1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rubella được phát hiện cách đây hơn 150 năm, được tìm ra bởi người
Đức, De Bergen năm 1752 và Orlow năm 1758 [1]. Rubella có thể gây ra
nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏe cộng đồng được đặt ra là
rubella gây ra thai dị tật bẩm sinh. Theo Miller và cộng sự, tỷ lệ ảnh hưởng đến
thai nhi dưới 12 tuần là 80%, từ 13- 14 tuần là 54%, 3 tháng giữa và 3 tháng
cuối là 25%, tỷ lệ ảnh hưởng chung lên thai nhi là 9% [2]. Hội chứng rubella
bẩm sinh có thể bao gồm 1 hoặc nhiều triệu chứng: khiếm khuyết ở mắt, các dị
tật về tim, động mạch, khiếm khuyết về hệ thống thần kinh, ban xuất huyết, bệnh
về xương.
Ở Việt Nam, năm 2004 Lê Diễm Hương, đã nghiên cứu về tình trạng phụ
nữ nhiễm rubella [3], báo cáo một số trường hợp rubella bẩm sinh [4], Hoàng
Thị Thanh Thủy, đã nghiên cứu tình hình đình chỉ thai nghén vì nhiễm rubella tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011 [5]. Vũ xuân nghĩa và
cộng sự (2011), nghiên cứu chọc ối 20 bệnh nhân có IgM (+) và IgG(+) với
rubella, kết quả phát hiện 11 trường hợp (55%) có RNA của rubella trong dịch ối
bằng phương pháp phán ứng khuếch đại Gen - nested PCR, độ đặc hiệu 100%
[6]. Lê Anh Tuấn và cộng sự (2011), nghiên cứu chọc ối 5 bệnh nhân tuổi thai từ
20-25 bằng kỹ thuật Realtime-PCR tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có 3
trường hợp (+) với PCR, 2 trường hợp (-), kết hợp với lấy máu cuống rốn thai
nhi cho kết quả phù hợp [7].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 6 tháng đầu năm 2011, có gần 2000
các cặp vợ chồng đến trung tâm chẩn đoán trước sinh để tư vấn về nhiễm
rubella trong thời kỳ mang thai, trong đó, quyết định đình chỉ thai nghén
khoảng 1050 trường hợp trên tổng số thai phụ được tư vấn. Chẩn đoán thai
nhi bị nhiễm rubella là vấn đề mang tính thời sự. Trên thế giới sử dụng


2

triệu chứng là nguồn lây nhiễm quan trọng [8].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Người là nguồn truyền bệnh duy nhất. Bệnh lây truyền qua tiếp xúc trực
tiếp hoặc hít phải những giọt dịch tiết của đường hô hấp. Vi rút nhân lên trong
các tế bào của đường hô hấp, rồi xâm nhập vào các hạch lympho và vào máu.
Phát ban xuất hiện cùng với thời gian sản xuất ra kháng thể và ở dưới dạng
miễn dịch phức hợp. Nhiễm vi rút rubella ở phụ nữ mang thai dễ dẫn đến
nhiễm vi rút ở thai nhi do vi rút có khả năng xâm nhập qua rau thai [10].


4
1.4. Đường lây truyền
Bệnh rubella được l©y truyền qua đường h« hấp do [1], [9], [11]:
- Hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi) có
chứa vi rút của người bệnh được bắn ra khi tiếp xóc trực tiếp mặt đối mặt với
người bệnh.
- Tiếp xúc với các vật dụng, các bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi) có
dính chất tiết mũi họng của người bệnh.
- Thai nhi bị nhiễm vi rút rubella sau khi sinh ra sẽ tiếp tục thải vi rút qua
phân cho đến 30 tháng tuổi.
1.5. Chẩn đoán thai nhi bị lây nhiễm rubella
Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp bà mẹ nhiễm rubella trong
khi mang thai đều truyền vi rút cho thai nhi và thai nhi bị nhiễm vi rút rubella là
phải có dị tật bẩm sinh hoặc hội chứng rubella bẩm sinh [12],[2]. Lý do này rất
quan trọng để phân biệt các trường hợp trong đó nhiễm vi rút là chỉ có bà mẹ và
thai nhi cũng bị nhiễm. Một số kỹ thuật chẩn đoán hiện nay được áp dụng,
những kỹ thuật này là: siêu âm không xâm lấn và xâm lấn, chọc dò màng ối,
chọc cuống rốn và sinh thiết gai rau [13], [14].
Lấy máu dây rốn đã được thực hiện sử dụng các phương pháp sau đây:
phân lập trực tiếp virus, nghiên cứu của bộ gen của vi rút (bằng cách lai hoặc

