BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐÀO THỊ PHƢƠNG LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐÀO THỊ PHƢƠNG LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ –DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện: Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ............................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại .................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ........................................................................................................ 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 ...................................................................... 4
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2 ..................................................................... 4
1.1.5. Biến chứng ........................................................................................................ 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 .............................. 7
1.2.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................ 7
1.2.2. Phƣơng pháp điều trị ......................................................................................... 9
1.2.3. Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính .............................................. 12
1.2.4. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 .......................................................................... 14
1.2.5. Insulin .............................................................................................................. 17
1.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2 .................................... 20
1.3.1. Tuân thủ điều trị .............................................................................................. 20
1.3.2. Phƣơng pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 .. 22
1.3.3. Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo
đƣờng týp 2...............................................................................................................25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 28
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 28
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................... 28
2.1.4. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 28
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 29


2.2.1. Mẫu nghiên cứu............................................................................................... 29
2.2.2.Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................................... 29

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 57
4.1. VỀ THỰC TRẠNG LỰA CHỌN VÀ PHỐI HỢP THUỐC ĐTĐ TÝP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ ...... 57
4.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................................... 57
4.1.2. Về đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0) ........... 60
4.1.3. Về thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên
cứu.............................................................................................................................61
4.2. VỀ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ VÀ các YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TUÂN
THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ................. 67
4.2.1. Tỷ lệ tuân thủ của BN trong mẫu nghiên cứu ................................................. 67
4.2.2. Các số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân nghiên
cứu.............................................................................................................................68
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 69
ĐỀ XUẤT ................................................................................................................. 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA
BMI
BMQ
BN
CCĐ
DPP – 4
ĐTĐ
EMC
FDA

Fast plasma glucose
(Glucose huyết tƣơng lúc đói)
Glucose - dependent insulinotropic polypeptide
Glucagon - like peptid
Glucose transporter
Huyết áp
Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)
High density lipoprotein cholesterol
International Diabete Federation
(Hiệp hội đái tháo đƣờng quốc tế)
Low density lipoprotein cholesterol
Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale
Sodium - glucose co-transporter 2
Tác dụng không mong muốn
Tăng huyết áp
Thiazolidindion
Sulfonylure
Rối loạn lipid
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ................................................................... 5
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng
thành, không có thai.................................................................................................. 7
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng ở ngƣời già ...................................... 8
Bảng 1.4. Tóm tắt ƣu, nhƣợc điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đƣờng
uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin. .................................................. 14
Bảng 1.5. Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam................................................. 20
Bảng 1.6. Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh .................................................... 24

2 theo BYT năm 2017…………………………………………………...11
Đồ thị 3.1. Tỷ lệ kiểm soát FPG của bệnh nhân sau 3 tháng, 6 tháng và 12
tháng điều trị……………….......................……………………………......51
Đồ thị 3.2. Tỷ lệ kiểm soát HbA1C của bệnh nhân sau 3 tháng, 6 tháng và 12
tháng điều trị…………………………………………………………………52
Đồ thị 3.3. Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân ................................ 54
Đồ thị 3.4. Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc nhiều lần .......... 55


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất,
có đặc điểm tăng glucose huyết [7]. Hiện nay ĐTĐ đang là một trong những
bệnh không lây nhiễm gia tăng nhanh tại Việt Nam và là vấn đề y tế toàn cầu
cấp bách. Bệnh có ảnh hƣởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề đƣợc
tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2
chiếm tỷ lệ khoảng 85 – 95% tổng số ngƣời mắc bệnh. ĐTĐ týp 2 cũng có tốc
độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại
tăng lên gấp đôi [6].
Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới
có 415 triệu ngƣời (trong độ tuổi 20-79) ĐTĐ, tƣơng đƣơng cứ 11 ngƣời có 1
ngƣời bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tƣơng đƣơng cứ 10
ngƣời có 1 ngƣời bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực
phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ
týp 2 đang có xu hƣớng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng
đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là
nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.
Nhƣng một điều đáng khả quan, có tới 70% trƣờng hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự
phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh
dƣỡng hợp lý và tăng cƣờng luyện tập thể lực [7].
Việt Nam, năm 2014 có 5.71% dân số mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ

