin: Ngày thứ nhất mỗi chu kỳ 21 ngày: tiêm
truyền tĩnh mạch pemetrexed trong 10 phút liều 500 mg/m2 diện
tích da, khoảng 30 phút sau, tiêm truyền trong 2 giờ 75 mg/m2
cisplatin. Chống nôn và bù nước trước và/hoặc sau tiêm truyền
cisplatin.
+ Dùng đơn độc: Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ đã từng hóa
trị: Ngày thứ nhất mỗi chu kỳ 21 ngày: tiêm truyền tĩnh mạch
trong 10 phút 500 mg/m2 diện tích da. Chỉnh liều chu kỳ tiếp sau
dựa trên độc tính trên, ngoài huyết học và độc tính thần kinh.
- Chống chỉ định: Mẫn cảm với thành phần thuốc. Ngừng cho con bú
trong khi điều trị với pemetrexed.
- Thận trọng: độ thanh thải creatinine < 45mL/phút, trẻ em và thiếu niên
< 18 tuổi: không khuyến cáo. Bệnh nhân bị mất nước, tăng huyết áp,
đái tháo đường, có yếu tố nguy cơ tim mạch từ trước, điều trị tia xạ, suy
thận, có thai, lái xe, vận hành máy móc.
- Phản ứng có hại:
+ Giảm bạch cầu trung tính, bạch cầu hạt, giảm bạch cầu, giảm Hb,
giảm tiểu cầu