25% [25]. Khi tuổi thai tăng lên, ảnh hưởng thai nhi bị bất thường bẩm sinh
giảm đi. Hội chứng rubella bẩm sinh biểu hiện ở 1 số cơ quan: [26],[27].
- Khiếm khuyết về mắt, bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp bẩm sinh,
mắt nhỏ và bệnh lý võng mạc.
- Bệnh về tim bẩm sinh: bất thường ống động mạch, hẹp động mạch phổi
ngoại biên.
- Điếc cảm nhận thần kinh 1 hay 2 bên- khiếm khuyết phổ biến nhất.


6
- Khiếm khuyết hệ thống thần kinh trung ương: nhỏ đầu, chậm phát triển
trí tuệ, chậm phát triển tâm thần và viêm não màng não.
- Viêm sắc tố võng mạc.
- Ban xuất huyết.
- Gan to và vàng da.
- Bệnh tổn thương xương dài.
Tái nhiễm có thể xảy ra ở phụ nữ mang thai đã miễn dịch, những trường
hợp tái nhiễm đó chỉ dẫn đến 8% nguy cơ hội chứng rubella bẩm sinh trong 3
tháng đầu thai nghén [11].
1.7. Phương pháp chọc hút dịch ối
 Chuẩn bị:
- Hồ sơ nghiên cứu (Sản khoa) gồm các phiếu cam kết tự nguyện tham gia.
- Xét nghiệm cơ bản.
- Chẩn đoán siêu âm trước đó.
- Giải thích cho sản phụ hiểu lý do chọc ối.
- Dụng cụ:
+ Khay vô khuẩn.
+ Dung dịch sát trùng, cồn.
+ Găng tay vô trùng.
+ Kim, bơm tiêm.

+ Ghi biên bản thủ thuật.
+ Để người bệnh nghỉ ngơi 60 - 120 phút sau đó cho về.


8

Hình 1.1. Chọc ối dưới hướng dẫn của siêu âm.
Chọc hút nước ối là một trong những phương pháp lấy bệnh phẩm của
thai hay được sử dụng nhất hiện nay, phương pháp này đóng vai trò quan
trọng trong chẩn đoán trước sinh.
Chọc hút dịch ối lần đầu tiên được Schatz sử dụng vào năm 1882 với
mục đích hút bớt nước ối ở thai đa ối. Trong những năm 1950 tiến hành chọc
hút ối để đánh giá trước sinh những thai bị tan máu, năm 1956 chọc hút ối để
xác định giới tính. Đến năm 1966 người ta đã phát hiện một trường hợp
Trisomi 21 đầu tiên qua phân tích nhiễm sắc thể tế bào nước ối [28]. Can
thiệp chọc hút nước ối cho những thai 12 tuần tuổi được tiến hành từ những
năm 1980.
Tại Việt Nam chọc hút nước ối cũng đã được thực hiện từ khá lâu
nhưng trong chẩn đoán trước sinh mới được làm trong một vài năm gần đây
và cho kết quả rất giá trị trong chẩn đoán trước sinh.
Ngày nay chọc hút nước ối là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất
bởi vì thu được nhiều tế bào có nguồn gốc từ thai giúp cho chẩn đoán di
truyền tế bào có kết quả chính xác, chẩn đoán các dị tật đa tạng, rối loạn


9
chuyển hóa, chẩn đoán nhiễm bệnh thai nhi, điều trị đa ối...và là một trong
những thủ thuật gây tai biến cho thai, cũng như cho mẹ với tỷ lệ rất thấp.
1.7.1. Tai biến:
 Đau nơi kim đâm vào thành bụng: Thường đau nhẹ rất hiếm khi đau

+ Máy chuyên dụng
- Qui trình chẩn đoán
+ Thông qua mẫu dịch ối để chẩn đoán nhiễm virus rubella của thai nhi
từ những sản phụ nghi bị nhiễm.
+ Dựa trên cơ sở khuếch đại đoạn gen bảo thủ E1 của virus rubella
bằng kỹ thuật Realtime-PCR.
Mẫu dịch ối

