BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
NGUYỄN THỊ VÂN
ĐÁNH GIÁ 3 THANG ĐIỂM EURO-HEART SCORE,
NCDR PCI SCORE, BEDSIDE SCORE TRONG TIÊN
LƯỢNG TỬ VONG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2007 – 2013
Hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN NGỌC QUANG
HÀ NỘI - 2013
class="bi x0 y0 w2 h1"
LỜI CẢM ƠN
Là một sinh viên năm thứ sáu, lần đầu tiên thực hiện một đề tài, vì vậy
những thử thách trong quá trình thực hiện khiến bản thân tôi vô cùng bỡ ngỡ.
Những sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè trong suốt thời gian
qua chính là nguồn động viên tinh thần rất lớn giúp tôi tự tin để hoàn thành
nghiên cứu này.
Qua bản khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các y bác sỹ
khoa C1 và C5 Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Ngọc Quang, người
thầy hướng dẫn của tôi. Tôi vô cùng biết ơn vì sự tận tình, chu đáo của Thầy
trong quá trình trực tiếp hướng dẫn cho tôi. Từng bước đi, từ lúc chọn đề tài
đến khi trình bày số liệu và hoàn thành nghiên cứu, tôi luôn được thầy cho
những góp ý có giá trị. Không những thế, tôi còn học được ở thầy niềm đam
mê với khoa học và lòng yêu nghề, tận tâm với người bệnh. Những sựchỉdạy
của thầy đã giúp tôi khắc phục được nhiều sai sót trong quá trình thực hiện
nghiên cứu và đi đến kết quả cuối cùng này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến bố, mẹ và em gái tôi - những người

ACS : Hội chứng vành cấp
EF% : Phân số tống máu
CABG : Phẫu thuật bắc cầu chủ vành
TMP : Mức độ tưới máu cơ tim
TIMI flow : Mức độ dòng chảy trong động mạch vành
MACE : Các biến cố tim mạch chính
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi được tiến hành lần đầu tiên bởi Andreas Gruntzig vào năm
1977, can thiệp mạch vành qua da đã được ứng dụng và đem lại hiệu quả cho
hàng triệu bệnh nhân trên toàn thế giới. Trải qua hàng chục năm, thủ thuật này
đã phát triển từ kĩ thuật tạo hình mạch bằng nong bóng có chọn lọc ở 1 số
trung tâm chuyên biệt, cho đến nay đã trở nên có mặt rộng rãi với các kĩ thuật
đặt Stent ở các trung tâm can thiệp cấp cứu [33]. Cùng với sự phát triển của
công nghệ, thuốc và kinh nghiệm điều hành của đội ngũ can thiệp, các nguy
cơ có liên quan đến thủ thuật ngày càng giảm dần. Tuy nhiên, kĩ thuật này vẫn
còn liên quan nhất định đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vào
nhóm bệnh nhân khác nhau.
Để xác định được nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, các thang điểm tiên
lượng các biến cố chính sau can thiệp đã được xây dựng dựa trên các đặc
điểm lâm sàng và tổn thương mạch vành. Đặc biệt trong các trường hợp khó
khăn khi quyết định chiến lược điều trị phù hợp, các thang điểm nguy cơ này
có thể được sử dụng để ước tính một cách có hệ thống nguy cơ gặp phải các
biến cố tim mạch sau can thiệp. Ngoài ra, việc ước lượng nguy cơ này còn
hữu ích cho bác sỹ điều trị quyết định thái độ xử trí, đặc biệt là với nhóm
bệnh nhân có nguy cơ cao.
Mauro Moscucci và cộng sự đã xây dựng thang điểm Bedside nhằm
tiên lượng nguy cơ tử vong dựa trên 10.796 trường hợp can thiệp mạch vành
từ 1/7/1997 đến 30/9/1999[24]. Các yếu tố nguy cơ được xác định dựa trên
phân tích hồi quy đa biến. Sau đó thang điểm được đánh giá lại 1 cách đôc lập

