SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT SNODGRASS
TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIÊN ĐA KHOA XANH PÔN

Chủ nhiệm đề tài: 1. PGS. TS. Trần Ngọc Sơn
2. BS. Hoàng Văn Bảo

Hà Nội, tháng 3 năm 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
LTT

Lỗ tiểu thấp

DV

DV

TIP

Cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo

PTV


2.1.2. Địa điểm nghiên cứu......................................................................13
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................13
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................13
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................13
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................13
2.4. Mẫu và cách chọn mẫu........................................................................14
2.5. Phương pháp xử lý số liệu...................................................................14
2.6. Sai số và khống chế..............................................................................14
2.7. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................14
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................15
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổ............................................15
3.1.1. Phân bố tuổi trong nghiên cứu........................................................15


3.1.2. Phân bố theo thể bệnh.....................................................................15
3.1.3. Thời gian theo dõi...........................................................................15
3.2. Đánh giá trong phẫu thuật.....................................................................15
3.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................15
3.2.2. Mối liên quan giữa thời gian mổ với thể bệnh...............................16
3.2.3. Độ dài đoạn niệu đạo phải tạo hình theo thể..................................16
3.2.4. Kỹ thuật làm thẳng dương vật........................................................17
3.2.5. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật trong mổ.....................................17
3.2.6. Biến chứng sớm sau mổ.................................................................18
3.2.7. Biến chứng muộn sau mổ...............................................................18
3.2.8. Kết quả chung của kỹ thuật cho từng thể.......................................19
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................20
4.1.Đặc điểm bệnh nhân trước khi phẫu thuật.............................................20
4.1.1.Tuổi..................................................................................................20
4.1.2. Phân bố theo thể bệnh.....................................................................20
4.1.3. Phân bố theo tình trạng cong dương vật trước mổ.........................20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ tiểu thấp là một trong những dị tật bẩm sinh về tiết niệu sinh dục
thường gặp ở trẻ trai với tần suất 1 trên 100 - 300 trẻ trai sinh ra [7,20], bệnh
có ba thương tổn chính là: (1) lỗ tiểu đổ thấp ở bụng dương vật (từ qui đầu
cho tới tầng sinh môn), (2) dương vật bị cong ở các mức độ khác nhau, và (3)
sự phân bố bất thường da phủ quy đầu (thiếu da mặt bụng và thừa da mặt lưng
quy đầu) [1,20]. Bệnh ảnh hưởng tới hoạt động tiểu tiện, tình dục cũng như
khả năng sinh sản về sau do vậy đã gây ra những tác động xấu đến sự phát
triển tâm lý cho bệnh nhân và gia đình [1,20]. Việc điều trị lỗ tiểu thấp đã trải
qua rất nhiều giai đoạn, cho đến nay đã có hơn 300 kỹ thuật mổ khác nhau
được nghiên cứu và giới thiệu. Điều này nói lên việc điều trị lỗ tiểu thấp gặp
nhiều khó khăn qua từng thời kỳ, không có một kỹ thuật duy nhất nào là tối
ưu cũng như có thể điều trị được mọi phân loại lỗ tiểu thấp [1,3,5,20].
Năm 1994 Snodgrass giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn
niệu đạo (tubulazied incised plate-TIP) [26]. Kỹ thuật TIP của Snodgrass
nhanh chóng trở nên phổ biến và chiếm dần ưu thế so với các kỹ thuật khác.
Kỹ thuật TIP của Snodgrass có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, có thể linh hoạt
áp dụng cho các thể lỗ tiểu thấp khác nhau, tỉ lệ biến chứng thấp, tính thẩm
mỹ tốt [20]. Kỹ thuật Snodgrass đã được sự chấp nhận rộng rãi, đạt được sự
đồng thuận cao và trở nên thường qui cho việc điều trị đối với lỗ tiểu thấp ở
thể trước, thể giữa và cả thể sau ở nhiều các trung tâm phẫu thuật nhi trên thế
giới [3,20, 27].
Tại Việt Nam chỉ có vài báo cáo đơn lẻ mô tả kết quả bước đầu trong việc
ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp ở vài trung tâm miền Nam [2], tại
miền Bắc theo tìm hiểu của chúng tôi vẫn chưa có báo cáo nào. Do vậy, chúng


