HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
CẤP VỚI ST KHÔNG CHÊNH LÊN
TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ

I. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA NGƯỜI BỆNH
Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giá ngay diễn
biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh: tử vong, NMCT (NMCT) hoặc
thiếu máu cơ tim dai dẳng, tái phát… để đưa ra thái độ xử trí và chiến lược điều trị
phù hợp. Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh rất quan trọng), phân tích diễn
biến theo thời gian của các ĐTĐ, động học của các men tim (troponin Ic hoặc T
định lượng 6h/lần và CK, CK-MB làm cứ mối 6 giờ/ lần trong 24h nếu troponin
dương tính). Có thể phân loại:
A. Bệnh nhân nguy cơ rất cao
Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA
- Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất)
- Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ
- Tiếng thổi tâm thu ở tim với cường độ mạnh mới xuất hiện
- Đoạn ST chênh lên tạm thời
- Thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất hiện nhiều lần
hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị.
B. Bệnh nhân nguy cơ cao
Không có những dấu hiệu nguy cơ rất cao như trên nhưng có ít nhất một trong
những đặc điểm sau:
- Can thiệp ĐMV (nong/đặt stent) hoặc làm cầu nối chủ-vành trong thời
gian 6 tháng
- Đang điều trị bằng thuốc chống đông
- Đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút)
- Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm cố định hoặc tạm thời
- Troponin tăng
- Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm

thiệp ĐMV hay không can thiệp ĐMV)
- Heparine liều điều trị trong thời gian từ 3 - 6 ngày:
o Heparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (enoxaparin
LOVENOX 1mg/kg 2 lần/ngày).
o Heprine thường tiêm truyền TM (70 đơn vị/kg tiêm TM ngắt
quãng sau đó truyền TM bằng bơm tiêm điện 400 đơn vị/kg/ngày
với TCA đạt được từ 1,5-2,5 lần so với chứng). Heparin thường
được ưu tiên lựa chọn đối với những bệnh nhân suy thận hoặc có chỉ
định dùng thuốc chống GP IIb/IIa.
B. Các thuốc chống thiếu máu cơ tim
1. Các dẫn chất Nitrés
- Trinitrine (LENITRAL ống 3-15 mg) truyền TM bằng bơm tiêm điện,
khởi đầu 0,5 mg/h, tăng dần liều cứ 0,5 mg trong mỗi 10 phút, theo dõi HA
(HATT ≥ 100 mmHg, nhịp tim < 120 lần/phút, liều tối ưu 1-3mg/h trong
24-48h.
- Thay thế thuốc truyền TM bằng thuốc viên như LENITRAL hoặc
NITROMIN 2,6 mg 2 viên mỗi ngày.
2. Thuốc chẹn bê ta giao cảm
- Chống chỉ định: HATT < 100 mmHg, tần số tim < 60 lần/phút, blốc nhĩ
thất cấp II-III hoặc blốc nhĩ thất cấp I với PR > 0,24 giây, dấu hiệu ứ huyết
phổi hoặc ứ huyết đại tuần hoàn (suy tim ứ huyết), hen phế quản…
- Liều lượng: theo nhịp tim của bệnh nhân (duy trì nhịp tim 50-60
lần/phút):
o Metoprolol (BETALOC ZOK viên 50 mg): uống 50mg mỗi 12
giờ.
o Atenolol (TENORMINE viên 50 mg), uống 50 mg mỗi 12 giờ
o Có thể sử dụng thuốc theo đường TM ở liều đầu tiên:
§ METOPROLOL ống 5 mg tiêm TM trong 2 phút, nhắc lại
sau 5 phút, tiêm 3 lần tổng cộng 15 mg
§ ATENOLOL ống 5mg, tiêm TM 1 ống trong 5 phút, sau

IIb/IIIa 24 giờ.
o Nếu có chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu: ngừng
ngay anti-GP IIb/IIIa. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu sẽ hết sau
vài giờ.
B. Bệnh nhân có nguy cơ trung bình
- Nhập viện (nên bằng xe cấp cứu 115)
- Điều trị chống hình thành huyết khối (aspirine + enoxaparine +
clopidogrel) và chống thiếu máu cơ tim (dẫn chất nitré + ức chế bê ta giao
cảm), kết hợp với các statin.
- Chụp ĐMV sau vài ngày điều trị nội khoa:
o Nếu ĐMV hẹp > 70%: cần nong và đặt stent. Nếu không can thiệp
được, chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành nếu đường kính
động mạch sau chỗ hẹp đủ lớn.
o Nếu không có chỉ định nong và đặt stent ngay: điều trị nội khoa
tích cực. Heparin trọng lượng phân tử thấp từ 5-7 ngày trong thời
gian nằm viện, aspirin điều trị lâu dài phối hợp với clopidogrel trong
12 tháng phối hợp với thuốc chẹn bê ta giao cảm và các dẫn chất
nitrés tác dụng kéo dài. Sau vài tuần nên làm nghiệm pháp gắng sức
hay siêu âm tim với dobutamine. Nếu các nghiệm pháp này âm tính
thì tiếp tục điều trị nội khoa. Nếu dương tính thì chỉ định chụp mạch
vành để can thiệp.
C. Bệnh nhân nguy cơ thấp
- Cần xem xét khả năng bệnh nhân bị đau ngực do các nguyên nhân ngoài
tim: bệnh lý dạ dày-thực quản, viêm màng ngoài tim, nhồi máu phổi, đau
khớp ức sụn sườn…
- Nếu vẫn nghi ngờ HCĐMVC: nên cho nhập viện theo dõi. Nếu không có
sự thay đổi trên các điện tâm đồ ghi mỗi 6 giờ, troponine âm tính khi nhập
viện và vẫn âm tính khi làm ở những giờ tiếp theo (sau 6-12 giờ) thì bệnh
nhân có thể xuất viện. Có thể chỉ định sớm một thăm dò không chảy máu
có giá trị chẩn đoán sàng lọc như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm dobutamin