trong việc tiên đoán một số biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày sau
can thiệp hay không?
7
8
Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá 3 thang điểm EURO-heart
score, NCDR PCI score và Bedside score trong tiên lượng tử vong sau can
thiệp mạch vành” nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá khả năng tiên lượng nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày
sau can thiệp động mạch vành thì đầu của 3 thang điểm EURO-
heart score, NCDR PCI score và Bedside score.
2. Đánh giá khả năng tiên lượng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch
chính trong vòng 30 ngày sau can thiệp động mạch vành thì đầu của
3 thang điểm EURO-heart score, NCDR PCI score và Bedside score.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
8
9
1.3. Tình hình bệnh mạch vành của Việt Nam và thế giới
1.2.1. Trên thế giới.
Đầu thế kỉ XX tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch (BTM) trên toàn thế giới
là dưới 10% nhưng đến năm 2001 tỉ lệ này đã là 30%. WHO dự đoán số ca tử
vong hàng năm vì BTM sẽ tăng từ 17 triệu năm 2008 lên 25 triệu vào năm
2030 [32].
Trong các BTM thì bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), đột quị và
suy tim chiếm ít nhất 80% kể cả ở các nước giàu cũng như ở các nước nghèo.
Ở các nước đang phát triển BTTMCB là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng
là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật. Hai biểu hiện lâm sàng chính
của BTTMCB là cơn đau thắt ngực ổn định mạn tính và hội chứng vành cấp
(bao gồm cả NMCT cấp). Năm 2001, BTTMCB là căn nguyên gây tử vong
cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và động mạch mũ.
Đoạn ngắn đó là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3
(thay vì chia 2). Nhánh thứ ba đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với
nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr hoặc nhánh bờ đầu tiên của động mạch mũ
cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1)
10
11
Hình 1: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt trước bên
ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim,
phân thành những nhánh vách và nhánh chéo
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.
Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn trong 20%
trường hợp còn lại có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển ưu năng cấp máu cho
mỏm tim.
ĐM mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo
sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp
máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có
thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
1.2.1.2. ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành phải):
11
12
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ
(ĐM nút xoang) và thất phải rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia
thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, ĐMLTS và
nhánh quặt ngược thất trái đến từ động mạch mũ (Hình 2)
Hình 2: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hoành.

của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên
khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượng vành.
1.4. Can thiệp động mạch vành qua da
Can thiệp ĐMV qua da (PCI) ngày nay đã trở thành kĩ thuật không thể
thiếu tại các trung tâm tim mạch. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra ưu điểm vượt
trội của PCI so với điều trị nội khoa đơn thuần.
13
14
Những nghiên cứu gần đây như FRICS, TATICS TIMI 18 cho thấy lợi
ích của chiến lược can thiệp ĐMV sớm trong vòng 48h cho bệnh nhân có hội
chứng vành cấp
1.4.1. Can thiệp ĐMV thì đầu trong điều trị NMCT cấp
Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với
nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết. Có các dạng can thiệp ĐMV
thì đầu trong điều trị NMCT cấp[2, 30, 31].
Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary PCI): Can thiệp ĐMV cấp cứu trong
giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi
huyết.
Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated PCI): Can thiệp thường
quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi điều trị
thuốc tiêu sợi huyết.
Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue PCI): Can thiệp ĐMV sớm sau khi
điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.
1.4.2. Can thiệp ĐMV thì đầu
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều
trị tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm được can
thiệp thì đầu [5].
Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp
ĐMV trong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ
biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm

nhân được nong bóng hoặc đặt Stent đơn thuần hoặc kết hợp với abciximab
cho thấy: Đặt Stent làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính (MACE) vì
hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ
nhồi máu lại hoặc tỷ lệ tử vong.
15
16
Thông thường không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quan
đến vùng nhồi máu mà nên can thiệp thì hai, trừ trong các trường hợp sốc
timtim ở bệnh nhân có tổn thương nhiều than thân ĐMV. Trong một nghiên
cứu hồi cứu 439 bệnh nhân NMCT cấp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ
tử vong sau 30 ngày nếu can thiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồi
máu là 4,3% cao hơn so với tỷ lệ 2,8% ở những bệnh nhân không can thiệp
thêm mặc dù không có khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 1 năm theo dõi.
- Các biện pháp can thiệp khác
+ Các thiết bị bảo vệ ĐMV đoạn xa (distal protection devices):
Hiện tượng nghẽn các mạch nhỏ ở đoạn xa có thể quan sát thấy thông
qua hình ảnh cắt cụt một vài nhánh ngoại vi của ĐMV thủ phạm. 1 nghiên
cứu đa trung tâm 1467 bệnh nhân NMCT ST chênh cho thấy không có sự
khác biệt về mức độ dòng chảy trong ĐMV thủ phạm giữa nhóm được sử
dụng các thiết bị bảo vệ (angioguard, percusurge…) so với nhóm chứng [9].
Do đó việc sử dụng có hệ thống của các thiết bị bảo vệ ĐMV đoạn xa không
được dùng thường quy cho các tổn thương với lượng huyết khối cao [15].
+ Các dụng cụ hút huyết khối:
Thông thường, các dụng cụ hút huyết khối là những ống thông kích
thước lớn, đầu gần có mặt vát rộng, trượt theo dây dẫn can thiệp, đầu xa nối
với một syranh có áp lực âm để hút các huyết khối bám trong long lòng động
mạch vành. Ngoài ra còn có các loại dụng cụ hiện đại sử dụng các nguyên lý
khác để hút hết được máu đông trong lòng mạch vành như:
AngioJet: POSSIS AngioJet là một ống thông hút huyết khối dịch động
học, hút huyết khối bằng hiệu ứng Venturi tạo ra bởi những dòng dung dịch

