BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ VĂN THU

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM
THYROGLOBULIN VÀ ANTI -THYROGLOBULIN TRONG
THEO DÕI BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HÓA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ 131I SAU PHẪU THUẬT TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ VĂN THU

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM
THYROGLOBULIN VÀ ANTI -THYROGLOBULIN TRONG
THEO DÕI BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HÓA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ 131I SAU PHẪU THUẬT TẠI

108.
Đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình học tập, hoàn thành
luận văn tốt nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Th.S Nguyễn Cẩm Thạch - Phó khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108- người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo em từng bước
trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học, truyền đạt những kinh nghiệm quý
báu giúp em hoàn thành đề tài.
- PGS.TS. Lê Ngọc Hà– Chủ nhiệm khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện
trung ương Quân đội 108 – người thầy đã đồng ý cho em được phép thu thập
số liệu tại khoa và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
-

Tập thể cán bộ nhân viên Khoa Sinh hóa và Y học Hạt nhân- Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi
cho em trong suốt quá trình học tập và thu thập số liệu tại khoa.
-

Xin chân thành gửi đến mọi thành viên trong gia đình, những người

thân yêu cùng bạn bè đã luôn ở bên, động viên, hỗ trợ về mặt tinh thần, chia
sẻ những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu giúp em đạt được thành
quả như ngày hôm nay.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC : Hội chống ung thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer)


Tg2

: Thyroglobulin sau điều trị 131I

T3

: Triodothyronin

T4

: Tetraiodothyroxin

UTTG : Ung thư tuyến giáp
YHHN : Y học Hạt nhân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan .............................................. 3
1.1.1. Tuyến giáp ............................................................................................... 3
1.1.2. Hạch bạch huyết vùng cổ ........................................................................ 4
1.2. Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 ...................................... 4
1.2.1. Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 ........................................ 4
1.2.2. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp ....................................................... 5
1.3. Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp...................................................... 6
1.3.1. Lâm sàng ................................................................................................. 6
1.3.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 9
1.3.3. Chẩn đoán .............................................................................................. 10

3.5. So sánh sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg, ATg với kết quả xạ hình
tuyến giáp trong theo dõi di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt
hoá đã được điều trị bằng I131 sau phẫu thuật. ................................................ 33
3.6. Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg, ATg với kết quả xquang trong theo
dõi di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được điều trị
bằng I131 sau phẫu thuật. .................................................................................. 34
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................ 37
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ............................................ 37
4.2. Nồng độ Thyroglobulin huyết tương. ...................................................... 38
4.3. Nồng độ Anti-Thyroglobulin huyết tương . ............................................. 39
4.4. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trên bệnh nhân UTTG. .......... 40
4.4.1. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trước điều trị I131. ..................... 40
4.4.2. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg sau điều trị 131I. .................. 41


4.5. Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với kết quả xạ hình tuyến
giáp trong theo dõi di căn trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
đã được điều trị bằng 131I sau phẫu thuật. ....................................................... 42
4.6. Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với kết quả X - quang trong
theo dõi di căn trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được
điều trị bằng 131I sau phẫu thuật. ..................................................................... 43
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 44
1. Nồng độ Tg và ATg huyết tương bệnh nhân UTTG thể biệt hóa. .............. 44
2. Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Thyroglobulin và Anti-Thyroglobulin
với một số xét nghiệm khác trong theo dõi di căn của bệnh nhân UTTG
thể biệt hóa đã được điều trị sau phẫu thuật. ................................................... 44
2.1. Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với xạ hình tuyến giáp. ... 44
2.2. Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với xquang. ..................... 44
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 46

Hình 1.3: Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp .................................. 6


