BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                               BỘ QUỐC PHÒNG

 HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
 GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
 CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN 
TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


HÀ NỘI – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                 BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN 
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP 
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN
 TĂNG HUYẾT ÁP

Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 9 72 01 07


    NCS. Tô Thị Mai Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số  
liệu, kết quả  trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố  
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Tô Thị Mai Hoa


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ

Trang


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
STT
1


BMI
Cho ­ TP
CK
CLVT
CRP
CT
ĐM
ĐMV
Ds
DSCT

Mạch Hoa Kỳ /Hội Tim Mạch Hoa Kỳ)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Cholesterol toàn phần
Creatin­kinase 
Cắt lớp vi tính
C­Reactive Protein (Protein C phản ứng)
Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
Động mạch
Động mạch vành
Đường kính cuối tâm thu của thất trái
Dual Source Computer Tomography (Chụp cắt lớp 

ĐTĐ
EF
HA
HATT
HATTr
HDL

25
26
27
28
29
30
31
32
33

Phần viết 

Phần viết đầy đủ

tắt
LMCA

Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch 

NMCT
RCA
SCAI

vành trái)
Nhồi máu cơ tim
Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
Society   for   Cardiovascular   Angiography   and 

SV
TBMN


Tên sơ đồ

Trang 


CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang 


Biểu 
đồ

Tên biểu đồ

Trang 


13
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh 
tật và tử  vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và 

nhịp thở. Máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia có thời gian chụp  
ngắn hơn,  độ  phân giải  thời gian (temporal resolution)  và độ  phân giải 
không gian (spatial resolution) cao hơn nên khắc phục được các điểm yếu 
của các dòng máy khác. Do vậy chất lượng hình  ảnh chính xác hơn, bệnh 
nhân không phải sử  dụng thuốc kiểm soát nhịp tim, liều chiếu tia xạ  rất  
thấp, chụp được trên cả  những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, không nín 
thở  tốt...Sự  ra đời của máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia là một 
tiến bộ  mới được áp dụng chụp để  chẩn đoán bệnh động mạch vành với  
độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Trên thế  giới đã có nhiều nghiên cứu sử  dụng máy chụp cắt lớp vi  
tính 256 dãy 2 bóng phát tia để  chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối 
liên quan mức độ  tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim  
mạch, trong đó có THA. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy 
và độ  đặc hiệu cao...và có nhiều  ưu điểm hơn so với các máy một nguồn 
phát. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học  
đề   cập   tới   vấn  đề   này,   vì   vậy  chúng   tôi  tiến   hành   nghiên   cứu   đề   tài: 
“Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ  với đặc điểm tổn 
thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy   ở  bệnh 
nhân tăng huyết áp” nhằm 2 mục tiêu:


15
1. Mô tả  đặc điểm  hình  ảnh và giá trị  của  chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 
trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành  ở  bệnh nhân tăng huyết  
áp nguyên phát .
2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố  nguy cơ, tổn thương cơ  quan  
đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp  
vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.



và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
Và

HATTr (mmHg)

