Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM:
8 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Nguyễn Đức Quang*, Lê Thanh Bình*, Huỳnh Thoại Loan*, Trịnh Đình Thế Nguyên*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá kết quả điều trị các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng (VCTTSM)
nguyên phát ở trẻ em theo phân loại mới dựa trên miễn dịch huỳnh quang tại bệnh viện Nhi Đồng I.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca. Tất cả các trường hợp được chẩn đoán VCTTSM trên
sinh thiết thận và không xác định được nguyên nhân thứ phát của bệnh.
Kết quả: Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2015, có 8 trường hợp VCTTSM nguyên phát trong 1332 sinh
thiết thận tại bệnh viện Nhi đồng I: 7 trường hợp VCTTSM do phức hợp miễn dịch, 1 trường hợp bệnh thận C3.
Tuổi trung bình mắc bệnh là 9,75 tuổi (3-13 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 3/5. Các biểu hiện lâm sàng lúc chẩn đoán: hội
chứng thận hư + viêm thận: 100%, tăng huyết áp: 100%, tiểu máu vi thể: 100%, tiểu máu đại thể 37,5%. Giảm
C3 trong máu được ghi nhận ở 7/8 (87,5%) trường hợp, giảm cả C3 và C4 trong máu được ghi nhận ở 5/8
(62,5%) trường hơp. 2/8 (25%) trường hợp có giảm độ lọc cầu thận phỏng đoán (eGFR) dưới 60 mL/phút/1,73
m2. 75% trường hợp không đáp ứng điều trị Prednisone. Cyclosporine kết hợp Prednisone cách ngày gây sự lui
bệnh hoàn toàn ở 2/5 (40%) trường hợp kháng steroid. Kết hợp điều trị Mycophenolate mofetil và ức chế
Calcineurine không tạo ra sự lui bệnh ở các trường hợp kháng Cyclosporine trong khi Cyclophosphamide truyền
tỉnh mạch lại gây ra sự lui bệnh hoàn toàn ở 50% trường hợp. 3/8 (37,5%) bệnh nhân của chúng tôi kháng với
điều trị thuốc ức chế miễn dịch và giảm độ lọc cầu thận dưới 60 mL/phút/1,73 m2 sau thời gian theo dõi trung
bình 25 tháng (3 – 71 tháng).
Kết luận: VCTTSM nguyên phát ở trẻ em với biểu hiện lâm sàng của hội chứng thận hư và viêm thận
thường kém đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch và có dự hậu xấu.
Từ khóa: Viêm cầu thận tăng sinh màng do phức hợp miễn dịch, bệnh cầu thận C3, đặc trưng lâm sàng-giải
phẩu bệnh, điều trị, trẻ em.

ABSTRACT

not create a remission in Cyclosporine resistant patients while monthly Cyclophosphamide intravenous infusion
could induce a complete remission in 50% of these cases. Of our 8 patients, 3 (37.5%) did not respond with
immunosuppressive therapies and suffered from a low eGFR under 60 mL/min/1.73m2 after a mean time followup of 25 months (3 – 71 months).
Conclusions: Idiopathic MPGN in children with nephrotic-nephritic syndrome at the time of diagnosis
usually had a poor response with immunosuppressive agents and a poor outcome.
Keywords: immune-complex-mediated membranoproliferative glomerulonephritis, C3 glomerulopathy,
clinicopathological features, treatment, children.
thể đơn dòng(11). Rối loạn con đường thay thế có
ĐẶT VẤN ĐỀ
thể xảy ra do các đột biến hoặc các tự kháng thể
Viêm cầu thận tăng sinh màng (VCTTSM) là
đối với các protein điều hòa bổ thể(15).
một chẩn đoán mô học, đặc trưng bởi sự tăng
Bệnh sử tự nhiên của VCTTSM đặc trưng bởi
sinh tế bào trung mô và nội mô, làm cầu thận có
sự dao động tự phát về độ nặng của bệnh cảnh
dạng tăng sinh và phân thùy, tái cấu trúc thành
lâm sàng với rất ít trường hợp tự lui bệnh hoàn
mao mạch cầu thận tạo thành các đường viền
toàn. Trẻ em có khuynh hướng biểu hiện cấp và
đôi. Dạng tổn thương này là kết quả của sự lắng
giảm chức năng thận chậm hơn người lớn. Xấp
đóng các phức hợp miễn dịch và/hoặc các bổ thể
sĩ 40% bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối
trong trung mô và/hoặc dọc theo thành mao
trong 10 năm từ khi chẩn đoán. Tái phát trên
mạch cầu thận(5, 11). Phân loại truyền thống dựa
thận ghép với tần suất 20 – 30% cho nhóm I và 80
trên kính hiển vi điện tử, VCTTSM được chia
– 90% cho nhóm II(1). Hiệu quả của các phác đồ