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong tổng số các loại ung
thư ở người. Tỷ lệ này tăng cao hơn ở các nước và các vùng có bướu cổ địa
phương. Ở Mỹ, mỗi năm có 17.000 bệnh nhân mắc UTTG. Ở Việt Nam, riêng
tại Hà Nội từ năm 2001 đến năm 2004, UTTG ở nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ
là 5,6/100000 dân/năm. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003, ở nữ UTTG
đứng hàng thứ 8 với tỷ lệ là 3,8/100000 dân/năm [9], [13], [29].
Trong những năm gần đây, các xét nghiệm về miễn dịch học, sinh học
phân tử, các hormon tuyến giáp, chất chỉ điểm ung thư … có độ nhạy và tính
đặc hiệu cao đang được phổ biến và áp dụng rộng rãi, góp phần không nhỏ
trong việc chẩn đoán, phát hiện sớm UTTG, đồng thời là một công cụ để kiểm
tra theo dõi quá trình đáp ứng với điều trị, phát hiện di căn rất hiệu quả.
Thyroglobulin (Tg) là một protein được tuyến giáp tổng hợp và được
tạo ra chỉ trong nang tuyến giáp. Ở các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được
phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn hay gần hoàn toàn, đặc biệt sau khi đã
hủy mô tuyến giáp còn lại bằng

I, nồng độ Tg huyết tương ở mức rất thấp

131

do hầu như không còn tồn tại mô giáp trong cơ thể. Do đó, khi nồng độ Tg
huyết tương ở các bệnh nhân này tăng cao sẽ tương ứng với khả năng bệnh tái
phát hoặc di căn [19].
Tuy vậy độ chính xác của kết quả định lượng Tg lại chịu ảnh hưởng của
nhiều yếu tố trong đó có kháng thể kháng thyroglobulin (ATg) dẫn đến kết quả
này sẽ không phản ánh được chính xác tình trạng bệnh lý của tuyến giáp.

1.1.1. Tuyến giáp


Hình thể ngoài:
Tuyến giáp là tuyến nội tiết rất quan trọng của cơ thể, ôm quanh gần

hết thanh khí quản, nằm ở cổ, ở chỗ nối hai phần ba trên với một phần ba
dưới. Màu đỏ xám, mềm và khó thăm dò. Thường tuyến giáp có 3 thùy. Hai
thùy bên ở ngay hai bên khí quản, cực trên của thùy bên lên cao đến giữa sụn
giáp, cực dưới xuống dưới vòng sụn 5 - 6 của khí quản. Theo số liệu của
Likhacheva N. B. có tới 50% tuyến giáp có thùy thứ tư, gọi là thùy tháp. Eo
giáp cao 1,5cm và dài ngang 1cm, có khi không có eo. Vỏ giáp được coi như
bao Glisson của gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến.
 Mạch máu – thần kinh:

Hình 1.1: Mạch máu tuyến giáp

3


Có 3 động mạch: động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và động
mạch giáp trung.
Tĩnh mạch giáp không phải lúc nào cũng song hành cùng với động mạch
Có 3 tĩnh mạch giáp: tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh
mạch giáp dưới cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Tuyến giáp nhận các nhóm thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh X
(phó giao cảm) qua thần kinh giao cảm trên [9], [17], [21].
1.1.2. Hạch bạch huyết vùng cổ
Gồm 4 chuỗi hạch: hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, hạch
trung thất trên. Các hạch bạch huyết hội tụ trước và sau thanh quản, thành khí


Hình 1.2: Sơ đồ tổng hợp hormon tuyến giáp từ tyrosin
 Giai đoạn giải phóng hormon tuyến giáp vào máu: triiodothyronin và
thyroxin được cắt rời khỏi phân tử thyroglobulin, rồi các hormon tự do này
được giải phóng vào máu.
1.2.2. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp
Hormon tuyến giáp được điều hòa bởi những cơ chế sau:
+ Nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3 và
T4, còn TRH (Thyrotropin releasing hormone) vùng dưới đồi lại điều hòa bài

5


tiết TSH. Do vậy nếu TRH tăng thì TSH tăng, T3 và T4 được bài tiết nhiều,
ngược lại nếu TRH giảm, dẫn đến TSH giảm, T3 và T4 sẽ được bài tiết ít.
+ Khi nồng độ iốt vô cơ trong tuyến giáp tăng cao sẽ ức chế bài tiết T3
và T4. Còn khi nồng độ iốt hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận iốt và do đó làm
giảm tổng hợp T3 và T4.