cứu. Những bệnh nhân đạt được mức TIMI-3 sau điều trị tiêu sợi huyết và còn hẹp
đáng kể đều can thiệp thành công kể cả đặt Stent với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là
0%. Những bệnh nhân đạt TIMI-3 song không can thiệp gì thì có tới 22% tái phát
triệu chứng thiếu máu và có 9% có tắc lại nhánh ĐMV thủ phạm gây nhồi máu[5],
[13].
Kết quả này cho thấy vẫn có những lợi ích đáng kể nếu can thiệp giải quyết
những tắc nghẽn còn lại ở ĐMV thủ phạm kể cả khi đã đạt dòng chảy TIMI-3 sau
17
18
dùng thuốc tiêu sợi huyết. Đồng thời can thiệp cũng làm giảm đáng kể các biến
chứng như tử vong, tái phát triệu chứng thiếu máu, tái NMCT do tắc lại ĐMV thủ
phạm cũng như nhu cầu phải tái tạo ĐMV cấp cứu[13].
1.4.4. Can thiệp ĐMV cứu vãn:
Can thiệp ĐMV cứu vãn là chiến lược can thiệp ĐMV sớm sau khi điều
trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Phối hợp điều trị thuốc tiêu sợi huyết với
thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa
có thể làm giảm nhu cầu phải can thiệp ĐMV cứu vãn. Đối với những bệnh
nhân điều trị tiêu sợi huyết thất bại, nhánh ĐMV thủ phạm vẫn tắc, những
người được can thiệp ĐMV thành công có cải thiện chức năng thất trái sớm
và dài hạn, cải thiện vận động vùng và giảm tỷ lệ tử vong chung [5].
1.5. Biến chứng trong và sau can thiệp động mạch vành
1.5.1. Hiện tượng không có dòng chảy trong động mạch vành : “No reflow”
Hiện tượng không có dòng chảy trong động mạch vành là sau khi đã can
thiệp thành công, mặc dù tỉ lệ hẹp tồn lưu không đáng kể tại vị trí tổn thương nhưng
dòng chảy trong ĐMV thủ phạm vẫn không bình thường (TIMI 1-2) hoặc không có
dòng chảy (TIMI 0). Nguyên nhân là do co thắt các vi mạch, tắc các mạch nhỏ do
huyết khối, mảnh xơ vữa… hậu quả của thiếu máu kéo dài[14].
Xử trí: Tiêm thuốc giãn mạch vào ĐMV (nitroglycerin 100-300 mcg,
adenosin 30-40 mcg…)
1.5.2. Tắc mạch đoạn xa

thương tái hẹp và tổn thương dài >10mm, các yếu tố lâm sàng như: Tiểu đường,
NMCT không có sóng Q sau thủ thuật và bệnh nhiều thân động mạch vành.
1.5.7. Suy thận
Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2mg/dl (hoặc
tăng ≥ 50% chỉ số bất bình thường trước đó) so với trước khi làm thủ thuật, hay đòi
hỏi phải chạy thận nhân tạo.
1.5.8. Các biến chứng mạch máu
Chảy máu: Mất máu tại vị trí đường vào đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc kéo
dài thời gian nằm viện và/hoặc làm giảm Hb>3g/dl. Chảy máu tại vị trí chọc mạch:
19
20
Có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đường kính >10cm hoặc tụ máu ở
bên ngoài.
Tắc mạch: Tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏi phải
phẫu thuật sửa chữa. Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thành mạch hay các
cơ chế khác. Tắc mạch có thể đi kèm mất mạch hay mất tín hiệu Doppler với các
dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi can thiệp ngoại khoa.
Bóc tách thành mạch: Là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm trượt
và tách lớp áo trong ra khỏi thành mạch, thường xuất hiện tại vị trí làm đường vào
qua da.
Giả phình mạch: Là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trí làm
đường vào phát hiện trên siêu âm mạch hay chụp mạch.
Thông động-tĩnh mạch: Là sự nối thông giữa vị trí làm đường vào động
mạch và tĩnh mạch được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch, thường được
biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục.
1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân
1.6.1. Thời gian trì hoãn Door- to-Balloon [11], [28]
1 nghiên cứu được tiến hành trên 29 222 bệnh nhân NMCT ST chênh
được can thiệp trong vòng 6h từ khi đến viện đã cho thấy tỷ lệ tử vong tại
viện tăng lên theo mức độ trì hoãn của Door-to-Balloon time (tỷ lệ tử vong