1. Phân tích thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân
ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
2. Phân tích mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong m u nghiên cứu
Kết quả của đề tài sẽ giúp đƣa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng
cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa khám bệnh – Bệnh
viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Định nghĩa và phân loại
Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đƣờng týp 2 của Bộ Y
tế năm 2017: Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất,
có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động
của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên
những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều
cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [7].
Phân loại đái tháo đƣờng [4], [7], [31]:
- Đái tháo đường týp 1: Do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu insulin
tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: Do giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển
trên nền tảng đề kháng insulin.
- Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác nhƣ khiếm
khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin,
bệnh tuyến tụy ngoại tiết (nhƣ xơ nang tụy), do các bệnh nội tiết khác.
- Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa
hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2
trƣớc đó.

khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở
các cơ quan.
Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra,
béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên
tình trạng kháng insulin.
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2
Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về phân loại ĐTĐ bao gồm liên
đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu
4


ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đƣa thêm HbA1C vào là một trong những
tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [37]. HbA1C chiếm phần lớn ở ngƣời trƣởng
thành, nó đại diện cho tình trạng gắn kết glucose trên Hb của hồng cầu. Sự
hình thành HbA1C xảy ra chậm 0.05% trong ngày và tồn tại suốt đời sống
hồng cầu 120 ngày. Do vậy xét nghiệm HbA1C cho biết tình trạng kiểm soát
glucose máu trong 12 tuần gần nhất [17].
Theo Hiệp Hội đái tháo đƣờng Mỹ - ADA 2019, tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau [39]:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [39]
Tiêu chuẩn
Glucose huyết tƣơng lúc đói

≥ 7 mmol/L (126 mg/dL)

(Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ)
Glucose huyết tƣơng sau 2 giờ làm nghiệm

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)


chứng lâm sàng chỉ xảy ra khi mức đƣờng huyết từ 45-50 mg/dL.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm
khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ
bị nhiễm trùng.
Biến chứng mạn tính:
- Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim,
tăng huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột qu ), bệnh
mạch máu ngoại vi (ảnh hƣởng đến động mạch chi dƣới, gây
chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút) [6].
-

Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng v ng mạc, biến chứng
thận, bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự
động) thƣờng gặp nhiều ở ngƣời cao tuổi ĐTĐ týp 2 [4],[6].

Các biến chứng khác: Biến chứng xƣơng khớp: Nhƣ hạn chế vận động bàn
tay, gãy Dupuytren, mất khoáng ở xƣơng [1]. Phối hợp bệnh lý thần kinh và
mạch máu: Loét bàn chân do ĐTĐ [1],[4].

6


1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đƣa các rối loạn chuyển hóa về trạng
thái bình thƣờng nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính
của ĐTĐ. Mục tiêu điều trị nên đƣợc cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì
glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh lý, đạt HbA1C
lý tƣởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do
ĐTĐ. Theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2017 về Hƣớng

-LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6
mmol/L), nếu chƣa có biến chứng tim
mạch.
-LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8 mmol/L),
nếu đã có biến chứng tim mạch.
-Triglycerid < 150mg/dL (1,7mmol/L).
Nam: HDL cholesterol >40mg/dL
(1mmol/L) Nữ: HDL cholesterol >50mg/dL
(1,3 mmol/L)
7


* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh
nhân [7]
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1C

90-150

100-180
- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà
xát kỹ nhƣ gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…
- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày
- Ăn cá ít nhất 3 lần/tuần
- Nên dùng dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá
- Giảm muối, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày
- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
- Các yếu tố vi lƣợng: Chú ý bổ xung các yếu tố vi lƣợng nếu thiếu. Dùng
Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này
nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi.
- Uống rƣợu điều độ: Một lon bia (330 ml)/ngày, rƣợu vang đỏ khoảng 150200ml/ngày
- Ngƣng hút thuốc
- Hạn chế đến mức tối thiểu các chất tạo vị ngọt .
- Ngƣời bệnh nên uống nhiều nƣớc hơn và giảm thức uống có chứa chất làm
ngọt có hoặc không có năng lƣợng [39].
10