do phức hợp miễn dịch có thể nguyên phát hoặc
thứ phát do các nhiễm trùng mạn tính, các bệnh
tự miễn, các bệnh ác tính hoặc bệnh do kháng

Chuyên Đề Niệu - Thận

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả loạt ca

195


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp sinh thiết thận có chẩn
đoán viêm cầu thận tăng sinh màng được thực
hiện tại bệnh viên Nhi Đồng I từ tháng 01/2008
đến tháng 12/2015 được chọn vào nghiên cứu.
Mẩu sinh thiết thận được một bác sĩ giải phẩu
bệnh phân tích dưới kính hiển vi quang học với
bốn phép nhuộm HE, PAS, Bạc và Trichome và
miễn dịch huỳnh quang với các phép nhuộm
cho IgG, IgA, IgM, C1q và C3. Chẩn đoán
VCTTSM: các cầu thận dãn lớn và phân thùy,
tăng sinh tế bào trung mô và chất trung mô,
thành mao mạch cầu thận dày, có đường viền

20mg/mmol hoặc đạm niệu 24

196

máu ≥
nhúng
niệu ≤
giờ ≤

0,3g/ngày/1,73m2). Lui bệnh một phần khi
albumine máu ≥ 2,5g% và có tiểu đạm (giấy
nhúng nước ≥ 100mg% hoặc đạm/creatinin
niệu > 20mg/mmol hoặc đạm niệu 24 giờ >
0,3g/ngày/1,73m2). Không đáp ứng điều trị khi
albumine máu < 2,5g% và có tiểu đạm. Các số
liệu được thu thập theo mẫu thu thập số liệu
thống nhất và được xử lý bằng phần mềm
SPSS 16.0.

KẾT QUẢ
Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2015, trong
1332 sinh thiết thận tại bệnh viện Nhi đồng I, có
10 trường hợp được chẩn đoán VCTTSM: 1
trường hợp lupus đỏ, 1 trường hợp nhiễm HBV
mạn và 8 trường hợp không rõ nguyên nhân,
chiếm tỷ lệ 0,006% (8/1332). Chúng tôi ghi nhận
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình
ảnh sinh thiết thận của 8 trường hợp VCTTSM
nghĩ nguyên phát:
Tuổi trung bình mắc bệnh là 9,75 tuổi (3-13


được thể hiện qua bảng 3.
Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh
Bệnh
nhân
1
2
3
4
5
6
7
8
Tổng

Tuổi

Giới

Phù

Tăng huyết áp

10
3
13
12
11
12
8

+
8

Tiểu máu đại thể/
vi thể
+/+
-/+
-/+
-/+
-/+
+/+
+/+
-/+
3/8

Thận hư +
viêm thận
+
+
+
+
+
+
+
+
8

Giảm C3/C4 eGFR giảm
+/+
+/+


2/53

-


QMM
GMM
QMM
GMM
QMM
GMM
QMM
GMM
QMM
GMM
QMM
GMM

Lắng đọng miễn dịch
IgG
IgA
IgM
+
+
++
+
+
+++
+
+
+++
++
++
+++
+

+++
+
+++
+++
+
+++
+
+++
+
++
+
+++
+
-

.GMM: gian mao mạch, QMM: quai mao mạch

Bảng 3: Điều trị và theo dõi đáp ứng
Bệnh nhân Thời gian (tháng) Prednison (đáp ứng) Thuốc UCMD
1
28
N
CyA(*)
2
39
N*
CyA(*),MMF(*)
3
9
N*

Enalapril,Losartan,
CyA, CYP, MMF*
Nifedipin, Furosemide, Trandate
CyA,Tac*,MMF*
Enalapril*,Losartan, Nifedipin*