→

Tách chiết tinh sạch RNA tổng hợp số

→

Mix hỗn

hợp phản ứng theo RT-PCR → Chạy phản ứng theo chu trình nhiệt, phân tích
và kiểm tra kết quả.
- Kết quả: Âm tính- Dương tính.
1.9. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Ở Việt Nam, Vũ Xuân Nghĩa và cộng sự (2011), nghiên cứu chọc ối 20
bệnh nhân có IgM (+) và IgG (+) với rubella, kết quả phát hiện 11 trường hợp
(55%) có RNA của rubella trong dịch ối bằng phương pháp phản ứng khuếch đại
Gen - nested PCR, độ đặc hiệu 100% [6].
Lê Anh Tuấn và cộng sự (2011), nghiên cứu chọc ối 5 bệnh nhân tuổi thai
từ 20-25 tuần bằng kỹ thuật PCR - realtime tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
có 3 trường hợp (+) với PCR, 2 trường hợp (-), kết hợp với lấy máu cuống rốn
thai nhi cho kết quả phù hợp. Trên siêu âm phát hiện bất thường về hình thái học,



cơ hội chứng rubella bẩm sinh [33].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Phụ nữ mang thai đến khám thai tại BVPSTW bị nhiễm rubella có chỉ
định chọc ối.
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- Phụ nữ mang thai có các triệu chứng lâm sàng như sốt, phát ban và nổi
hạch (tuổi thai từ 5- 18 tuần) đến khám thai, theo dõi thai tại BVPSTW.
- Được lấy máu xét nghiệm IgM (+); IgG (+).
- Tuổi thai chọc ối từ 18 - 26 tuần (Tuổi thai theo kinh cuối cùng với
chu kỳ đều từ 28-30 ngày, hoặc theo siêu âm).
- Có chỉ định, bệnh nhân đồng ý có giấy cam kết tự nguyện tham gia
vào nghiên cứu chọc ối qua thành bụng.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ không đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu.
- Thiếu xét nghiệm chẩn đoán rubella.
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Thời gian nghiên cứu từ 01/06/ 2014- 30/12/2014.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.


13
- Là phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.


14

phiếu mô tả quy trình kỹ thuật đã được thiết kế sẵn
+ Phiếu cam kết tham gia nghiên cứu
+ Biên bản chọc hút nước ối.
+ Phiếu trả lời kết quả phân tích Realtime - PCR.


15
- Xét nghiệm cận lâm sàng: bao gồm định lượng kháng thể kháng rubella
(IgG, IgM), xét nghiệm máu cuống rốn thai nhi là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán thai nhi bị nhiễm Rubella, xét nghiệm chọc ối bằng phương pháp PCR.
2.3.4. Nội dung nghiên cứu:
2.4. Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của các biến số:
Biến số độc lập:
-

Tuổi của thai phụ được chia theo phân loại của WHO với khoảng

cách 5 tuổi/nhóm.
-

Nơi ở: là nơi sinh sống hiện tại:
 Thành thị
 Nông thôn.

-

Số con hiện sống trước lần mang thai này: được chia ra theo các

nhóm sau: chưa có con hoặc không có con sống, 1 con sống, 2 con sống.
-

và IgG (+) được coi là nhiễm cũ rubella trong thời kỳ mang thai.
Định lượng IgG và IgM: giá trị IgM và IgG được xác định tiêu
chuẩn định lượng theo UI/ml huyết thanh và được chia thành 2 nhóm giá trị
dương tính và âm tính [24].
Kết quả kỹ thuật chọc hút nước ối:
+ Khả năng thực hiện áp dụng kỹ thuật.
+ Sự chấp nhận của đối tượng.
+ Thời gian, tai biến.
+ Cải tiến kỹ thuật khi áp dụng.
Chẩn đoán người mẹ bị nhiễm rubella:
Trong nghiên cứu này, sử dụng máy Architect của hãng Abbott của Hoa
Kỳ để định lượng IgG và IgM.
- IgG ≥ 10 IU: dương tính
- IgM ≥ 1 IU: dương tính
- Trong trường hợp người mẹ có kết quả: IgG (-), IgM (-) không bị
nhiễm rubella
- Trong trường hợp người mẹ có kết quả: IgG (+), IgM (+) nhiễm mới
rubella
- Trong trường hợp người mẹ có kết quả: IgG (-), IgM (+) sơ nhiễm
rubella