Hình 1.3: Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp
1.3. Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp
1.3.1. Lâm sàng
 Nguyên nhân sinh bệnh:
Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh,
tuy vậy người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ, có liên quan đến UTTG đó là:
- Bệnh nhân sống gần biển, nơi có nhiều iốt trong thực phẩm, tỷ lệ
bướu giáp thể nang có ung thư cao hơn những bệnh nhân ở vùng có bướu giáp
dịch tễ, nơi trong đất có ít iốt.
- Những bệnh nhân đơn nhân hoặc đa nhân giáp trạng.
- Khoảng 30% bướu giáp thể nang ở trẻ em là ung thư.

Các nghiên cứu cho thấy, để khối u xâm lấn được vào tổ chức lân cận
thì nó phải xuyên qua màng đáy, cấu tạo chủ yếu bởi collagen type IV,
fibronectin và laminin. Enzym urokinase dạng hoạt hóa plasminogene (uPA)
7


có liên quan đến tổn thương ác tính của một vài cơ quan. Nó âm tính hoặc
dương tính rất yếu ở tuyến giáp bình thường nhưng dương tính rất mạnh ở
viêm tuyến giáp và gần như tất cả mọi loại UTTG. Trong UTTG thể nang có
độ xâm lấn cao, người ta thấy có sự tăng hoạt tính của uPA và enzym tiêu
collagen type IV, điều này gợi ý đến vai trò của các enzym tiêu protein trong
các khối u có tính xâm lấn.
Tuyến giáp không chỉ chịu ảnh hưởng TSH mà lại còn chịu chi phối
của các yếu tố phát triển và các chất trung gian khác, những yếu tố đó có vai
trò trong sự lớn lên và tăng sinh của tế bào tuyến giáp, đặc biệt khi các tế bào
tuyến giáp trở nên ác tính và có sự kết hợp chặt chẽ giữa sự phát triển của
khối u ác tính với sự mất điều hòa.
Người ta nhận thấy khi khối u tiến triển, trở nên xâm lấn hoặc di căn thì
trở nên mất sự nhạy cảm đối với các yếu tố ức chế phát triển như β-TGF
(transforming growth factor-beta). Từ đó các tác nhân kích thích sự phát triển,
lan tràn và di căn của khối u kháng với các yếu tố ức chế, dẫn đến sự phát
triển của các tế bào UTTG di căn.
 Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Đa số
bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, có thể vì đau, sốt. Điều cần ghi
nhận là hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. Loại UTTG không biệt hoá phát triển nhanh, u to
dính với tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản và thường gây nghẹt thở [5],
[6], [11].

năng phân biệt u lành hay u ác.
- Sinh thiết: là chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định, đòi hỏi
phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ
do di căn... Gần đây, chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong khi mổ rất có giá
trị trong việc quyết định phương pháp cắt tuyến giáp.
9


- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng 131I.
+ Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng

131

I,

132

I hoặc Tc99m

petechnetate (c99mO4). Xạ hình là xét nghiệm bổ sung cho siêu âm, cho thấy
hình ảnh chức năng của tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt
xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh.
+ Xạ hình toàn thân: chụp xạ hình toàn thân sử dụng

131

I rất có ích

trong việc phát hiện di căn xa nhưng việc này chỉ có giá trị khi đã cắt tuyến
giáp toàn phần. Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,

+ Ung thư thể nhú và nhú nang
+ Ung thư thể nang
+ Ung thư thể tuỷ
+ Ung thư thể không biệt hóa
Thuật ngữ ung thư tuyến giáp thể biệt hóa dùng để chỉ UTTG thể nang
hoặc thể nhú, nhú nang. Loại này chiếm tỷ lệ lớn nhưng điều trị có hiệu quả
và có thể chữa khỏi. Trong khi thể kém biệt hóa thì ít gặp, có mức độ ác tính,
khả năng di căn cao hơn [27].
1.3.5. Giai đoạn bệnh
* Xếp loại TNM (IUCC 1997) [30]:
T - Khối u nguyên phát
Tx: không xác định được u nguyên phát
T0: không có u nguyên phát
T1: u có đường kính ≤ 1cm còn giới hạn ở tuyến giáp
T2: u có đường kính trong khoảng 1 - 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
T3: u có đường kính > 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
T4: u có kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn vỏ tuyến giáp
N - Hạch vùng
Nx: không xác định được hạch vùng
N0: không có hạch vùng
11


