B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
NGUYN TH PHNG
NHậN XéT KếT QUả CHĂM SóC VếT THƯƠNG
PHầN MềM KHUYếT DA BằNG VậT LIệU URGOTUL
TạI VIệN CHấN THƯƠNG CHỉNH HìNHBệNH VIệN VIệT ĐứC
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
Khúa 2009 2013
Ngi hng dn: Ths.BS. Dng ỡnh Ton
H Ni 2013
Li cm n!
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành, lòng
biết ơn vô cùng sâu sắc tới:
- ThS. Dương Đình Toàn, người thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp ý
kiến chuyên môn, thực tiễn lâm sàng cũng như giúp đỡ em trong quá trình viết
khóa luận. Đồng thời là người thầy đã trực tiếp giảng dạy chúng em rất tâm
huyết và nhiệt tình trong năm học thứ 3 để em thấy thực sự hứng thú với chấn
thương chỉnh hình và nảy ý tưởng sẽ thực hiện đề tài tại đó.
- Các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã cho em những kiến thức quí báu về
chuyên môn và những ý kiến trong quá trình bảo vệ luận văn giúp em thấy được
mặt tốt cần phát huy, nhược điểm cần khắc phục và rút kinh nghiệm trong việc
thực hiện một đề tài nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Anh Sang nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình II.
- Anh Hợi cùng toàn thể nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I.
- Anh Tuấn Anh, sinh viên khóa 2006-2012 trường đại học Y Hà Nội.
đã giúp đỡ em trong việc nhận định vết thương trên lâm sàng, giúp đỡ em tìm
nguồn tài liệu và chia sẻ cho em những kinh nghiệm quí báu khi làm một đề tài
nghiên cứu và tạo điều kiện cho em thực hiện đề tài tại khoa.
Em trân trọng cảm ơn:

Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Da là một cơ quan lớn, chiếm 16% trọng lượng cơ thể có chức năng bao bọc
cơ thể [13]. Da và lớp mỡ dưới da gần với màng cân cơ hoặc màng xương bên dưới
và liên kết với các thành phần này bởi một tổ chức liên kết lỏng lẻo. Do đó, khi có
lực giằng xé hay ma sát lên mặt da, da và tổ chức dưới da rất dễ bị bong lóc ra khỏi
lớp cân, cơ ở sâu để lộ các tổ chức dưới da [32], khi bị chém ngang các sợi cơ, do
tính đàn hồi của cơ làm miệng vết thương mở to ra; khi vết thương dập nát phải cắt
lọc. Tất cả tổn thương trên đều làm mất đi sự liên tục của da.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện giao thông với tốc độ lớn,
tai nạn giao thông có xu hướng tăng cả về số lượng lẫn mức độ trầm trọng. Do vậy
thương tổn phần mềm cũng tăng, trong đó tổn thương khuyết da chiếm một tỉ lệ
đáng kể. Khi da bị tổn thương sẽ tạo đường vào cho các yếu tố có hại xâm nhập vào
cơ thể, làm mất nước ở các tổ chức dưới da gây các tổn thương tiếp theo.
Việc điều trị vết thương khuyết da cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là khi
tổn thương khuyết da có diện tích rộng. Khi đó, nguy cơ nhiễm trùng, mất nước ở
các tổ chức dưới da rất cao dẫn tới biến chứng cơ, xương, khớp, mạch, thần kinh
bên dưới. Vì vậy, những vết thương khuyết da cần được chăm sóc và tiến hành thủ
thuật che phủ khuyết da. Để tiến hành che phủ khuyết da thì vết thương phần mềm
(VTPM) phải không bị nhiễm trùng và lên tổ chức hạt tốt.
Việc thay băng đóng vai trò rất quan trọng trong qui trình chăm sóc vết
thương nhằm mục đích làm sạch vết thương, tránh nhiễm khuẩn, tạo môi trường tốt
cho vết thương chóng lành. Tuy nhiên, với việc thay băng thông thường, do miếng
gạc chỉ là vật liệu thông thường được sử dụng với mục đích hút dịch nên dịch tiết ra
từ vết thương như máu, huyết tương, mủ bị cô đặc và tạo kết dính giữa gạc và bề
mặt vết thương vì thế nhược điểm lớn của việc dùng gạc thông thường là khi bóc
băng bệnh nhân phải chịu đau đớn rất nhiều, và có thể làm tổn thương cho mô tân
8

