B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
***

HNG NGC

ĐặC ĐIểM Xã HộI Và HàNH VI CủA NGƯờI NGHIệN CHíCH MA TúY
NHIễM HIV ĐƯợC ĐIềU TRị ARV Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
ĐếN VIệC ĐIềU TRị ARV MUộN TạI PHòNG KHáM NGOạI TRú
ở THáI NGUYÊN Và THANH HóA NĂM 2014 - 2015

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 2016

H Ni 2016
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T


***

HNG NGC

ĐặC ĐIểM Xã HộI Và HàNH VI CủA NGƯờI NGHIệN CHíCH MA TúY
NHIễM HIV ĐƯợC ĐIềU TRị ARV Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
ĐếN VIệC ĐIềU TRị ARV MUộN TạI PHòNG KHáM NGOạI TRú


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Phòng Đào tạo Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội;

-

Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng;

-

Bộ môn Dịch tễ học;

-

Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp, năm học 2015-2016.
Em xin cam đoan đã thực hiện làm khóa luận tốt nghiệp một cách khoa
học, khách quan và trung thực. Các kết quả trong khóa luận là trung thực,
chính xác và chưa được công bố trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Đỗ Hồng Ngọc


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS



Odds Ratio (Tỷ số chênh)

PKNT

Phòng khám ngoại trú

QHTD

Quan hệ tình dục

NCMT

Nghiện chích ma túy

UNAIDS

The Joint United Nations Programme in HIV/AIDS
(Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


đến một tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV [7]. Điều trị ARV muộn dẫn đến
hạn chế lợi ích về lâm sàng và dự phòng [8], làm tăng kết quả điều trị kém, tỷ


10

lệ mắc bệnh và tử vong [9], [10], đặc biệt là các đối tượng có hành vi nguy cơ
cao như người nghiện chích ma túy [11]. Chính vì vậy, tôi tiến hành nghiên
cứu: “Đặc điểm xã hội và hành vi của người nghiện chích ma túy nhiễm
HIV được điều trị ARV và một số yếu tố liên quan đến việc điều trị ARV
muộn tại phòng khám ngoại trú ở Thái Nguyên và Thanh Hóa năm 2014
– 2015” với hai mục tiêu như sau:
1.

Mô tả đặc điểm xã hội và hành vi của người nghiện
chích ma túy nhiễm HIV được điều trị ARV ở các giai
đoạn khác nhau tại một số phòng khám ngoại trú ở
Thái Nguyên và Thanh Hóa năm 2014 – 2015.

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc điều trị ARV muộn của người
nghiện chích ma túy nhiễm HIV tại một số phòng khám ngoại trú ở
Thái Nguyên và Thanh Hóa năm 2014 – 2015.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

[16]. Tính trung bình, 1 trong 10 người nhiễm mới HIV là do tiêm chích ma
túy và tại các nước ở Đông Âu và Trung Á hơn 80% của tất cả các trường hợp
nhiễm HIV là có liên quan đến sử dụng chất gây nghiện [17]. Còn ở Mỹ, 9%
số ca nhiễm HIV mới trong năm 2009 xảy ra ở những người tiêm chích ma
túy [18].
1.1.2. Nhiễm HIV ở Việt Nam
Tính từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 tại Tp. Hồ Chí
Minh, đại dịch HIV/AIDS đã bùng nổ khắp trong cả nước, lan rộng với quy
mô lớn và diễn biến phức tạp. Tính đến cuối năm 2015, toàn quốc hiện có số
người nhiễm HIV đang còn sống 227.154 người, số bệnh nhân AIDS là
83.538 và số tử vong là 86.249 người. Năm 2015, số trường hợp HIV dương
tính mới phát hiện khoảng 10.000 ca, số tử vong khoảng 2.000 ca.Theo ước
tính, cả nước hiện có có khoảng 254.000 người đang sống với HIV, 12.00014.000 trường hợp nhiễm mới HIV [2]. Tính đến 31/5/2015 đã có trên 90,8%
số xã/phường, 98,9% số quận/huyện, 100% tỉnh/thành phố trong toàn quốc đã
có báo cáo về người nhiễm HIV/AIDS. Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số
báo cáo là 253/100.000 dân, tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ nhiễm
HIV trên 100.000 dân cao nhất cả nước (883), tiếp đến là thành phố Hồ Chí
Minh (712), thứ 3 là Thái Nguyên (652) [3].
Người nhiễm HIV còn sống tập trung nhiều nhất tại 10 tỉnh, thành phố
sắp xếp theo thứ tự như sau: Thành phố Hồ Chí Minh là 54.705 người, Thành
phố Hà Nội là 21.316 người, tỉnh Thái Nguyên là 7.502 người, tỉnh Sơn La là