N1: có hạch vùng
N1a: di căn hạch cổ cùng bên
N1b: di căn hạch cổ hai bên, ở giữa hoặc đối bên hoặc có hạch
trung thất
M - Di căn
Mx: không xác định được di căn
M0: không có di căn


T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Bên cạnh các cách phân loại như trên, nhiều tác giả cũng đề cập đến
các đặc điểm liên quan đến tiên lượng bệnh. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên
lượng bao gồm những đặc điểm của khối u (kích thước, mức độ xâm lấn, típ
tế bào..), các đặc điểm giải phẫu bệnh, bệnh nhân (tuổi, giới, tiền sử...), sự có
mặt của hạch vùng và di căn xa, phương pháp phẫu thuật (cắt tuyến giáp hoàn
toàn hay cắt thùy giáp). Dựa vào các thang điểm khác nhau, những nghiên
cứu này chia các bệnh nhân thành: nhóm có nguy cơ cao (high – risk patient)
có tỷ lệ tử vong, tái diễn cao và nhóm có nguy cơ thấp (low – risk patient) có
tỷ lệ tử vong, tái diễn thấp, từ đó để có chiến thuật điều trị thích hợp.
Nghiên cứu ở Mayo Clinic sử dụng các thang điểm EORTC, TNM…
cho phép phân biệt các nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp với tỷ lệ tử vong sau 20
năm là 1% với các bệnh nhân có tỷ lệ tử vong 30 – 40%. Tỷ lệ sống sau 20

12


năm ở các bệnh nhân UTTG theo thang điểm MACIS < 6, 6 – 6,99; 7 – 7,99
và ≥ 8 lần lượt là 99%, 89%, 56% và 24%.
Theo hướng dẫn của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, các bệnh
nhân UTTG biệt hóa có nguy cơ tái phát và tử vong cao gồm: có độ tuổi dưới
15 hoặc trên 45, khối u cả hai thùy, xâm lấn mạch máu, xâm lấn ra ngoài
phạm vi tuyến giáp, di căn hạch, di căn xa, đặc điểm là tế bào Hurthele, tế bào
lớn, nhân teo, xơ hóa lan tỏa, hoại tử, tổ chức ung thư không bắt 131I.
1.4. Tiến triển của ung thư tuyến giáp
UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên một
năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm. UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ
bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh

nên thực hiện [2], [6], [22].
* Các phương pháp:
- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần (Lumpectomy): chỉ cắt khối u và rất
ít tổ chức giáp xung quanh, phương pháp này thường không được áp dụng vì
thường không lấy hết mô bệnh lý.
- Cắt tuyến giáp một phần (Partial thyroidectomy): cắt khối u và lấy
rộng tổ chức tuyến giáp xung quanh.
- Cắt hơn một nửa hai thùy và eo tuyến giáp (Subtotal thyroidectomy)
- Cắt thuỳ tuyến giáp (Lobectomy hay Hemithyroidectomy): cắt một
thùy tuyến giáp và eo tuyến.
- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn (Near - total thyroidectomy): cắt toàn bộ
thùy và eo tuyến giáp chỉ để lại dưới 10% phần sau bên của thùy bên đối diện.
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn (Total thyroidectomy): cắt bỏ cả hai thùy và
eo tuyến tuyến giáp.
Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn phải hạn chế thấp nhất nguy cơ tái
phát bệnh, phải tạo điều kiện thuận lợi cho việc xóa bỏ mô giáp sót sau phẫu
14


thuật và quá trình theo dõi bệnh nhân bằng thyroglobulin, chụp xạ hình bằng
131

I [16], [22].

* Chỉ định:
- Ung thư thể nhú:
+ Cắt toàn bộ thùy giáp cùng bên (Total ipsilateral thyroid lobectomy)
được chỉ định khi khối u nhỏ hơn 1 cm, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp,
khối u không vượt quá vỏ tuyến giáp, không thâm nhiễm mạch máu và di căn.
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần hoàn toàn: phương pháp phẫu thuật