2
tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật Snodgrass

Ambrose Pare (1510 - 1599) đã mô tả cong dương vật và tình trạng mơ
hồ giới tính kết hợp với dị tật lỗ tiểu lệch thấp [18].
Trong lịch sử của thế kỷ XVI ở Châu Âu có hai sự kiện nổi bật có
liên quan đến lỗ tiểu thấp. Thứ nhất: năm 1547 vua Henry II của Pháp lúc
ấy 14 tuổi vì muốn thắt chặt mối liên kết với Italia nên đã cưới công chúa
của nước này là Catherine de Medici. Sau 10 năm chung sống họ vẫn không
có con với nhau do nhà vua bị cong dướng vật rất nặng, nhưng sau khi được
Jean Fernel chữa khỏi, Henry đã có 10 đứa con với Catherine. Sự kiện thứ
hai là năm 1542, Mathia một người phụ nữ ở Rooma đã xin hủy bỏ hôn
nhân vì chồng bị lỗ tiểu thấp. Tòa án đã phải mời hai thầy thuốc là Callus và
Bonellis đến thẩm định. Kết quả khám cho thấy dương vật của người chồng


4
không có khả năng cho vào âm đạo vì qua ngăn và cong. Tòa án giáo hội đã
quyết định đồng ý cho ly hôn vì theo luật thì sự bất lực về thân thể là lý do
có thể hủy bỏ hôn thú [1,19].
Các kỹ thuật can thiệp vào niệu đạo xuất hiện vào khoảng giữa thế
kỷ thứ X. Thời kỳ này còn được gọi là thời kỳ tạo đường hầm. Các thầy
thuốc thường dùng dùi tạo một đường hầm từ miệng sáo ra đỉnh dương
vật và đặt một ống thông vào trong: Abulcasis (936 – 1093), Guide
Chauliac (1363), Dupuytren (1777 - 1875)…
Các ký thuật tạo hình niệu đạo xuất hiện và bùng nổ vào giữa thế kỷ
XIX. Có thể chia các kỹ thuật này theo chất liệu được sử dụng như sau:
Các ký thuật dùng da hoặc niêm mạc tại chỗ cuộn ống.
Năm 1869, Thiersch người đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình ống niệu
đạo bằng vạt da tại chỗ của máng niệu đạo [28]. Năm 1874 Duplay đã cải
tiến kỹ thuật của Thiersch, ông mổ tả rõ ba bước trong kỹ thuật của mình
để điều trị bệnh lỗ tiểu thấp: (1) làm thẳng dương vật bằng cách rạch hai
đường ngang trên lưng dương vật và khâu lại theo chiều dọc, (2) khâu

cũng đã được giới thiệu và ứng dụng [1, 19].
Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc tự do.
Kỹ thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao quy đầu tự do
được Nove Joserand tiến hành từ năm 1897 và được Devine và Horton
phát triển vào những năm 60 [8]. Tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc bàng
quang tự do được Memmelaar sử dụng lần đầu tiên năm 1947, sau đó là
Marshall (1955), Mollard (1983) và nhiều tác giả khác [1,19].
Các kỹ thuật khác.
Giải phóng và kéo niệu đạo qua một đường hầm qua đầu niệu đạo
được Beck tiến hành năm 1898 và được Paderok (1950), Mc Gowan
Magpi (1969) tiếp tục phát triển.


6
Sử dụng vạt da bìu để tạo hình niệu đạo được Bouisson bắt đầu năm
1860 và được tiếp tục phát triển bởi Moutet (1870), Wood (1875),
Landerer (1891)


7

1.2. Định nghĩa:
Lỗ tiểu thấp (lỗ tiểu lệch thấp) là tình trạng lỗ tiểu nằm thấp so với vị trí
bình thường ở đỉnh quy đầu.
Lỗ tiểu thấp thường có ba bất thường về giải phẫu của dương vật:
 Lỗ niệu đạo đổ ở mặt bụng của dương vật
 Dương vật cong gập về mặt bụng
 Phân bố bất thường da quy đầu: thừa da quy đầu ở mặt lưng và thiếu
da ở mặt bụng
1.3. Dịch tễ học:

1.6. Phân loại
Có nhiều phân loại dị tật lỗ tiểu thấp như của Smith 1938, Schaefer
1950, Avellan 1975, Duckett 1996 (hình 2). Các phân loại này dựa theo vị trí
lỗ tiểu trước khi chữa cong dương vật hoặc sau khi chữa cong dương vật.