Đáp ứng
Y
N, CKD
Y
P
N, CKD
P
Y
N, CKD

*: thuốc đang điều trị ở lần tái khám sau cùng
CyA: cyclosporine A, Tac: tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MP: methylprednisolone, CYP: cyclophospamide tỉnh
mạch. Y: lui bệnh hoàn toàn, P: lui bệnh một phần, N: không lui bệnh, CKD: bệnh thận mạn

Chuyên Đề Niệu - Thận

197


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

a

16 tuổi vào thời điểm chẩn đoán(14). Trong các
cầu thận 25% trường hợp. Chương trình tầm
nguyên nhân nguyên phát của hội chứng thận
soát nước tiểu học đường tại Nhật giúp phát
hư ở trẻ em và người lớn, VCTTSM chiếm tỷ lệ
hiện sớm các trường hợp VCTTSM ở trẻ em, với
4–7% . Tần suất của VCTTSM thay đổi ở những
khoảng 70% các trường hợp được chẩn đoán khi
vùng khác nhau của thế giới, có sự giảm số
chỉ có tiểu đạm và / hoặc tiểu máu không triệu
lượng ở các quốc gia đã phát triển(1). Một báo cáo
chứng(8, 9). Dựa vào các biểu hiện lâm sàng không
từ Nhật ghi nhận số lượng bệnh nhi giảm liên
thể phân biệt các nhóm khác nhau của
tục từ những năm 1990 đến nay(9). Nghiên cứu
VCTTSM(1, 3, 11). Giảm bổ thể là một biểu hiện đặc
của chúng tôi cũng chỉ ghi nhận có 8 bệnh nhân
trưng của VCTTSM, nguyên nhân duy nhất của
trong 1332 sinh thiết thận trong 8 năm (từ 2008
hội chứng thận hư nguyên phát có kèm giảm bổ
đến 2015).
thể máu(1). Giảm bổ thể máu được xem như một
Các biểu hiện lâm sàng của VCTTSM gồm
đặc tính phân biệt của VCTTSM nhóm I (C3 và
hội chứng thận hư (40 – 70%), hội chứng viêm
C4 thấp) và các nhóm khác của VCTTSM (C3
thận cấp (20 – 30%), tiểu đạm và tiểu máu không
thấp và C4 bình thường)(11). Trong nghiên cứu
triệu chứng (20 – 30%), tiểu máu đại thể tái phát
của chúng tôi, 7 trường hợp VCTTSM do phức

đỏ và viêm gan siêu vi B và C. Mặc dù không có
điều kiện nhuộm các chuổi nhẹ lamda và kappa
và các đồng nhóm chuỗi nặng trên miễn dịch
huỳnh quang để chẩn đoán bệnh thận do kháng
thể đơn dòng, nhiều khả năng bệnh nhân nghiên
cứu của chúng tôi đều thuộc nhóm VCTTSM
nguyên phát. VCTTSM với các lắng đọng IgG
đơn dòng liên quan tới các đặc tính tăng sinh
màng là một thực thể cực kỳ hiếm, chỉ chiếm tỷ
lệ 4/5443 mẫu sinh thiết thận(13).
Không có điều trị chuẩn cho bệnh nhân
VCTTSM nguyên phát hoặc bệnh thận C3 và
các khuyến cáo điều trị hiện nay là chủ yếu
dựa vào các nghiên cứu đơn trung tâm cỡ mẫu
nhỏ và các ý kiến chuyên gia(11). Prednisone
được xem như thuốc đầu tay để điều trị các
bệnh nhân viêm cầu thận do phức hợp miễn
dịch có biểu hiện tiểu đạm ngưỡng thận hư
kèm hoặc không suy thận. Cách tiếp cận hợp
lý là tấn công với liều 60mg/m2 (tối đa 60
mg/ngày) trong 4 tuần, theo sau là 40 mg/m2

Chuyên Đề Niệu - Thận

Nghiên cứu Y học

cách ngày trong 6 – 12 tháng(11). Levin A. và
cộng sự cũng đã đưa ra các khuyến cáo dựa
trên chứng cứ để điều trị VCTTSM bằng
steroid tương tự(10). Đáp ứng chỉ xảy ra ở một