chuyển thành lớp mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở sâu như
màng xương, cân và cơ. Da có thể tiếp nối với niêm mạc ở rìa các hốc tự nhiên của
cơ thể. Da có một số thành phần phụ như lông, các tuyến và móng.
Hình 1.1 : Cấu tạo của da[15].
10
1.1.2 Sự nuôi dưỡng da.
Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩa
hết sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phần
mềm, vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộng
ứng dụng của vạt da. Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuật
viên người Ireland là John Wood nghiên cứu và sử dụng, đó là vạt da bẹn, dựa trên
cơ sở nuôi vạt là động mạch mũ chậu nông [1].
Năm 1889, Manchot C. đã mô tả động mạch lên nuôi da trong cuốn “Động
mạch (ĐM) da của cơ thể người”. Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nối
thông giữa các ĐM da lân cận với nhau [43]. Tiếp sau đó cũng có nhiều tác giả
nghiên cứu về vấn đề này,nhưng phải đến năm 1936 Salmon mới có một công trình
nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da. Salmon M. đã chia ĐM
nuôi da thành 3 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da [38].
Đến năm 1984, Comack G.C. và Lamberty B.G.H. đã nghiên cứu và chia ĐM
nuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM thần kinh da [33].
- ĐM da trực tiếp: ĐM này có đường kính lớn, được tách ra từ thân ĐM chính
của vùng, áp lực tưới máu của dạng ĐM này ngang bằng với áp lực tưới máu
của ĐM chính. Loại ĐM này có nhiều ở cẳng chân.
- ĐM cơ da: được tách ra từ ĐM nuôi cơ, ĐM này có nhiều ở 1/3 trên cẳng
chân.
- ĐM cân da: ĐM đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rối
mạch máu ở lớp cân. Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân.
- ĐM thần kinh da: là dạng tiểu ĐM chạy lên da cùng với 1 nhánh thần kinh,
chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch này còn chưa được nghiên cứu
nhiều nhưng nó có vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da.

cho phần da trên cơ.
Hình 1.3: Phân loại mạch máu nuôi da theoNakajima H.[42].
Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các ĐM mạch tùy hành thần
kinh và các tĩnh mạch da. Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H. [41] đưa ra khái
niệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt thần kinh-tĩnh mạch da” dựa trên
cơ sở giải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Nghiên
cứu này của Nakajima H mở ra một cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trong
thiết kế và lựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm.
13
1.2 Chức năng của da [12].
1.2.1 Chức phận bảo vệ.
Da người là hàng rào bảo vệ che chắn các cơ quan như thần kinh, mạch máu,
cơ, xương, phủ tạng khỏi các tấn công của các yếu tố có hại về sinh học, cơ học,
hóa học, lí học.
Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hoặc ngăn cản vi khuẩn phát
triển như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả
năng thực bào của bạch cầu, men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng
thể. Nhờ cấu trúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên kết làm
cho da có tính dẻo dai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp lực của môi trường
(da chịu được một áp lực 1,8kg/m²) [13].
1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt.
Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ chế: ra
mồ hôi và phản ứng vận mạch.
Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng lên cao do bị nhiễm trùng hoặc
một lí do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cường
thoát nhiệt; tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ
1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540calo [13]. Khi nhiệt độ bên
ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm tỏa nhiệt trên da.
1.2.3 Chức phận thu nhận cảm giác.
Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm. Trên diện tích 12,5mm² ở mu