Các phân loại lỗ tiểu thấp dựa vào vị trí lỗ tiểu [5]
Trong đó phân loại của Duckett năm 1996 [11] là thông dụng nhất,
Duckett phân chia lỗ tiểu lệch thấp dựa vào vị trí của lỗ sáo sau khi dựng
thẳng dương vật bao gồm 3 nhóm lớn và 9 thể chi tiết (hình 3)


9
Nhóm trước: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm ở vành rãnh quy đầy trở lên,
chiếm 50%, gồm 3 thể chi tiết:


10

 Thể quy đầu
 Thể vách quy đầu
 Thể dưới vách quy đầu
Nhóm giữa: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm trên thân dương vất, chiếm 30%
 Thể trước dương vật
 Thể giữa dương vật
 Thể sau dương vật
Nhóm sau: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm ở bìu, chiếm 20%
 Thể bùi dương vật
 Thể bùi
 Thể tầng sinh môn




12
1.9. Kỹ thuật Snodgrass
Các bước của kỹ thuật Snodgrass bao gồm [30]:
Bước 1
Đầu tiên dùng mốt sợi chỉ
polypropylene 5/0 khâu vào đỉnh quy
đầu để giúp kéo và giữ dương vật trong
quá trình phẫu thuật.
Rạch da và niêm mạc vòng quanh bao
quy đầu, cách rãnh quy đầu 2mm (hình
a)
Nếu muốn bảo tồn quy đầu thì rạch da
vòng quanh theo ranh giới giữa da và
niêm mạc quy đầu (hình b)
Bước 2: Tách da và tổ chức dưới da ra khỏi thân dương vật tới gốc dương vật


13
Bước 3: Rạch hình chữ U từ qui đầu song song sàn niệu đạo và vòng xuống
miệng niệu đạo đóng thấp (hình 3a); điểm mấu chốt của kỹ thuật là rạch một
đường rạch sâu vào sàn niệu đạo (thủ thuật Snodgrass) giúp sàn niệu đạo trở
nên rộng hơn (hình 3b). Khâu khép cuộn ống lại hai cánh niệu đạo để tạo hình
ống niệu đạo mới (hình 3c).

Bước 4: Lấy vạt mô dưới da bao qui đầu có cuống mạch ở mặt lưng chuyển
xuống mặt bụng khâu phủ tăng cường niệu đạo mới tạo. Trong trường hợp
đoạn niệu đạo mới tạo dài có thể khâu phủ niệu đạo mới bằng hai cánh của
vật xốp (spongioplasty)

đến tháng 6/2018.
- Những bệnh nhân này có đầy đủ hồ sơ, các dữ liệu chẩn đoán trước mổ,
cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không đủ điều kiện trên.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu


16
2.4. Mẫu và cách chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhi chẩn đoán
lỗ tiểu thấp được phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass và được theo dõi tại
khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong thời gian từ tháng
6/2016 đến tháng 6/2018.
2.5. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình
phần mềm SPSS 20.0.
- Sử dụng các test thống kê y học.
- Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các
biến rời rạc sử dụng thuật toán χ2.
- Các biến số liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình, và khi so
sánh sử dụng test T – student.
- Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6. Sai số và khống chế
Sai số do thu thập thông tin: do cách thức thu thập thông tin là hồi cứu
bệnh án, nên những thông tin được …
Tập huấn tốt cho những người tham gia thu thập số liệu
2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý và chấp thuận của ban lãnh đạo bệnh viện

3.2. Đánh giá trong phẫu thuật:
3.2.1. Thời gian phẫu thuật:
Trung vị:
Min:
Max:
3.2.2. Mối liên quan giữa thời gian mổ với thể bệnh

Tỷ lệ (%)

100%


18
Bảng 3.2: Mối liên quan giữa thời gian mổ với thể bệnh
Thời gian mổ

Thể bệnh
Trước

Giữa

P

sau

Trung vị
Min
Max

3.2.3. Độ dài đoạn niệu đạo phải tạo hình theo thể

100%

3.2.5. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật trong mổ
Bảng 3.5: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật trong mổ
Thể bệnh

Kết quả
Trước
Thành công
Chuyển kỹ thuật khác
Tổng

Giữa

p
Sau


20
3.2.6. Biến chứng sớm sau mổ
Bảng 3.6: Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng

n

Tỷ lệ (%)

Chảy máu
Nhiễm trùng
Rò niệu đạo