0,6g so với ban đầu 4,1 ± 1,4g, p < 0,01) với
chức năng thận vẫn ổn định (eGFR 81,2 ±
23,8mL/phút/1,73m2)(17). Alchi B. và cộng sự đã
đề nghị lưu đồ điều trị cho VCTTSM nguyên
phát ở trẻ em: tiểu đạm < 3g/ngày/1,73m2 và
chức năng thận bình thường: kiểm soát huyết
áp và đạm niệu bằng ức chế men chuyển
angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin,
theo dỏi mỗi 3 tháng; tiểu đạm >
3g/ngày/1,73m2 ± giảm chức năng thận:

199


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Prednisone 40 mg/m2/cách ngày x 6 – 12 tháng,
nếu không đáp ứng, xem xét cyclosporine +
prednisone liều thấp; suy thận tiến triển
nhanh: methylprednisolone tĩnh mạch theo
sau prednisone uống giảm dần liều +
cyclophosphamide uống x 3 tháng hoặc
mycophenolate mofetil + xem xét thay huyết
tương; suy thận mạn: điều trị bảo tồn + ghép
thận(1).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, prednisone
gây lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần ở 2/8
(25%) trường hợp, 2 trường hợp này vẫn tiếp tục

trong thời gian ngắn do tất cả bệnh nhân của
chúng tôi đều có biểu hiện ban đầu của hội

200

chứng thận hư kèm viêm thận. Tương tự như
các nghiên cứu về dự hậu của VCTTSM nguyên
phát của các tác giả khác, hội chứng thận hư kéo
dài là một dấu hiệu tiên lượng xấu(2, 3, 4). Trong 3
trường hợp không đáp ứng với điều trị và giảm
đô lọc cầu thận, chúng tôi nhận thấy 2/3 trường
hợp có sự hiện diện của liềm thể. Hai trường
hợp có giảm độ lọc cầu thận lúc đầu đều có đáp
ứng hoàn toàn hoặc một phần với điều trị và có
chức năng thận cải thiện. Little M.A và cộng sự
cũng nhận thấy độ nặng của xơ hóa mô kẽ, liềm
thể và tăng sinh trung mô có liên quan một cách
độc lập với suy thận mạn giai đoạn cuối trong
khi tuổi, nhóm VCTTSM và nồng độ creatinine
hoặc bổ thể vào lúc ban đầu không tiên đoán sự
sống còn của thận(12). Trường hợp bệnh thận C3
duy nhất trong nghiên cứu của chúng tôi đáp
ứng hoàn toàn với điều trị ức chế miễn dịch và
chức năng thận bảo tồn. Dựa trên giả thuyết,
những bệnh nhân VCTTSM do các tự kháng thể
đối với protein điều hòa bổ thể có thể có ích từ
điều trị ức chế miễn dịch (ví dụ glucocorticoids
và rituximab) trong khi những người với
VCTTSM do các đột biến gen trong protein điều
hòa bổ thể có thể có ích từ điều trị với thuốc ức

11.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Alchi B., Jayne D. (2010). Membranoproliferative
glomerulonephritis. Pediatr Nephrol, 25: 1409 – 1418.
Bagheri N. et al (2008). Cyclosporine in the treatment of
Membranoproliferative Glomerulonephritis. Archives of
Iranian Medicine, 11: 26 – 29.
Cameron J.S. et al (1983). Idiopathic mesangiocapillary
glomerulonephritis. Comparision of types I and II in children
and adults and long-term prognosis. Am J Med, 74: 175 – 192.
Cansick J.C. et al (2004). Prognosis, treatment and outcome of
childhood


16.
17.

Nghiên cứu Y học

Levin A. (1999). Management of membranoproliferative
glomerulonephritis:
Evidence-based
recommendations.
Kidney International, 55: 41 – 46.
Licht C. et al (2016). Membranoproliferative and C3 mediated
GN in children. In: Avner E.D., Harmon W.E., Niaudet P.
(eds). Pediatric Nephrology, 7th edition, pp 1035 – 1054.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
Little M.A. et al (2006). Severity of primary MPGN, rather
than MPGN type, determines renal survival and posttransplantation recurrence risk. Kidney International, 69: 504 –
511.
Masai R. et al (2009). Characteristics of proliferative
glomerulo-nephritis with monoclonal IgG deposits associated
with membranoproliferative features. Clin Nephrol, 72: 46 –
54.
Servais A. et al (2012). Acquired and genetic complement
abnormalities play a critical role in dense deposit disease and
other C3 glomerulopathies. Kidney International, 82: 454 –
464.
Sethi
S.
et
al