trên 12.031 bệnh nhân nam giới, thời gian theo dõi 25 năm cho thấy nguy cơ 
tử  vong do bệnh ĐMV tăng với mức HATT/HATTr tăng 10/5 mmHg lần 
lượt là 1,17 lần và 1,13 lần [15]. Kết quả nghiên cứu của Zuhdi và cs. (2016) 
có hội chứng ĐMV cấp cho thấy tỷ lệ THA có ở  trên 70% bệnh nhân cao 
tuổi (>65 tuổi) [16]. 
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV nặng nề hơn so với  
các bệnh nhân không THA. Natali và cs. (2000) nghiên cứu trên 1.700 bệnh  
nhân cho thấy tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV gặp nhiều hơn ở bệnh nhân 
có THA sau khi đã điều chỉnh một số yếu tố như tuổi, giới, triệu chứng đau  
ngực [17].
Các nghiên cứu cho thấy, kiểm soát HA làm giảm được các biến cố 
bệnh   tim   mạch   nói   chung   và   bệnh   ĐMV   nói   riêng.   Thử   nghiệm   HOT 
(Hypertension Optimal Treatment)  (Hansson và cs: 1998) cho thấy hạ  HA 
làm giảm các biến cố  tim mạch. Tỷ  lệ  các biến cố  tim mạch chính thấp 
nhất  ở  mức HATTr trung bình là 82,6 mmHg, tỷ  lệ  tử  vong do tim mạch  
thấp nhất nếu HATTr trung bình là 86,5 mmHg [18]. Một phân tích dựa trên  
29 thử  nghiệm cho thấy kiểm soát được HA làm giảm các biến cố  tim 
mạch chính và tử vong ở các nhóm thuốc như chẹn kênh calci, ức chế men  
chuyển, chẹn thụ thể agiotensin 1, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu [19].
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp
THA được chia làm 2 loại: 
+ THA nguyên phát (không có nguyên nhân), chiếm khoảng 95% 
hầu hết không có nguyên nhân gây THA, chủ yếu liên quan đến các yếu tố 
nguy cơ  như ăn mặn, lười vận động, béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc 
lá….
+ THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý thận, 


19
bệnh lý mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận….

với phù, gan to, tĩnh mạch cổ  nổi. X ­ quang và điện tim có dấu dày thất 
trái. 
Bệnh mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, 
nhồi máu cơ  tim (NMCT) hoặc loạn nhịp tim. Điện tim có hình  ảnh biến  
đổi ST, xuất hiện sóng Q hoại tử. Siêu âm tim phát hiện dày thất trái, rối 
loạn vận động vùng tim…
* Tổn thương trên não:
Nhũn não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua với các triệu chứng 
thần kinh khu trú kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với các 
triệu chứng như  lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn, nhức đầu dữ  dội.  
Chẩn đoán dựa trên chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh ổ giảm tỷ trọng (với 
nhồi máu não) hoặc tăng tỷ trọng (với xuất huyết não). 
* Tổn thương trên thận:
Vữa xơ  động mạch thận sớm và nhanh. Xơ  thận gây tình trạng suy  
thận dần dần. Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch (ĐM) thận gây THA 
ác tính.  Ở  giai đoạn 2 của THA có tổn thương thận vi thể  như  Albumin 
niệu vi thể, Protein niệu, ure hoặc creatinine máu tăng nhẹ  (1,2­2 mg%). 
Tổn   thương   thể   hiện   trên   lâm   sàng   tương   ứng   với   giai   đoạn   3   gồm  
Creatinine huyết tương tăng rõ (> 2mg%), suy thận. Ở giai đoạn cuối thiếu 
máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong  
máu gây cường aldosterone thứ  phát, suy thận nặng nề  dẫn đến cần phải  
điều trị thay thế thận như lọc máu chu kì, ghép thận …
* Tổn thương trên mạch máu:


21
Tổn thương các mạch máu lớn thể  hiện rõ nét  ở  giai đoạn 3 của  
THA với bệnh cảnh phình tách ĐM chủ, tắc ĐM ngoại biên có triệu chứng 
rõ trên lâm sàng. Phình tách ĐM chủ hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng  
nề và có tỷ lệ tử vong rất cao nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời. 