13

7.326 người, Thành phố Hải Phòng là 7.282 người, tỉnh Nghệ An là 6.521
người, tỉnh Đồng Nai là 6.156 người, tỉnh Thanh Hóa là 5.493 người, tỉnh An
Giang là 5.240 người và tỉnh Quảng Ninh là 5.230 người [3].
Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây truyền: tỷ lệ người nhiễm
HIV được phát hiện lây truyền qua đường tình dục ngày càng gia tăng, lây

- Viêm khoé miệng.
- Loét miệng tái diễn.
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn.
- Nhiễm nấm móng.
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể).
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa
cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109 /L), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109 /L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt
kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh
hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).
- Lao ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.


< 200

1.2.2. Các nguyên tắc và phác đồ điều trị
1.2.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV
•

Mục đích của điều trị ARV:
- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở
mức thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm
trùng cơ hội.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.

•

Nguyên tắc điều trị ARV:
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ
trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.


16

- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người
bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng
điều trị nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV
trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị
ARV là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm
bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp


•

Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV

•

Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

•

Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ cao bao gồm: người tiêm chích
ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới


17

•

Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi

•

Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng
sâu, vùng xa [5].
1.2.2.2. Các phác đồ điều trị ở người lớn và ở người nghiện chích ma túy
Các phác đồ điều trị ARV người lớn

-


Điều trị ARV cho người nghiện chích ma túy
-

Nguyên tắc điều trị ARV cho người NCMT:

•

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho người NCMT như cho các người bệnh
khác.

•

Không trì hoãn điều trị ARV cho người đã và đang NCMT.


18

•

Đảm bảo sẵn sàng điều trị cho người bệnh và người hỗ trợ điều trị bao gồm
tuân thủ điều trị và tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị trong suốt quá trình điều
trị.

•

Lưu ý vấn đề tương tác giữa ARV với các thuốc điều trị thay thế opioid (như
methadone) và nguy cơ ngộ độc gan, đặc biệt trên người bệnh NCMT đồng
nhiễm viêm gan B, C.

-

làm giảm nồng độ methadone gây ra hội chứng cai ở những người bệnh đang
điều trị methadone.

-

Hỗ trợ điều trị:

•

Hỗ trợ ổn định cuộc sống và hỗ trợ tuân thủ điều trị qua gia đình, nhóm tự lực
và nhân viên y tế, các tổ chức xã hôi, các dịch vụ hỗ trợ kinh tế xã hội,
chương trình đào tạo nghề và chương trình vay vốn, hỗ trợ việc làm.

•

Sử dụng liệu pháp DOT (điều trị quan sát trực tiếp) nếu có điều kiện và khi
cần thiết, có thể thực hiện tại trung tâm chữa bệnh, lao động và bảo trợ xã hội.


19

•

Giới thiệu các dịch vụ can thiệp giảm hại như tiếp cận cộng đồng, sử dụng
bao cao su, bơm kim tiêm sạch, cung cấp điều trị thay thế nghiện các chất
dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone.

•

Phối hợp với trung tâm chữa bệnh, lao động và bảo trợ xã hội, nhà tù để đảm

Ngoài việc thay đổi tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV, hướng dẫn mới
cũng thay đổi phác đồ bậc 1 trên cơ sở ưu tiên sử dụng ba loại thuốc có hiệu
quả cao, ít tác dụng phụ, dùng viên phối hợp ba loại thuốc với liều cố định
nhằm đơn giản hóa việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân, giúp việc tuân thủ và
duy trì điều trị có hiệu quả hơn. Hướng dẫn mới cũng đã thay đổi các phác đồ
điều trị bậc 2 và hướng dẫn việc điều trị bằng phác đồ bậc 3 khi phác đồ bậc 1
và bậc 2 thất bại.
Việc thay đổi hướng dẫn điều trị HIV mới đã giúp những người nhiễm
HIV có cơ hội tiếp cận sớm với các dịch vụ điều trị, giúp họ tiếp tục sống
mạnh khỏe và có ích cho xã hội [27].
1.2.3. Thực trạng điều trị HIV hiện nay
Theo UNAIDS, tính cuối năm 2014 số người được tiếp cận với thuốc
ARV trên toàn thế giới là 13,6 triệu người, chiếm 41% tổng số người nhiễm
HIV, tăng 18% so với năm 2010. Khu vực châu Á ˗ Thái Bình Dương có 36%
số người nhiễm HIV được điều trị ARV. Ước tính có khoảng 3,2 triệu người
lớn không được dùng thuốc ARV trong năm 2014, chỉ có 2 nước là Thái Lan
và Campuchia có nhiều hơn 50% số người nhiễm HIV được điều trị ARV [1].
Tại Việt Nam, công tác điều trị ARV được triển khai ở tất cả 63 tỉnh,
thành, với 349 cơ sở điều trị, 562 trạm y tế triển khai cấp phát thuốc ARV,
triển khai điều trị trong trại giam, cho đến cuối năm 2015 đã điều trị cho hơn
106.423 bệnh nhân, chiếm 42% trong tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn
sống đã tăng 14.000 bệnh nhân so với năm 2014 [2]. Tỷ lệ bệnh nhân đã điều
trị ARV ít nhất 36 tháng có tải lượng vi rút dưới 1.000 bản sao/ml là 95,1%,
trong đó điều trị bậc 1 là 92,2%. Tình trạng HIV kháng thuốc ở mức độ thấp


