BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ MẠNH TUẤN

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh, 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ MẠNH TUẤN

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 3.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. HOÀNG TRỌNG KIM

1.5 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................................... 13
1.6 Các đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................. 20
1.7 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu nhi ....................................... 22
1.8 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................ 23
1.9 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................ 34
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 36
2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 36
2.2 Dân số nghiên cứu.............................................................................................. 36
2.3 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 36


2.4 Phương pháp chọn mẫu ...................................................................................... 36
2.5 Cỡ mẫu ............................................................................................................... 36
2.6 Khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I .................................................... 37
2.7 Các biến số ......................................................................................................... 37
2.8 Cách thu thập số liệu .......................................................................................... 39
2.9 Xử lý số liệu ....................................................................................................... 42
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 46
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ............................................................... 46
3.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện.......................................................................... 50
3.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 53
3.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh ................................................ 64
3.5 Yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................................... 70
3.6 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................. 75
3.7 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................... 77
3.8 Hệ quả của nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................................. 81
Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 85
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ............................................................... 85
4.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện.......................................................................... 86
4.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 91

NNISS: National Nosocomial Infections Surveillance System (Hệ thống giám sát
nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kỳ)
OR: Odd ratio (tỉ suất chênh)
PRISM: Pediatric Risk of Mortality (Chỉ số đánh giá nguy cơ tử vong của trẻ em)
ROC curve: Receiving Operator Characteristic curve
SD: Standard Deviation (độ lệch chuẩn)
TCYTTG: Tổ Chức Y Tế Thế Giới
VPBV: Viêm phổi bệnh viện


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn cho giám sát NKBV (của TCYTTG) ....................................... 7
Bảng 1.2 Tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC Nhi của các nước ........................ 8
Bảng 1.3 Các phương pháp giám sát NKBV............................................................ 10
Bảng 1.4 Yếu tố nguy cơ gây NKBV ....................................................................... 14
Bảng 1.5 Tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi các nước .................................. 18
Bảng 1.6 Tình hình kháng thuốc bởi các tác nhân gây NKBV ................................ 20
Bảng 1.7 Đường lây truyền NKBV của các bệnh ................................................... 21
Bảng 3.8 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu............................... 46
Bảng 3.9 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 47
Bảng 3.10 Các can thiệp và điều trò chính trên bệnh nhân...................................... 49
Bảng 3.11 Tỉ suất mới mắc NKBV .......................................................................... 50
Bảng 3.12 Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vò trí ................................................. 50
Bảng 3.13 Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................. 51
Bảng 3.14 Tỉ trọng mới mắc NKBV ........................................................................ 51
Bảng 3. 15 Chỉ số sử dụng dụng cụ .......................................................................... 52
Bảng 3.16 Phân bố NKBV theo giới ........................................................................ 53
Bảng 3.17 Phân bố NKBV theo tuổi ........................................................................ 53
Bảng 3.18 Phân bố vò trí NKBV theo tuổi................................................................ 54



Bảng 3.44 Tỉ lệ tử vong của các vò trí NKBV .......................................................... 83
Bảng 4.45 Tỉ suất NKBV tại các khoa HSCC nhi .................................................... 86
Bảng 4.46 So sánh mức sử dụng kháng sinh tính theo DDD .................................. 96
Bảng 4.47 Phân bố tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi của các nước ......... 124
Bảng 4.48 So sánh tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc tại khoa HSCC của các nước ........ 130
Bảng 4.49 So sánh thời gian điều trò, chi phí và phân số tử vong quy trách của
NKBV tại các khoa HSCC .................................................................................... 134