tổn khác như mạch máu, thần kinh, gân, xương, khớp.
Trong cuộc sống hàng ngày có thể gặp VTPM nhỏ, đơn giản rất dễ chủ quan
khi sơ cứu cũng như điều trị dẫn tới hậu quả nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân
(nhiễm trùng uốn ván, hoại tử sinh hơi ).
Có thể gặp VTPM lớn, da-cơ dập nát, bong lóc trên diện rộng gây ra shock chấn
thương, thậm trí phải cắt cụt chi cấp cứu mới cứu sống được bệnh nhân mặc dù
xương không gãy, mạch không tổn thương.
Vết thương phần mềm khuyết da (VTPMKD) là những vết thương làm mất
sự liên tục của da để lộ tổ chức dưới da: cân, cơ, xương Như vậy, những vết
15
thương có vùng da bị lóc rời khỏi tổ chức dưới da (vùng da lóc có thể rời hẳn vị trí
vết thương hoặc có cuống), những vết thương bầm giập đã được cắt lọc một phần
khỏi tổ chức, những vết thương được mở rộng trong nhiễm trùng uốn ván, hoại thư
sinh hơi, những vết mở cân để giải phóng chèn ép khoang, những vết mở để tạo
đường rò, hay những vết thương chém ngang qua bó cơ khiến cơ co lại làm miệng
vết thương mở to để lộ các cấu trúc bên dưới (cơ, gân, xương) đều là những
VTPMKD.
Nguyên nhân gây nên VTPM:
- Tai nạn do hỏa khí, gặp nhiều trong thời chiến.
- Tai nạn giao thông (TNGT): tỉ lệ nhiều nhất, nặng nhất trong thời bình.
- Tai nạn lao động (TNLĐ).
- Tai nạn sinh hoạt(TNSH), các hoạt động thể dục thể thao.
Thường hay gặp: tuổi trưởng thành (18-40 tuổi), nam nhiều hơn nữ vì liên
quan tới tai nạn nhiều hơn [16].
1.3.2 Phân loại vết thương phần mềm.
Vết thương được định nghĩa như sự gián đoạn của mô một khoảng lớn hay
nhỏ mà có thể ảnh hưởng tới da, niêm mạc hoặc cơ quan [11].
Potter và Perry (1977) đã phân loại vết thương phần mềm như sau:[44]
1.3.2.1 Theo tính toàn vẹn của da.
- Vết thương hở: da hoặc niêm mạc bị rách.

dưới, hay gây đứt mạch máu và thần kinh.
- Vết thương dập nát: thường do TNGT, TNLĐ hoặc mảnh bom đạn có mảnh
to bắn vào, loại này thường có bờ nham nhở, da, cơ bị dập nát, nhợt nhạt,
mất đàn hồi trên một diện rộng, thường có kèm theo các dị vật như: rơm rạ,
cát bụi, mảnh quần áo, lá cây cỏ
1.3.2.5 Theo hoàn cảnh gây ra vết thương.
Vết thương thời bình: do TNGT, TNLĐ, do dao kéo, máy móc, búa kìm,
liềm hái, cây đổ gây ra.
Vết thương thời chiến: có 2 loại
- Vết thương xuyên thủng: thường có lỗ vào, lỗ ra, giữa 2 lỗ có đường hầm,
trong đó có nhiều tổ chức bị phá hủy và máu tụ lẫn dị vật ở ngoài đưa vào, lỗ
vào thường nhỏ nhưng lỗ ra có thể toác rộng.
- Vết thương chột: là những vết thương có lỗ vào nhưng không có lỗ ra, dị vật
còn ở lại trong cơ thể, có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng hơn.
17
Đề tài được nghiên cứu trên các VTPMKD, dựa vào tính chất, đặc điểm, thực
tế của VTPM trên một lượng các đối tượng đã thu thập được, chúng tôi phân loại
VTPM theo 5 loại: vết thương mất da; vết thương sau cắt lọc do dập nát; vết chém;
vết thương do chủ động mở cân, mở đường rò; vết thương sau cắt cụt.
1.3.2.6. Phân theo đặc tính của vết thương
- Vết thương cấp tính: vết thương liền theo thời gian và thứ tự qui định, trong thời
gian từ 4-14 ngày đảm bảo tính toàn vẹn về chức năng và giải phẫu của mô. Ví dụ:
chấn thương do vật sắc nhọn.
- Vết thương mạn tính: vết thương chậm lành, thường do tuần hoàn kém, suy dinh
dưỡng, giảm sức đề kháng. Ví dụ: ung thư, loét do tì đè.
1.3.2.7. Phân theo thời gian
- Dưới 6h: Vết thương vô trùng, xử trí vết thương ở giai đoạn này là tốt nhất
- Trên 6h: Vết thương hữu trùng, vi trùng bắt đầu hoạt động và phát triển, tỷ
lệ nhiễm trùng cao
1.4 Quá trình liền vết thương.