21

với tỷ lệ HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV từ 36 tháng trở lên là
4,6% [28].

virus để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con [24] và qua quan hệ tình dục
trong các cặp bạn tình dị nhiễm HIV từ các nghiên cứu quan sát đánh giá [24],
[25]. Theo báo cáo kết quả cuối cùng vào năm 2015 của một thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên so sánh điều trị ARV sớm với điều trị ARV muộn cho thấy
điều trị ARV sớm làm giảm được 93% nguy cơ lây truyền HIV qua đường
tình dục ở cặp bạn tình dị nhiễm HIV và lây truyền không xảy ra khi vius
HIV ở dưới ngưỡng phát hiện [26]. Nếu phụ nữ mang thai nhiễm HIV được
điều trị dự phòng bằng ARV ở giai đoạn sớm và con của họ được dùng sữa ăn
thay thế sữa mẹ thì tỷ lệ lây nhiễm chỉ còn khoảng 2% [20].
1.3.2. Các yếu tố liên quan đến điều trị muộn
Bắt đầu điều trị ART muộn đã được định nghĩa là có số lượng tế bào
CD4 < 100 TB/mm³ hoặc giai đoạn lâm sàng IV tại bất kỳ thời gian nào trước
hoặc lên đến một tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV [7].
Thời điểm khởi trị ARV là một yếu tố quyết định chính trong việc phục
hồi miễn dịch của cơ thể. Điều trị ARV muộn làm cơ thể đáp ứng kém với
điều trị [29], [30], [31] và tăng đáng kể tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội
và tỷ lệ tử vong [32], [33]. Nghiên cứu tại Nam Phi với đối tượng là người đủ
tiêu chuẩn điều trị ARV cho thấy tỷ lệ tử vong trước điều trị là 33,3 người
chết/100 người-năm, còn sau 4 tháng điều trị tỷ lệ tử vong giảm chỉ còn 2,9
người chết/100 người-năm [34]. Một nghiên cứu khác tại Haiti cho thấy,
những người điều trị ARV muộn (CD4 dưới 200) có nguy cơ tử vong cao gấp
bốn lần so với những người bắt đầu điều trị khi số lượng tế bào CD4 từ 200
đến 350 tế bào/mm³ [35]. Một nghiên cứu khác so sánh tỷ lệ tử vong liên
quan đến HIV với tỷ lệ tử vong dân số nói chung ở 4 nước châu Phi cận
Sahara cho thấy, những bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV khi CD4 < 100 tế
bào/mm³ hoặc giai đoạn lâm sàng IV có tỷ lệ tử vong cao gấp 20-50 lần so


23



cách từ nhà đến phòng khám, sự bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho người khác,
sức khỏe tinh thần và sử dụng rượu thường xuyên là yếu tố nguy cơ quan
trọng [45], [46], [47], [48], [49]. Nhận thức của bệnh nhân về sự kỳ thị, tác
dụng phụ của thuốc và các rào cản tiếp cận chăm sóc sức khỏe cũng đóng góp
trong việc điều trị ARV muộn [45], [46]. Một nghiên cứu định tính triển khai
tại Uganda chỉ ra rằng mối quan tâm của bệnh nhân về sự kỳ thị, thiếu bảo
mật, hỗ trợ xã hội thấp và quan niệm sai lầm về ARV là rào cản đối với việc
bắt đầu điều trị HIV [50].
Nghiên cứu của Jacques D.A. Ndawinz và cộng sự ở Cameroon cho
thấy việc điều trị ARV muộn liên quan đến nam giới, tuổi dưới 45, bắt đầu
điều trị trong giai đoạn 2007-2009 khi khuyến cáo ngưỡng điều trị vẫn là CD4
≤ 200 tế bào/mm³ và sống trong khu vực thiếu kiến thức về HIV/AIDS [51].
Một nghiên cứu khác tại Mozambique xác định nam giới, bệnh nhân trẻ
tuổi (