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo tuổi ............................................. 54
Biểu đồ 3.2 Biều đồ so sánh tỉ suất NKBV của các độ suy dinh dưỡng .................. 57
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ đường cong ROC của chỉ số PRISM ....................................... 58
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo số can thiệp trên bệnh nhân....... 60
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tương quan giữa số bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu và số ca
NKBV ....................................................................................................................... 62
Biểu đồ 3.6 Biểu đồ tương quan giữa số ca NKBV và thời gian điều trò tại hồi sức
cấp cứu ..................................................................................................................... 63
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ về xác suất xuất hiện NKBV theo ngày nằm hồi sức cấp cứu
(đường cong Kaplan-Meier) .................................................................................... 64
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ so sánh tỉ suất NKBV giữa nhóm có và không có chỉ đònh
kháng sinh, giữa nhóm có và không dùng kháng sinh dự phòng ............................. 68
Biểu đồ 3.9 So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của các trường hợp có và không có dùng
kháng sinh tương ứng. .............................................................................................. 69
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ đường cong ROC của chỉ số nguy cơ NKBV ........................ 77
Biểu đồ 4.11 Biểu đồ về sự thay đổi của tỉ suất NKBV trong quá trình khảo sát có
tác động của can thiệp............................................................................................ 138



2

trung bình 13% (6 -23%), thời gian điều trò của những bệnh nhân bò NKBV dài hơn
từ 5 – 20 ngày, và tỷ lệ tử vong quy trách do NKBV là 11%, nguy cơ tử vong tăng
lên từ 3 – 4 lần [164]. Chính vì thế kiểm soát NKBV là một trong những công tác
quan trọng hàng đầu trong quản lý và tổ chức bệnh viện. Trong đó việc giám sát
NKBV và phân tích các yếu tố nguy cơ đã trở thành công việc thường quy của
nhiều bệnh viện, thậm chí trở thành hệ thống báo cáo quốc gia nhằm để đánh giá
hiệu quả chương trình kiểm soát NKBV và đề ra các biện pháp thích hợp làm giảm
NKBV.
Ở Việt Nam hiện tại trong từng bệnh viện vẫn chưa có hệ thống điều tra và
báo cáo hoàn chỉnh, mang tính chất thường quy và có hệ thống về NKBV. Một số
điều tra cắt ngang về NKBV ở nước ta cho thấy tỉ lệ NKBV chung vào khoảng 8 10% [3], tại khoa HSCC nhi khoảng 20-23% [6], [11], tuy nhiên vì đây là các điều
tra cắt ngang nên chưa phản ánh chính xác tình hình NKBV để có thể so sánh và
đánh giá chất lượng thực hiện các biện pháp chống NKBV, cũng như chưa phân tích
đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có biện pháp thích hợp và kòp
thời nhằm giảm nguy cơ NKBV.
Đề tài này tiến hành nhằm góp phần giải quyết những tồn tại trên, đó là tìm
hiểu về tình hình NKBV tại khoa HSCC và các yếu tố nguy cơ liên quan đến
NKBV. Trên cơ sở đó đưa ra chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV đối với bệnh nhân nằm
HSCC, và đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỉ lệ NKBV góp phần
nâng cao chất lượng điều trò tại các khoa HSCC. Đồng thời xác đònh các vi khuẩn
gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh để hướng dẫn điều trò hiệu quả hơn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

đi rõ rệt và kéo dài nhiều năm sau đó. Nhiều người khác đã tiếp thu ý tưởng của
Semmelweis và đề ra các biện pháp nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn
bệnh viện. Ở Anh, nữ điều dưỡng Florence Nightingale đã làm cuộc cách mạng
trong ngành điều dưỡng và nhấn mạnh vai trò của sự sạch sẽ trong chăm sóc bệnh
nhân. Joseph Lister bên cạnh việc thúc đẩy rửa tay trong thực hành phẫu thuật, còn
dựa vào phát hiện của Pasteur về vi khuẩn có trong không khí, đã đề ra phương
pháp thuật phẫu thuật lấy tất cả những máu cục và mô chết, và sử dụng acid
carbolic trong điều trò vết thương đã làm giảm tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật đoạn
chi từ 46% vào năm 1866 xuống còn 15% vào năm 1868. Tiếp theo ông có nhiều