22
(1)Có 1 trong các đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)
Tổn thương lan tỏa (>2cm)
Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần
Đoạn mạch gập góc nhiều, >90
o
Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn
Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn
(2)ĐMV còn thông
• Các tổn thương type III
(1)Không có đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)
(2)ĐMV bị tắc hoàn toàn
• Các tổn thương type IV
(1)Có 1 trong các đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)
Tổn thương lan tỏa (>2cm)
Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần
Đoạn mạch gập góc nhiều, >90
o
Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn
Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn
(2)ĐMV bị tắc hoàn toàn
1.6.3. Tổn thương thân chung ĐMV trái
Theo kết quả của nghiên cứu SYNTAX Left Main, tại thời điểm 4 năm thì
biến cố tim mạch chính không có sự khác biệt đáng kể ở 2 nhóm (27,8% CABG và
33,2% ở PCI). Tử vong, tai biến mạch máu não, NMCT là 17,7% CABG và 17,1%
PCI, khác biệt không có ý nghĩa thống kê [7].
Tuy nhiên tỉ lệ phải tiến hành tái thông ĐMV cao hơn ở nhóm PCI (23,5%
CABG so với 14,6% PCI). Tỉ lệ bị tai biến mạch máu não (CVA) cao hơn ở nhóm
CABG (4.3% CABG so với 1.5% PCI).
Các biến cố tim mạch chính xảy ra chủ yếu ở các bệnh nhân có điểm

• Đang trong tình trạng cấp cứu (tắc cấp tính thân chung ĐMV trái)
23
24
Phẫu thuật thích hợp cho các trường hợp:
• Thân chung ĐMV trái calci hóa nặng
• Chức năng thất trái kém
• Tiểu đường đặc biệt ĐTĐ phụ thuộc insulin
• Bệnh nhiều thân ĐMV (nhất là với điểm EuroSCORE thấp)
• Tổn thương chỗ chia đôi nhánh đoạn xa của thân chung ĐMV trái với chức
năng thất trái kém hoặc với hẹp ĐMV [7]phải hoặc có tổn thương phối hợp
phức tạp đi kèm ở nhánh ĐMV khác [7]
1.6.4. Bệnh nhân lớn tuổi.
Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%), tổn thương
nhiều nhánh ĐMV (55%), không đạt được mức độ dòng chảy TIMI-3 (15%) sau
can thiệp, dễ xuất hiện hiện tượng không có dòng chảy kéo dài (13%) và có tỉ lệ bị
các biến cố tim mạch chính (MACE) sau 30 ngày cao hơn (22%) (p≤0,05)[4]
1.6.5. Giới nữ.
Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao. Nguyên
nhân là do phụ nữ thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiều bệnh phối
hợp hơn so với nam giới . Để làm rõ vai trò của can thiệp ĐMV ở bệnh nhân nữ,
227 bệnh nhân nữ đã được đặt Stent trong thử nghiệm PAMI. Kết quả cho thấy
không hề có cải thiện về tỉ lệ tử vong hay các biến chứng. Tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân nữ cao gấp 5 lần nam giới (10% so với 2,4%) còn tỉ lệ các biến chứng cũng
nặng gấp đôi (21% so với 10%). Như vậy ngay trong kỉ nguyên của stent cho dù
có nhiều tiến bộ về mặt kĩ thuật, bệnh nhân nữ bị NMCT cấp vẫn có nguy cơ tử
vong cao, NMCT tái phát hoặc phải can thiệp lại
1.6.6. Tiểu đường.
Bệnh nhân tiểu đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không điển hình.
Tỉ lệ tử vong trong viện ở nam giới bị tiểu đường là 8,7% so với 5,8% ở bệnh nhân
không bị tiểu đường, trong khi ở nữ tỉ lệ này tương ứng là 24% so với 13%. Một

sau 6 tháng kết quả lần lượt là 50% so với 63% (p=0,027)[23].
Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng cũng chỉ ra sốc tim là yếu tố nguy cơ ảnh
hưởng đến tiên lượng bệnh nhân ở nhóm có hội chứng vành cấp (p=0,0001) [19].
1.6.10. Chức năng thất trái trên siêu âm tim
25