ngày thứ 21, có thể kéo dài tới 1,5 năm sau đó. Mạch máu giảm dần, các sợi
collagen dần hình thành một tổ chức dai chắc gọi là sẹo (scar). Các fibroblast, các
yếu tố tăng trưởng đều đạt tối đa trong giai đoạn này. Biểu mô sừng hóa và tính chất
da dần trở về bình thường. Đặc điểm mô tổn thương sau lành: khả năng chịu lực
phục hồi 80% so với bình thường, tính đàn hồi suy giảm một phần và không còn
nang lông.
1.5 Nhiễm trùng vết thương.
1.5.1 Sự phát sinh nhiễm khuẩn-phản ứng viêm [34].
Tất cả các tổn thương/vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn,
nhưng thực tế chỉ có 1 số ít trường hợp có nhiễm khuẩn. Phần lớn các bệnh nhân,
nhiễm trùng không phát triển bởi hệ thống phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ
những sản phẩm, chất gây ô nhiễm tại tổn thương/vết mổ.
19
Khi bị tổn thương rách da hay rạch da và tổ chức dưới da trong mổ, 5 yếu tố
khởi đầu quan trọng của phản ứng viêm được hoạt hóa (sơ đồ 1.1: kết quả của phản
ứng viêm cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng). Đông máu và tiểu cầu
được hoạt hóa ngay từ đầu như một phần của hệ thống cầm máu của cơ thể. Tế bào
Mast và bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch. Ảnh
hưởng của 5 yếu tố dẫn tới giãn mạch và tăng tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượng
tuần hoàn kèm giảm tốc độ máu tạo điều kiện cho bạch cầu bám vào nội mạch mạc.
Đồng thời xuất hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu dẫn tới hiện
tượng phù do tăng khoảng cách giữa các tế bào nội mô. Tăng tính thấm thành mạch
cũng tạo điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô bị tổn thương.
Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên hấp dẫn
bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và lympho tập trung tại vết mổ. Điểm quan
trọng ở phần này là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương khởi đầu sau khi
rạch da/ tổn thương, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới khi vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn xuất hiện. Sự hóa ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩm
sinh của cơ thể đảm nhiệm ho tới khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn
để bảo vệ cơ thể.

Brady Kinin
↓
Pha 1 của phản ứng viêm
Giãn mạch
21
Tăng tuần hoàn máu
Tăng sinh mạch máu
↓
Pha 2 của phản ứng viêm
Bạch cầu xuyên mạch
Bạch cầu thực bào vi khuẩn
Tiêu hủy tổ chức, Cytokines
Sơ đồ 1.1: Kết quả của phản ứng viêm cho sự hiểu biếtdấu hiệu lâm sàng
củanhiễmtrùng[34].
22
1.5.2 Dấu hiệu nhiễm trùng
1.5.2 .1 Dấu hiệu lâm sàng[34].
Toàn thân:sốt, bệnh nhân có thể ớn lạnh, có thể đau đầu, ăn không ngon, mất nước.
Sốt nhẹ vài ngày sau mổ có thể bình thường nhưng nếu sốt > 38,5ºC (thường là
ngày thứ 3) cần xem xét nguy cơ nhiễm trùng.
Cơ năng:
- Mệt mỏi tăng dần.
- Đau đang giảm rồi đột nhiên đau tăng mà không rõ nguyên nhân.
Thực thể:
- Sưng: nếu từ ngày thứ 2 sưng và đau chưa giảm dần thì nguy cơ nhiễm
khuẩn, sưng có thể nề khắp, có thể ở rìa vết thương.
- Nóng: cảm nhận bằng mu bàn tay thấy nóng hơn tay người khám hoặc nóng
hơn vùng da xung quanh.
- Đỏ: ở rìa vết thương.
- Đau: thường ngày thứ 3-4 da bắt đầu trở lại bình thường. Nếu vẫn đau, cơn