cầu sẽ  kết tập lại hình thành cục máu đông. Khối máu này có thể  chặn 
dòng máu trong ĐMV, dẫn đến đau thắt ngực. Nếu gây bít tắc hoàn toàn 
ĐMV sẽ  gây ra thiếu máu cơ  tim cấp tính. Biểu hiện lâm sàng là cơn đau 
thắt ngực, hội chứng ĐMV cấp hoặc NMCT cấp [20].
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu động mạch vành
Cơ  tim được cấp máu bởi hệ  thống ĐMV, gồm ĐMV trái và ĐMV 
phải xuất phát  ở  gốc ĐM chủ  qua trung gian là những xoang Valsava và 
chạy trên bề mặt của tim.
* Động mạch vành trái :
+ Thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsava trái và dài khoảng 
1,5cm, sau đó tách ra hai nhánh chính ĐM xuống trước trái (ĐM liên thất 
trước) và ĐM mũ.
+ ĐM liên thất trước (LAD) chạy dọc rãnh liên thất trước xuống mỏm 
tim, chia nhánh cấp máu cho vách liên thất. Các nhánh chéo cấp máu cho 
thành trước bên thất trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ  được tới mặt trước 
thất phải.
+ ĐM mũ (LCX) chạy trong rãnh nhĩ thất chia ra các nhánh bờ  cấp 
máu cho mạch bên, mặt sau bên thất trái, nhánh tâm nhĩ nuôi dưỡng nhĩ trái.
* Động mạch vành phải (RCA):
Xuất phát từ  xoang Valsava phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải rồi 
vòng ra bờ  ngoài, tách ra nhánh ĐM liên thất sau, nhánh quặt ngược thất  


23
(T).
* Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study: Nghiên 
cứu phẫu thuật ĐMV) [21]:
+ Thân chung ĐMV trái (LM­ left main): từ lỗ đổ vào ĐMV trái tới chỗ 
chia thành ĐM liên thất trước và ĐM mũ.
+ Động mạch liên thất trước (LAD) chia làm 3 đoạn: 

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
1.2.3.1.Các yếu tố nguy cơ kinh điển
Tổn thương ĐMV ở  bệnh nhân THA phụ thuộc vào mức độ THA và 
các yếu tố nguy cơ  khác mà bệnh nhân THA thường có. Tất cả các yếu tố 
nguy cơ  này đều có chung một điểm tác động lên quá trình vữa xơ  mạch  
máu, canxi hoá mạch máu, làm hẹp và tắc ĐMV.
* Giới tính và tuổi:


25
Tuổi cao là yếu tố  nguy cơ  mắc bệnh mạch vành và THA. Tuổi cao 
làm mất dần tính mềm dẻo của mạch máu, tích lũy các chất mỡ  làm hình  
thành mảng xơ vữa trong lòng mạch kết hợp các yếu tố nguy cơ  khác như 
THA, hút thuốc lá, đái tháo đường... từ đó tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV.
Tỷ lệ bệnh nhân THA thường gặp ở nam giới, bệnh mạch vành cũng  
thường gặp hơn ở nam giới tuổi trung niên. Tuổi trên 45 với nam và trên 55 
với nữ  đã được khẳng định là  yếu tố  nguy cơ  của bệnh ĐMV. Phụ  nữ 
thường sau 5­10 năm mãn kinh thì khả năng mắc bệnh ĐMV cũng cao hơn.  
Giải thích cho vấn đề này liên quan đến nồng độ hormon nữ Estrogen có vai 
trò bảo vệ  tim...Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ  lệ  người trên 65 tuổi mắc 
bệnh mạch vành nhiều hơn. Giải thích cho vấn đề  này liên quan đến nam 
giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ  gây vữa xơ mạch máu hơn nữ  giới 
trong đó có hút thuốc lá và uống rượu bia. Tuổi cao, cấu trúc mạch máu 
cũng dày và cứng hơn do hiện tượng vữa xơ mạch máu gây nên. Tuy nhiên  
không thấy được lợi ích rõ ràng của liệu pháp điều trị  thay thế  bằng các 
hormon [22].
Nghiên cứu Frammingham (Ralph và cs: 2008) cho thấy tuổi và giới 
tính là hai trong số nhiều yếu tố nguy cơ  tim mạch được khẳng định chắc 
chắn.   Đây   là   hai   thành   phần   của   hệ   thống   tính   điểm   của   thang   điểm 
Framingham dự  báo nguy cơ  mắc bệnh tim mạch trong 10 năm [23]. Một