5

bác só ở Đức, o và Pháp đã áp dụng các thực hành vô trùng trong điều trò bệnh
nhân [130], [153].
Tuy nhiên việc thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) chỉ thực sự
bắt đầu khi một loạt các vụ dòch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện Bắc
Mỹ và ở Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX. Để giải quyết các vụ dòch này
các tổ chức chăm sóc sức khỏe gồm cả hiệp hội các bệnh viện Hoa Kỳ, đã khởi
xướng những chương trình giám sát và chống nhiễm khuẩn. Vào năm 1970, chương
trình giám sát và kiểm soát NKBV được tổ chức ở bệnh viện nhi Boston, Hoa Kỳ,
sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV thuộc trung tâm kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC- Centers for Disease Control and Prevention) với các
mục tiêu giám sát và theo dõi sự tiến triển của NKBV như tần suất, vò trí nhiễm
khuẩn, yếu tố nguy cơ, hậu quả, tác nhân gây bệnh và đề kháng kháng sinh. Ngày
nay sau hơn 30 năm những chương trình này đã được đưa vào thực hành thường quy
ở các bệnh viện thuộc Tây Bán Cầu và được công nhận là những yếu tố quan trọng
để đảm bảo chất lượng chăm sóc người bệnh [2].
Tại Việt Nam trước đây việc thực hành chống NKBV đã có từ lâu nhưng
chưa thật sự hệ thống hoá thành một lónh vực có tính chất chuyên môn, mà nằm tản

(bảng 1.1) [64].


7

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn cho giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện (TCYTTG)

Loại NKBV
Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Viêm phổi bệnh viện

Nhiễm khuẩn nơi đặt
thông mạch máu
Nhiễm khuẩn huyết

Tiêu chuẩn
Dòch tiết có mủ, áp-xe, hay viêm mô tế bào tại
vò trí phẫu thuật trong vòng 1 tháng sau phẫu
thuật
Cấy nước tiểu dương tính với số lựơng vi khuẩn
 105 cfu / ml, có kèm theo hay không có triệu
chứng lâm sàng
Có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây trong
quá trình nằm viện:
 Ho
 Đàm có mủ
 Hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim phổi phù


Hoa Kỳ [158]

Thụy só [137]

Brazil [23]

n độ [61]

(%)

(%)

(%)

(%)

6,1

6,7

18,3

27,3

VPBV (b)

21

14,3


NKBV (a)

16,8

(a)

nhiễm khuẩn bệnh viện; (b) viêm phổi bệnh viện; (c) nhiễm khuẩn huyết; (d) nhiễm khuẩn
vết mổ; (e) nhiễm khuẩn tiết niệu

Tại Việt Nam tỉ suất hiện mắc NKBV theo một khảo sát cắt ngang của Bộ Y
tế trong 11 bệnh viện năm 2001 là 6,8% [3]. Theo một điều tra cắt ngang của Sở Y
tế TP. Hồ Chí Minh kết hợp với Sở Y tế Paris thực hiện tại các bệnh viện TP. Hồ


9

Chí Minh năm 2000 cho thấy tỉ suất NKBV là 8,1 % [16]. Theo một nghiên cứu về
tỉ suất hiện mắc NKBV tại khoa HSCC của bệnh viện Nhi Đồng II năm 2002, cho
thấy vào khoảng 23,1%, trong đó VPBV (40%), NKH (38%), NKVM (20%), NKTN
(1%) [15]. Theo điều tra cắt ngang của bệnh viện Nhi Đồng I năm 2001, tại khoa
HSCC tỉ suất hiện mắc NKBV là 29%, những nhiễm khuẩn thường gặp theo thứ tự
là VPBV (30%), NKH (18%), NKVM (4.2%), và NKTN (2.8%) [11].
Nhìn chung những khảo sát của Việt Nam đa phần là điều tra cắt ngang, chưa
có những khảo sát theo chiều dọc về tình hình NKBV tại khoa HSCC ở trẻ em, do đó
khó có thể phản ánh chính xác tình hình NKBV tại các khoa HSCC nhi ở Việt Nam.
Đó chính là câu hỏi mà đề tài này cần phải trả lời.
1.4 Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện
1.4.1 Đònh nghóa
Là hoạt động thu thập có hệ thống, phân tích và giải thích các dữ kiện liên