hoàn khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể. Vì vậy:
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp. Đôi
khi trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết hoặc
bệnh nhân suy kiệt, trẻ sơ sinh, lượng bạch cầu này giảm xuống. Nếu giảm
quá thấp thì tình trạng bệnh nhân rất nguy hiểm vì sức chống cự vi khuẩn
gây bệnh giảm sút nghiêm trọng.
- Bạch cầu cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc kim loại nặng
như chì, arsenic, khi suy tủy, nhiễm một số virus.
CRP: protein phản ứng C là 1 chất phản ứng ở giai đoạn cấp, được sản xuất ở gan
và bài tiết vào máu vài giờ sau khi xuất hiện viêm nhiễm [28].
- CRP tăng trong máu trước khi xảy ra đau, sốt, và các chỉ điểm lâm sàng khác.
- Lượng CRP tăng cao trong máu gợi ý cho thấy có viêm nhiễm cấp.
- Lượng CRP trong máu giảm xuống có nghĩa là tình trạng bệnh nhân tốt hơn
và tình trạng viêm nhiễm giảm.
1.6 Các phương pháp điều trị khuyết da thông thường[17].
1.6.1 Ghép da bằng mảnh rời tự do.
Lấy da từ nơi này ghép cho nơi khác không liên quan tới nhau. Sống nhờ
thẩm thấu từ nếp ghép trong 4-5 ngày đầu, sau đó có sự tân tạo mạch máu từ nền
ghép tới mảnh ghép. Vì vậy nền ghép phải là cân hoặc mô hạt tốt. Trong loại này có
sự phân chia độ dày của mảnh ghép.
1.6.1.1 Mảnh mỏng (vá da mỏng).
Dày 0,1–0,25mm chỉ gồm thượng bì, dễ sống trên nền ghép, không để lại sẹo
phì đại hay sẹo lồi ở chỗ lấy da và sau 15-20 ngày có thể lấy lại ở chỗ đó. Những
mảnh ghép khi bám sống không có độ đàn hồi và co kéo lại rất mạnh. Loại này chỉ
dùng ghép lên mô hạt trong điều trị chấn thương mới.
1.6.1.2 Mảnh trung bình (vá da nửa dày).
Dày 0,3-0,6mm gồm thượng bì và một phần trung bì, loại này còn có chút
đàn hồi sau khi đã bám sống. Nhưng ở nơi cho da sau khi khỏi thường để lại sẹo phì
24
đại, sẹo lồi, rất khó giải quyết. Thường sử dụng ghép lên mô hạt ở vùng vận động

1.7.1.1 Diện tích VTPMKD:diện tích càng lớn nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao, sự
chăm sóc càng kéo dài và phức tạp.
1.7.1.2 Dịch tiết Quan sát dịch về số lượng (không có, ít hay nhiều), màu sắc, mùi
(không có, nhẹ, nặng), tính chất có các loại dịch sau [44]:
- Dịch huyết thanh: Dịch sạch, vàng trong bản chất là huyết thanh loãng.
- Mủ: dịch sền sệt, có màu vàng, trắng, xanh, hoặc nâu, có mùi.
- Dịch hồng: trộn giữa máu với huyết thanh
- Máu: đỏ tuơi hoặc đỏ thẫm, chứng tỏ đang có máu chảy.
1.7.1.3 Màu sắc mô: Với Điều Dưỡng, đánh giá màu sắc quan trọng hơn đánh giá
độ sâu của vết thương, mỗi màu phản ánh tình trạng khác nhau của vết thương từ đó
quyết định chăm sóc khác nhau.
- Đỏ: mô hạt phát triển tốt, không nên thay băng hàng ngày, khi thay băng cần
thay nhẹ nhàng, không dùng gạc khô trà xát lên vết thương, không dùng oxy
già, betadine, chỉ dùng nước muối sinh lí 0,9%.
- Vàng: có nhiều chất tiết nhầy, cắt lọc mô hoại tử, cần giữ cho vết thương
được ẩm nhưng cần phải làm sạch dịch ứ đọng, rửa vết thương bằng dung
dịch sát khuẩn, thay băng hằng ngày.
- Đen: bản chất là mô chết, hoại tử, cần giữ cho vết thương ẩm, làm mềm mô
chết, cần cắt lọc mô chết trước khi vết thương bắt đầu quá trình làm lành,
dùng băng thấm hút chất tiết.
Các cách loại bỏ mô hoại tử:
- Cắt lọc.
- Dùng gạc ướt đắp vết thương hoặc rửa vết thương dưới áp lực để lấy bỏ các
dị vật.