17
- Trong trường hợp người mẹ có kết quả: IgG (+), IgM (-) tiền sử đã
nhiễm rubella
Chẩn đoán thai nhi bị nhiễm rubella:
-

Xét nghiệm chọc ối bằng phương pháp RT- PCR, tuổi thai chọc ối ≥ 18


19
phng sai i vi cỏc bin s nh lng, cỏc biến số định
tính đc trình bày theo tn sut, tỷ lệ phn trm (%). S
liu c trỡnh by bng bng v biu minh ha.
Test kim nh: chúng tôi dùng Chi-square test (2) (c
hiu chnh Fishers exact test khi thớch hp), t-test, test so sỏnh
hai t l, so sỏnh hai trung bỡnh.
Bin nh lng cú phõn b khụng chun chỳng tụi s dng
test kim nh phi tham s.
E+: Có yếu tố nguy cơ bệnh
E-: Không có yếu tố nguy cơ bệnh
D+: Có bệnh

D+

D-

E+

a

b

E-

c

d

D-: Không có bệnh

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng khoa học và Y đức
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.


21

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chọc ối làm xét nghiệm
realtime-PCR để chẩn đoán thai nhi nhiễm rubella từ 2011- 2012 tại trung tâm
chẩn đoán trước sinh, tại phòng lưu trữ hồ sơ chúng tôi có 99 trường hợp đủ
tiêu chuẩn nghiên cứu đề ra. Có 99 bệnh nhân được chọc ối đều chỉ thực hiện
1 lần và không có tai biến nào xẩy ra.
3.1. Kết quả chọc hút dịch ối RT-PCR chẩn đoán thai nhi nhiễm rubella
3.1.1. Tuổi thai phụ chọc ối RT-PCR do nhiễm rubella

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Nhóm tuổi 25- 29 nhiều BN nhất 47 BN, chiếm 47,47%. Nhóm tuổi ít
BN nhất trên 40 tuổi 2 BN, chiếm 0,5%.
Tuổi trung bình của BN chọc ối do nhiễm rubella: 26,1 ± 0,2
Tuổi nhỏ nhất của BN chọc ối do nhiễm rubella: 17 tuổi.


22
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của BN chọc ối RT-PCR do nhiễm rubella

Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng của thai phụ chọc ối do nhiễm rubella
Nhận xét:
Biểu hiện lâm sàng hay gặp là sốt, phát ban 52, chiếm 52,52%. 7 BN không

Thời gian biểu

Sơ nhiễm

Tái nhiễm

và sau kì kinh
1-3 tháng đầu
3 tháng giữa
Tổng

Tổng

thái nhiễm

hiện bệnh
1-4 tuần trước

định hình

n

%

n

%

n


100

1
5
14

7,1
35,8
100

30
56
99

Nhận xét: Sự khác biệt giữa tuổi thai biểu hiện bệnh ở 3 hình thái nhiễm
Rubella có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong đó nhóm sơ nhiễm chủ yếu
biểu hiện bệnh lúc thai 3 tháng giữa chiếm 61%. Nhóm tái nhiễm xuất hiện
đều cả 3 nhóm thời gian nhiễm. Không xác định hình thái nhiễm biểu hiện
cao nhất ở thời kỳ 1- 4 tuần trước và sau kỳ kinh 57,1%.
3.1.4. Kết quả xét nghiệm RT-PCR dịch ối trong tổng số BN nghiên cứu


24

Biểu đồ 3.3. Kết quả xét nghiệm RT-PCR qua chọc dịch ối
Nhận xét: Trong 99 BN tiến hành chọc ối làm xét nghiệm PCR có 39 BN có
PCR (+) chiếm tỷ lệ 39,39%, có 60 BN có PCR(-) chiếm 60,61%.
3.1.5. Kết quả xét nghiệm rubella RT-PCR dịch ối theo thời gian nhiễm rubella.
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm rubella RT-PCR dịch ối theo thời điểm nhiễm
bệnh


100

16
21

53,3
37,5

14
35

46,7
62,5

30
56

100
100

Tổng

39

39,39

60

60,61

dịch ối (+) chiếm 10,26%. tuổi thai 22-26 tuần có 13 BN chiếm 33,33% PCR
(+) dịch ối.