 Điều tra tỉ lệ mới mắc

Giám sát có đònh hướng
(khoa, vò trí, ưu tiên)

Giám sát chu kỳ (tiến
hành theo từng đợt)

 Nhanh, ít tốn thời gian và
công sức
 Cho biết được tình hình ban
đầu NKBV
 Chính xác
 Theo dõi diễn tiến của
NKBV, phân tích được các yếu
tố nguy cơ
 Ít tốn chi phí và thời gian
 Phối hợp với các phương
pháp khác
 Sử dụng nguồn lực hiệu quả.
 Kết quả rất có ý nghóa
 Có thể phản ánh tình hình
NKBV của toàn bệnh viện
 Ít tốn thời gian

 Ít chính xác

 Tốn thời gian và
công sức


trường bệnh viện bò nhiễm khuẩn.
- Theo thời gian để biết được diễn tiến của NKBV tại môt nơi nào đó.
- Tỉ lệ nhiễm khuẩn với nơi khác trong cùng bệnh viện, hay so sánh với các
bệnh viện khác nhằm để đánh giá hiệu quả của chương trình kiểm soát NKBV. Tuy
nhiên khi so sánh cần phải chú ý sự khác biệt giữa các bệnh viện:
 Phương pháp tiến hành có thể không đồng nhất giữa các bệnh viện.
 Số liệu có thể không chính xác.
 Yếu tố nội sinh và ngoại sinh liên quan đến NKBV


12

 Số bệnh nhân, ngày điều trò, hay số phẫu thuật không đủ lớn để có thể tính
toán đầy đủ tỉ lệ NKBV thật sự của bệnh viện.
+ Xác đònh bùng phát dòch:
Để xác đònh được sự bùng phát của các đợt dòch cần phải theo dõi số liệu
theo thời gian và so sánh với tỉ lệ cơ bản. Tỉ lệ NKBV căn bản cần phải theo dõi
nhiều năm liền và nếu có thể tham khảo thêm số liệu từ nguồn của hệ thống thông
tin báo cáo của quốc gia như tại Hoa Kỳ có hệ thống giám sát quốc gia về NKBV
(NNISS-National Nosocomial Infection Surveillance System). Khi có sự gia tăng
của tỉ lệ NKBV trên mức cơ bản có ý nghóa cần phải có những điều tra và phân tích
cần thiết để có biện pháp can thiệp phù hợp.
+ Đánh giá mức độ thích hợp của việc chăm sóc y khoa
Để đánh giá mức độ thích hợp của việc chăm sóc y khoa, trong giám sát
NKBV thường dùng chỉ số sử dụng dụng cụ (Device Utilization -DU) có thể được
xác đònh như sau:
 Chỉ số sử dụng dụng cụ = Số ngày đặt dụng cụ / Số ngày bệnh nhân điều trò.
(Số ngày đặt dụng cụ

= Số ngày đặt thông mạch máu + số ngày thở máy

thiệp và điều trò , hay do độc tính của tác nhân gây bệnh (số lượng xâm nhập nhiều
hay độc tính mạnh) sẽ trở thành mắc NKBV. Do đó việc tìm hiểu các yếu tố góp
phần gây nên NKBV rất quan trọng cho việc tiến hành các biện pháp kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện [64].


14

1.5.1 Yếu tố bệnh nhân
Bảng 1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện [103], [189]
Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện (a)
Yếu tố cơ đòa
 Tình trạng dinh dưỡng
 Tuổi < 1 tuổi hay > 60 tuổi
 Suy giảm miễn dòch
 Tình trạng bệnh nặng
 Bệnh có sẵn (bệnh phổi, tiểu đường, bệnh thận…)
Yếu tố liên quan đến quá trình bệnh
 Phẫu thuật
 Bỏng
 Chấn thương
Yếu tố can thiệp
 Đặt nội khí quản
 Thông tónh mạch trung tâm
 Lọc thận nhân tạo
 Dẫn lưu phẫu thuật
 Thông dạ dày
 Mở khí quản
 Đặt thông tiểu
Yếu tố liên quan đến điều trò