1.2.2.2. Điều trị bằng thuốc
Hiện nay Metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi
đƣợc chẩn đoán trừ trƣờng hợp chống chỉ định. Với bệnh nhân mới đƣợc
chẩn đoán có HbA1C (≥ 9%) có thể đƣợc chỉ định phối hợp metformin và
một thuốc hạ đƣờng huyết khác, trong trƣờng hợp HbA1C cao (≥ 10%),
đƣờng huyết lúc đói (≥ 300 mg/dL) hoặc bệnh nhân có triệu chứng r ràng
thì có thể chỉ định phối hợp đƣờng tiêm. Nếu đơn trị liệu đƣờng uống với
liều tối đa mà sau mỗi 3 tháng nếu không đạt đƣợc mục tiêu HbA1C thì bổ
sung thêm một thuốc khác [38].
Ở những bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc có
các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, đang sử dụng statin và kiểm soát tốt
LDL-C, nhƣng tăng trigliceride có thể cân nhắc thêm ethyl icosapent để



- Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL
cholesterol 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
Cần chú ý ƣu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trƣớc.
- Nếu vẫn không đạt đƣợc mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung
nạp đƣợc, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các
phối hợp này chƣa đƣợc đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim
mạch hay tính an toàn. Theo nghiên cứu ACCORD lipid, nếu triglycerides ≥
204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có
thể phối hợp Statin với Fenofibrat [7].
1.2.3.2. Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
Cần phát hiện sớm các biến chứng sau
- Bệnh thận do đái tháo đƣờng: Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá
albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và ở tất
cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp.
- Bệnh lý cầu thận, thận: Thƣờng xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh
ĐTĐ. Biểu hiện trƣớc tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần
giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến giữ nƣớc và phù xuất hiện [13].
- Bệnh võng mạc do đái tháo đƣờng: Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cần đƣợc
khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm đƣợc chẩn đoán bệnh ĐTĐ.Nếu
không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt
hàng năm và đƣờng huyết đƣợc kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2
năm một lần. Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám v ng mạc ít nhất hàng
năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám
mắt thƣờng xuyên hơn.
- Bệnh thần kinh do ĐTĐ: Tất cả bệnh nhân cần đƣợc đánh giá về
bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu đƣợc chẩn đoán ĐTĐ týp 2
và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đƣờng týp 1, sau đó ít nhất mỗi năm
một lần.

dụng
Sulfonylurea

Kích thích tiết Đƣợc sử dụng lâu Hạ glucose huyết

(Glibenclamid insulin

năm ↓ nguy cơ Tăng cân.

,Glimepirid,

mạch máu nhỏ ↓

Gliclazid)

nguy cơ tim mạch
và tử vong

Glinid

Kích thích tiết ↓ glucose huyết Hạ glucose huyết

14


(Repaglinid)

insulin

sau ăn.


Không thay đổi Rối loạn tiêu hóa: đau
cân nặng, có thể bụng,
giảm cân

tiêu

chảy,

nhiễm acid lactic.

↓LDL-cholesterol,
↓ triglycerides
↓nguy

cơ

tim

mạch và tử vong.
Pioglitazon

Hoạt hóa thụ Dùng

(TZD)

thể PPARγ

(Pioglitazon)


độc Rối loạn tiêu hóa:
hạ sình bụng, đầy hơi,

glucosidase

carbohydrate ở glucose huyết Tác tiêu phân lỏng

(Acarbose

ruột

dụng tại chỗ ↓ Giảm HbA1C 0,5 –

(Glucobay),

Glucose huyết sau 0,8%.

miglitol…)

ăn.

15